陸雅文，王夢圓，繆麗亞，黃曉光，王啟晨

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166)

地市級醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)中處于承上啟下的地位，是我國醫(yī)改主力軍之一。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的縱深推進、城市公立醫(yī)院綜合改革的全面鋪開，大型公立醫(yī)院和縣級醫(yī)院迎來了快速發(fā)展，地市級醫(yī)院如何化“夾心層”為“中堅層”，破解定位之困，在尋求差異化發(fā)展的同時，質(zhì)量管理是醫(yī)院工作的重中之重。患者滿意度是指人民群眾在產(chǎn)生醫(yī)療需求的同時，基于自身經(jīng)濟狀況對即將獲得的醫(yī)療服務(wù)的期望，并根據(jù)期望值對實際獲得的醫(yī)療服務(wù)進行評估[1]，患者體驗是基于患者角度探討其在就醫(yī)過程中對服務(wù)各環(huán)節(jié)的經(jīng)歷、感受與體驗，來源并服務(wù)于患者滿意度[2]?；颊唧w驗評價已成為各國衛(wèi)生領(lǐng)域研究的主流方向，也是醫(yī)院實施動態(tài)管理、患者參與評價和持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量的有效手段[3]。而既往研究往往較多關(guān)注省會城市或者發(fā)達城市競爭活力較高的大型公立醫(yī)院，較少關(guān)注地市級公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的患者評價[4]。本研究通過對某市域內(nèi)4家公立醫(yī)院的518名住院患者進行問卷調(diào)查，以期基于患者體驗視角對地市級公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量進行科學(xué)評價，探索影響住院患者總體體驗的主要因素，為進一步提高地市級公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、實現(xiàn)高質(zhì)量跨越式發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究在某市域內(nèi)分別隨機抽取綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、?？漆t(yī)院各1家，共4家樣本醫(yī)院。于2018年3月開始采用分層抽樣方法抽取調(diào)查對象，調(diào)查對象覆蓋樣本醫(yī)院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和急診醫(yī)學(xué)科的在院患者。調(diào)查對象納入標準：自愿參加本次調(diào)查，年齡≥18周歲，神志清楚，可以用清晰語言獨立交流。本調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷560份，回收有效問卷518份，有效率為92.5%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合調(diào)查目的自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷調(diào)查內(nèi)容主要涵蓋調(diào)查對象個人基本信息、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量體驗評價及總體體驗情況。其中，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量體驗的評價指標共涉及21個條目，歸為醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風、服務(wù)態(tài)度、流程管理、醫(yī)療費用和就醫(yī)環(huán)境6個維度。住院患者總體體驗以滿意度進行評價。評價運用李克特(Likert)5點量表法進行測量，以滿意度為例，選項分為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”和“非常不滿意”5級，其得分分別為5分、4分、3分、2分和1分[5]。并將患者體驗評價結(jié)果劃分如下：≥4.50 分為非常高，4.00～4.49 分為高，3.50～3.99 分為較高，3.00～3.49 分為一般，2.50～2.99 分為較低，2.00～2.49 分為低，<2.00 分為非常低。

1.3 質(zhì)量控制

本研究實施全程質(zhì)量控制。首先，對調(diào)查員進行評價指標及調(diào)查技巧等專項培訓(xùn)，統(tǒng)一標準和調(diào)查方法。其次，由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員對調(diào)查對象進行面對面現(xiàn)場調(diào)查、回收及邏輯性檢查。信效度檢驗結(jié)果顯示，量表的克朗巴赫α系數(shù)和分半信度系數(shù)分別為0.928和0.931(均>0.700)，因子對總方差的累計貢獻率為89.58%(>50.00%)，表明量表信效度總體較好。

