周明華，譚 紅，何思長，邵 茂，駱昌全

(1.瀘州市人民醫(yī)院行政辦公室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面修復(fù)重建與再生實(shí)驗(yàn)室/西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周粘膜病科，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計部，四川 瀘州 646000)

“健康中國2030”提出，將健康融入所有政策，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，不斷滿足人民群眾日益增長的就醫(yī)需求[1]。以成都市、重慶市為中心的成渝經(jīng)濟(jì)圈是西部人口最為稠密、產(chǎn)業(yè)最為集中的區(qū)域，促進(jìn)成渝經(jīng)濟(jì)圈地區(qū)間相互交流、實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)是未來的重要任務(wù)?！蛾P(guān)于印發(fā)成渝城市群發(fā)展規(guī)劃的通知》(發(fā)改規(guī)劃〔2016〕910 號)把瀘州定位為成渝城市群第三大區(qū)域中心城市，因此加強(qiáng)與成渝地區(qū)的相互交流發(fā)展成為了瀘州市的重要目標(biāo)。瀘州市爭創(chuàng)全省經(jīng)濟(jì)副中心，積極發(fā)展衛(wèi)生健康事業(yè)，但是不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā)展不均衡，如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，是一種新的挑戰(zhàn)[2]。本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動度分析法對比分析重慶市、成都市和瀘州市的醫(yī)院門診病人和出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動情況，以期為推動成渝瀘區(qū)域控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中成都市、瀘州市相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2014-2016年《四川衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和2017-2018年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；重慶市相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2015-2018年《重慶市衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和2019年《重慶市衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。提取醫(yī)院門診病人和出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用(包括藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)和其他費(fèi)用)、出院病人檢查治療費(fèi)(包括手術(shù)費(fèi))和其他費(fèi)用(包括掛號費(fèi)、診察費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi))等。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動度分析法綜合反映了醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部各組成部分結(jié)構(gòu)變化的活躍程度，有助于預(yù)判結(jié)構(gòu)變化的趨勢，包括結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率3個指標(biāo)。結(jié)構(gòu)變動值(VSV)指各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值之差，評價標(biāo)準(zhǔn)為VSV>0為正向變動，反之為負(fù)向變動[3]。結(jié)構(gòu)變動度(DSV)指各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值差值的絕對值總和，評價標(biāo)準(zhǔn)為其值越大表示結(jié)構(gòu)變動程度越大[4]。結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率指各組成部分的結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占的比重，反映各部分變動對整體變動的影響大小。

2 結(jié)果

2.1 門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用

從絕對數(shù)來看，門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用呈現(xiàn)出成都市>重慶市>瀘州市的特點(diǎn)，除成都市的藥費(fèi)出現(xiàn)負(fù)增長以外，其余費(fèi)用均出現(xiàn)了上升趨勢。從年均增長率來看，門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用重慶市、成都市和瀘州市年均增長率分別為6.37%、6.75%和6.19%，其中瀘州市的其他費(fèi)用增長率最高，為14.42%，見表1。

2.2 出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用

從絕對數(shù)來看，出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用呈現(xiàn)出成都市>瀘州市>重慶市的特點(diǎn)，除藥費(fèi)全部出現(xiàn)負(fù)增長外，其余費(fèi)用總體出現(xiàn)了上升趨勢。從年均增長率來看，出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用重慶市、成都市和瀘州市年均增長率分別為2.89%、3.22%和1.69%，其中重慶市其他費(fèi)用增長最快，為15.47%，重慶市藥費(fèi)下降得最快，為-11.72%，見表2。

表2 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用 單位：元

2.3 門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

從結(jié)構(gòu)變動值來看，重慶市、成都市和瀘州市的藥費(fèi)均為負(fù)數(shù)，提示藥費(fèi)為負(fù)向變動；除2016年成都市的檢查治療費(fèi)和2018年瀘州市的檢查治療費(fèi)以外，其余均為正數(shù)，呈正向變動。從結(jié)構(gòu)變動度來看，3個地區(qū)的數(shù)值為2.12%～7.35%，2017年的數(shù)值較其他年份大，見表3。