1.4 統(tǒng)計方法

運用Epidata 3.1進行調(diào)查數(shù)據(jù)的整理與雙向錄入，運用SPSS 22.0采用描述性分析方法、Friedman M秩和檢驗、Pearson相關(guān)分析方法、方差分析、Kruskal-Wallis檢驗和多元線性回歸分析方法對住院患者對服務(wù)質(zhì)量的體驗評價情況、影響因素進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象基本情況

518名調(diào)查對象中，男性161人(占 31.0%)，女性357人(占69.0%)，年齡、文化程度等詳見表1?？傮w體驗得分為(3.36±1.75)分，不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)類別、戶口類型及醫(yī)院類型間總體體驗得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 住院患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的評價情況

本研究對6個服務(wù)質(zhì)量維度、20項評價指標進行描述性分析。服務(wù)質(zhì)量的各維度得分標化后，住院患者對醫(yī)德醫(yī)風、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、流程管理評價處于一般水平，對醫(yī)療費用和就醫(yī)環(huán)境的評價處于較低水平。同時，采用Friedman M秩和檢驗對上述6個服務(wù)質(zhì)量維度標化得分進行比較，發(fā)現(xiàn)6個服務(wù)質(zhì)量維度得分之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(M=224.56，P<0.001)。各評價指標中，標化得分排名前5位為：知情同意、合法權(quán)益保護、護士態(tài)度和善、護士操作熟練和等待入院天數(shù)等醫(yī)德醫(yī)風、服務(wù)態(tài)度和流程管理評價指標，乘坐電梯便捷、防滑防跌設(shè)施完善、住院費用可承受、操作前洗手和膳食質(zhì)量等就醫(yī)環(huán)境和流程管理評價指標得分處于較低水平。見表2。

表2 服務(wù)質(zhì)量各維度及評價指標的得分情況 單位：分

2.3 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量各維度與住院患者總體體驗的相關(guān)分析

經(jīng)統(tǒng)計，住院患者總體體驗標化得分為(3.36±1.75)分，轉(zhuǎn)換為百分率后住院患者體驗滿意度為67.2%，處于一般水平。采用相關(guān)分析方法了解上述6個服務(wù)質(zhì)量維度與住院患者總體體驗之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個維度均與患者體驗之間存在正相關(guān)關(guān)系(r>0，P<0.001)。按相關(guān)性大小排序發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療技術(shù)維度與住院患者體驗的相關(guān)性最高(r=0.963)、醫(yī)德醫(yī)風維度次之(r=0.958)、就醫(yī)環(huán)境維度最低(r=0.766)。具體見表3。

表3 服務(wù)質(zhì)量各維度與住院患者總體體驗的相關(guān)分析

2.4 影響住院患者總體體驗的因素分析

2.4.1 單因素分析

結(jié)果顯示，性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)類別、戶口類型和醫(yī)院類型均是住院患者總體體驗的影響因素(P<0.001)，見表1。對不同服務(wù)質(zhì)量評價指標間住院患者的體驗差異比較結(jié)果顯示，知情同意、合法權(quán)益保護、杜絕索禮受賄、護士態(tài)度和善、醫(yī)護人員耐心講解、護士操作熟練、護士應(yīng)答及時、醫(yī)生技術(shù)水平、等待入院天數(shù)、住院費用明白合理、住院費用可承受和住院環(huán)境安靜這12個服務(wù)質(zhì)量評價指標是影響住院患者總體體驗的因素(P<0.05)，見表4。

表4 住院患者總體體驗影響因素的單因素分析

2.4.2 多元線性回歸分析

為進一步了解影響住院患者總體體驗的主要因素，選取上述18個服務(wù)質(zhì)量評價指標為自變量，采用逐步回歸法進行分析以降低多重共線性。多重共線性診斷結(jié)果顯示，18個影響因素指標方差膨脹因子VIF均<10，即不存在多重共線性。Durbin-Watson 檢驗D-W 值均靠近 2，表明殘差無明顯自相關(guān)現(xiàn)象。適配度檢測結(jié)果顯示，回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義(F=461.169，P<0.001)。調(diào)整確定系數(shù)R2為0.942，表明載入方程的指標可以解釋本研究中總體體驗變異的概率高達94.2%。據(jù)回歸結(jié)果可得，年齡是影響住院患者總體體驗的負性影響因素(B<0，P<0.05)；職業(yè)類別、醫(yī)生技術(shù)水平、杜絕索禮受賄、護士態(tài)度和善、合法權(quán)益保護、住院費用明白合理、等待入院天數(shù)、住院環(huán)境安靜和住院費用可承受這10個指標是影響住院患者總體體驗的正性因素(B>0，P<0.05)。具體見表5。

表5 住院患者總體體驗影響因素的多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 住院患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的體驗評價處于一般水平

隨著我國分級診療制度的深入推進，對地市級公立醫(yī)院提高疑難雜癥診治能力、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、改善患方就醫(yī)體驗上均提出了更高需求[6]。自2013年以來，某市域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴格按照國家、省、市衛(wèi)生行政部門要求，開展了一系列如“醫(yī)療服務(wù)提升年”“三好一滿意(服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意)”“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”等改善醫(yī)療服務(wù)專項工作，全市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷改善，醫(yī)德醫(yī)風不斷好轉(zhuǎn)，患者滿意程度不斷提高[7]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，地市級公立醫(yī)院住院患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各方面的評價均處于一般水平，部分維度甚至處于較低水平，且地市級公立醫(yī)院住院患者總體滿意度僅為67.2%。而國內(nèi)多項研究顯示，公立醫(yī)院的住院患者滿意度占比在75.0%以上[8]，提示現(xiàn)階段某市域內(nèi)公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量仍具有較大提升空間。就不同醫(yī)院類型而言，與中醫(yī)院和婦幼保健院相比，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院住院患者滿意度較低，且綜合醫(yī)院滿意度水平非常低。因此，地市級公立醫(yī)院尤其是綜合醫(yī)院必須進一步扎實推進改革工作，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以滿足患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多樣性需求。

3.2 醫(yī)德醫(yī)風因素是維持住院患者體驗的基本前提

在公立醫(yī)院改革牽扯多方利益的復(fù)雜局面下，醫(yī)德醫(yī)風與行風建設(shè)所呈現(xiàn)出的底線作用正日益凸顯[9]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然地市級公立醫(yī)院住院患者對醫(yī)德醫(yī)風評價得分最高，但仍處于一般水平。且醫(yī)德醫(yī)風與住院患者體驗的相關(guān)性位列第2位(r=0.958)，杜絕索禮受賄和合法權(quán)益保護是影響住院患者總體體驗的主要因素。提示地市級公立醫(yī)院要堅持弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的職業(yè)精神，深刻把握醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)在推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展過程中的支撐保障作用。一方面，要堅持摸清病情、靶向治療，直擊群眾深惡痛絕的“回扣”“紅包”等頑癥痼疾，堅持教育制度監(jiān)督并重，一體推進不敢腐不能腐不想腐，堅決整治醫(yī)療領(lǐng)域不正之風。另一方面，要轉(zhuǎn)變思路，從原來單純的“治病”轉(zhuǎn)向“治人”，從“治身”轉(zhuǎn)向“治心”，充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)等合法權(quán)益。尤其是隨著《民法典》的出臺，患者隱私保護已上升到法律層面，醫(yī)院應(yīng)進一步加強有關(guān)教育培訓(xùn)與監(jiān)督約束，以保障患者的合法權(quán)益。