表3 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2.4 出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

從結(jié)構(gòu)變動值來看，重慶市、成都市和瀘州市的藥費(fèi)均為負(fù)數(shù)，提示藥費(fèi)為負(fù)向變動；除2016年重慶市的檢查治療費(fèi)和瀘州市的其他費(fèi)用以外，其余均為正數(shù)，呈正向變動。從結(jié)構(gòu)變動度來看，重慶市在2016年最高，為19.41%，2017年下降后到2018年有所增長；成都市和瀘州市在2017年最高，分別達(dá)到8.45%和9.08%，2018年下降到了5%以內(nèi)，見表4。

表4 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2.5 門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動重慶市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率占了50.00%，結(jié)構(gòu)變動活躍；檢查治療費(fèi)貢獻(xiàn)率逐漸增大，其他費(fèi)用貢獻(xiàn)率逐步下降。成都市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率從2016年的40.24%上升到了2018年的50.00%，結(jié)構(gòu)變動活躍；檢查治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動逐漸活躍。2018年瀘州市的藥費(fèi)和檢查治療費(fèi)貢獻(xiàn)率下降到43.13%和6.87%，結(jié)構(gòu)變動活躍逐漸降低；其他費(fèi)用貢獻(xiàn)率2018年上升到了50.00%，結(jié)構(gòu)變動活躍，見表5。

表5 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 單位：%

2.6 出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用重慶市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率約占50.00%，結(jié)構(gòu)變動活躍。成都市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率占50.00%，結(jié)構(gòu)變動活躍；檢查治療費(fèi)貢獻(xiàn)率逐漸上升，到2018 年為37.16%，結(jié)構(gòu)變動較為活躍。瀘州市的藥費(fèi)貢獻(xiàn)率上升到了50.00%，結(jié)構(gòu)變動活躍，見表6。

表6 成渝瀘區(qū)域醫(yī)院出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論

3.1 成渝瀘區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用差異顯著

成都市門診和出院病人的醫(yī)藥費(fèi)用是最高的，2018年成都市的門診和住院人均費(fèi)用分別比瀘州市、重慶市多了98.01元、36.76元和2529.16元、2664.44元；成都市的費(fèi)用年均增長率是最快的，3個區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用的差異顯著。出院病人費(fèi)用中，重慶市的藥費(fèi)降幅最大，成都市的檢查治療費(fèi)增幅最大，3個區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用的變化差異顯著。各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同、衛(wèi)生政策不全相同和居民的醫(yī)療支付能力不同，最終體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用的差別上[5]。成都市是西部重要的中心城市，城鎮(zhèn)化率較高，社會經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，人均國民生產(chǎn)總值較高，居民醫(yī)療費(fèi)用支付能力較強(qiáng)；近年來城市化進(jìn)程加快導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)不完善，居民看病就醫(yī)往大醫(yī)院聚集，再加上社會辦醫(yī)走入中高端市場等，這些原因可能導(dǎo)致了成都市費(fèi)用增長迅速；藥品零差價政策后未及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格導(dǎo)致檢查治療費(fèi)上漲明顯，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)錯位現(xiàn)象。重慶市是長江上游地區(qū)經(jīng)濟(jì)中心，雖然工商業(yè)發(fā)達(dá)但是少數(shù)民族較多導(dǎo)致城鎮(zhèn)化率相對較低，整體醫(yī)療費(fèi)用水平較低；在藥品零差價基礎(chǔ)上要求各級各類公立醫(yī)院基本藥物采購金額占藥品采購總金額比例不低于30%，對藥品監(jiān)控嚴(yán)格導(dǎo)致藥費(fèi)降幅明顯。瀘州市人均國民生產(chǎn)總值與成都市和重慶市相比較低，但近年來大力發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)有明顯提升及改善，醫(yī)療衛(wèi)生資源總體配置較好，同時也存在醫(yī)療水平相對較差、醫(yī)療費(fèi)用處于偏高水平?？傮w來說，成都市醫(yī)療市場較為發(fā)達(dá)，居民支付能力較強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長明顯，但是監(jiān)管水平相對較弱；重慶市城市和鄉(xiāng)村醫(yī)療水平差距較大、對醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控嚴(yán)格導(dǎo)致整體醫(yī)療費(fèi)用水平較低；瀘州市醫(yī)療水平相對較差，醫(yī)療費(fèi)用變化處于跟隨相關(guān)政策狀態(tài)。

3.2 藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動活躍，但仍是結(jié)構(gòu)調(diào)整的重點(diǎn)

3個地區(qū)門診病人次均藥品費(fèi)用緩慢增長，增幅明顯小于檢查治療費(fèi)和其他費(fèi)用；出院病人次均藥品費(fèi)用逐年下降，次均醫(yī)藥費(fèi)用無明顯上升，提示取消藥品加成后次均藥品費(fèi)用降幅大，政策效果明顯，但是各地區(qū)政策配套措施的實(shí)施情況不同，引起部分指標(biāo)結(jié)果不一致[6]。3個地區(qū)藥品費(fèi)用為負(fù)向變動、結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率均超過了40%，提示藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動活躍，藥品費(fèi)用下降對降低患者負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用，但藥費(fèi)占比在醫(yī)療費(fèi)用中仍較大。人口老齡化進(jìn)程加快、老年患者比例增加導(dǎo)致藥物需求增加；藥品費(fèi)用與病情嚴(yán)重程度呈正比，病情越嚴(yán)重藥品費(fèi)用越高[7]；醫(yī)生合理用藥能力的不同導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象時有發(fā)生；取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)價格未及時有效調(diào)整等因素，間接造成了醫(yī)院成本控制困難、財務(wù)壓力較大[8]。所以藥品費(fèi)用仍是結(jié)構(gòu)調(diào)整的重點(diǎn)。各地區(qū)對藥品處方的管理不同，重慶市加大了基本藥物采購金額的使用比例并增加了出院患者藥事服務(wù)費(fèi)用項目，在實(shí)現(xiàn)藥品零差價基礎(chǔ)上藥事服務(wù)費(fèi)用由個人、財政和醫(yī)保分?jǐn)?，進(jìn)一步降低了住院患者藥品費(fèi)用；成都市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集，急危重癥患者較多，藥品零差價后雖然藥品費(fèi)用下降，但是幅度相對較??；瀘州市藥費(fèi)逐步下降，相關(guān)配套措施正在逐步完善中。總體來說，重慶市藥事服務(wù)費(fèi)改革較為快速，一定程度上補(bǔ)償了藥品零差價帶來的不足；成都市和瀘州市的政策相對緩慢，藥品費(fèi)用下降幅度相對較小。

3.3 檢查治療費(fèi)和其他費(fèi)用3個地區(qū)的活躍程度不一致

門診病人中，重慶市和成都市的檢查治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率逐漸增大；出院病人中，成都市和瀘州市的檢查治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率超過了30%；雖然各地區(qū)的檢查治療費(fèi)活躍程度不一致，但仍要積極發(fā)揮檢查治療費(fèi)調(diào)節(jié)醫(yī)療費(fèi)用的杠桿作用。值得注意的是瀘州市門診病人的其他費(fèi)用和重慶市出院病人的其他費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率超過了35%，提示衛(wèi)生材料費(fèi)用逐漸成為了結(jié)構(gòu)變動的重要影響因素。藥品零加成后，醫(yī)療費(fèi)用中的藥品費(fèi)用轉(zhuǎn)移到了檢查治療費(fèi)和其他費(fèi)用中，以彌補(bǔ)藥品收入下降、醫(yī)療成本支出增加對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)狀況的影響，減輕醫(yī)院運(yùn)營壓力，這在成都市和瀘州市的住院病人費(fèi)用中比較明顯，提示成都市和瀘州市一方面要轉(zhuǎn)移藥品零差價后的經(jīng)濟(jì)壓力，在政策允許的范圍里合理擴(kuò)展業(yè)務(wù)；另一方面提示醫(yī)療監(jiān)管相對不嚴(yán)，并沒有對檢查治療費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)等進(jìn)行監(jiān)管。隨著惡性腫瘤等疾病發(fā)病情況和骨科、心血管內(nèi)科等科室衛(wèi)生耗材費(fèi)用增多，醫(yī)療費(fèi)用的增長趨勢和結(jié)構(gòu)隨之也發(fā)生了變化，特別是瀘州市隨著醫(yī)療水平的整體提升、介入等科室相繼開設(shè)后，衛(wèi)生材料費(fèi)用有所上漲。當(dāng)前監(jiān)管的重點(diǎn)在藥品和耗材費(fèi)用，3個地區(qū)都對檢查費(fèi)用和其他雜費(fèi)監(jiān)管較為缺乏，導(dǎo)致其他費(fèi)用變動逐漸活躍?？傮w來說，成都市和瀘州市因?yàn)椴牧腺M(fèi)上漲、監(jiān)管相對不嚴(yán)等原因?qū)е缕渌M(fèi)用變動活躍。

4 建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管

成渝瀘地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用差異顯著，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。各地區(qū)要積極發(fā)展社會經(jīng)濟(jì)，培育醫(yī)療市場，落實(shí)分級診療政策，推動人民群眾合理分級就醫(yī)。在區(qū)域協(xié)同方面，可以借鑒京津冀地區(qū)探索建立醫(yī)療費(fèi)用一體化監(jiān)控體系[9]，通過區(qū)域衛(wèi)生資源的共享機(jī)制，配合異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)施，對醫(yī)療費(fèi)用的增幅進(jìn)行聯(lián)合管控。在落實(shí)藥品零差價的基礎(chǔ)上，逐步加大基本藥物采購品種數(shù)占比和基本藥物采購金額占藥品采購總金額比例，推進(jìn)藥品使用的集中采購化。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保政策重點(diǎn)開展支付方式改革，通過醫(yī)保政策調(diào)整以減少不必要醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，逐步達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量與控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

4.2 逐步落實(shí)藥品零差價配套措施

3個地區(qū)住院病人的藥品費(fèi)用下降明顯，結(jié)構(gòu)變動活躍，需持續(xù)加強(qiáng)藥品費(fèi)用的管理。藥品零差價政策主要是通過其配套措施間接影響醫(yī)療費(fèi)用[10]，要進(jìn)一步協(xié)調(diào)同步落實(shí)相關(guān)配套措施，逐步落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)等措施，進(jìn)一步減少藥品費(fèi)用對醫(yī)療費(fèi)用的影響；不斷擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)整的范圍，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值，以提升醫(yī)院的成本控制能力，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性?？商剿饕猿捎褰?jīng)濟(jì)圈一體化建設(shè)加強(qiáng)衛(wèi)生政策之間的銜接，加強(qiáng)處方點(diǎn)評和合理用藥考核，減少不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生。

4.3 醫(yī)院要加強(qiáng)精細(xì)化管理

隨著醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管政策的逐步完善，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，通過精細(xì)化管理提升醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行效率，提高醫(yī)院的運(yùn)營管理水平，促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。可以通過異地就醫(yī)結(jié)算政策打通成渝經(jīng)濟(jì)圈醫(yī)療服務(wù)供給壁壘，逐步實(shí)現(xiàn)患者分流。對醫(yī)療費(fèi)用要把握“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則[11]，堅持合理檢查、合理治療及合理用藥。政府部門要持續(xù)加強(qiáng)對檢查費(fèi)用和材料費(fèi)用的監(jiān)管，逐步建立一個和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間的利益相容機(jī)制，提升成渝經(jīng)濟(jì)圈整個醫(yī)療行業(yè)的公益性。