3.3 醫(yī)療技術(shù)因素是改善住院患者體驗的關(guān)鍵核心

醫(yī)療技術(shù)水平作為醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在核心，是衡量醫(yī)院綜合實力的關(guān)鍵因素，直接關(guān)系患者的生命安全。高超的醫(yī)療技術(shù)水平不僅能有效提高患者滿意度，同時也是醫(yī)院被社會認可的重要標志[10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療技術(shù)與住院患者總體體驗的相關(guān)性最大(r=0.963)，提示與省級醫(yī)院、國家級醫(yī)院相比，地市級醫(yī)院仍存在技術(shù)優(yōu)勢不明顯導(dǎo)致患者外流的發(fā)展困局。建議醫(yī)院可重點圍繞深化五大中心建設(shè)、CU類病房中心化同質(zhì)化管理等方面深入探索，以大力提升危急重癥救治能力和體系建設(shè)。而在影響因素排序中，護士操作熟練位列前5，但醫(yī)生的技術(shù)水平位列第10位，且醫(yī)生的技術(shù)水平對住院患者滿意度最大影響因素(B=0.318)，提示地市級公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提高應(yīng)分清輕重緩急，尤其注重醫(yī)生技術(shù)水平的提升。這與我國學(xué)者夏磊、林金雄等人的結(jié)果一致[11，12]。建議醫(yī)院要強化科研技術(shù)創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化、加強職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并將科研教學(xué)培訓(xùn)等資源優(yōu)先向醫(yī)生傾斜。同時應(yīng)以新技術(shù)項目為抓手全面提升學(xué)科診療水平，可將國家、省級重點專科技術(shù)項目在設(shè)備、化耗使用上優(yōu)先資助。

3.4 非醫(yī)療技術(shù)因素是提高住院患者體驗的重要保障

根據(jù)雙因素理論，醫(yī)療技術(shù)屬于保健因素，可以減少不滿，但不能提高滿意度。而非醫(yī)療技術(shù)因素作為一種激勵因素，可有效提高滿意度。更有研究表明技術(shù)質(zhì)量的感知很大程度上取決于對非技術(shù)質(zhì)量的感知[13]。說明服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療費用等非醫(yī)療技術(shù)因素對提高患者體驗至關(guān)重要。因此，面對大型公立醫(yī)院對醫(yī)生和患者的“虹吸”效應(yīng)，地市級公立醫(yī)院不能單純依賴基本的醫(yī)德醫(yī)風和診療技術(shù)來改善患者體驗，仍應(yīng)重視非醫(yī)療技術(shù)因素的提升作用。

3.4.1 提升醫(yī)療服務(wù)

調(diào)查結(jié)果顯示，護士態(tài)度和善是影響住院患者體驗的主要因素，提示地市級公立醫(yī)院要重點關(guān)注護士服務(wù)態(tài)度對住院患者體驗的改善作用，進一步提升護理服務(wù)質(zhì)量。而醫(yī)院護士往往女性較多，所承擔的家庭壓力較男性更大，巨大心理壓力可能導(dǎo)致醫(yī)患溝通不佳。因此，建議醫(yī)院充分發(fā)揮工會作用，成立心理疏導(dǎo)、圍產(chǎn)期服務(wù)、形象塑造、子女教育等工作室，進一步關(guān)愛職工身心健康。醫(yī)護人員操作前核對信息和操作前洗手體驗評價較低，分別位列第15和第19位。除加強服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)外，醫(yī)院應(yīng)強化“大質(zhì)控”理念，通過構(gòu)建“院-科-組”三級質(zhì)管體系，加強質(zhì)量安全管理。入院等待天數(shù)也是影響住院患者體驗的主要因素。醫(yī)院可針對擇期手術(shù)患者探索預(yù)住院模式。預(yù)住院期間，患者在門診做常規(guī)入院檢查和必要的專科檢查，無需住院。還可建立一站式住院服務(wù)中心，設(shè)立收費、入院登記預(yù)約、抽血等窗口，直接統(tǒng)籌安排床位、統(tǒng)一辦理入院手續(xù)、入院常規(guī)檢查等，在方便患者的同時，縮短入院等待時間，并降低住院費用。

3.4.2 合理控制費用

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院費用明白合理和住院費用可承受在20個評價指標得分排序中排名較后，分別位列第14和第18位。在各維度標化得分排序中，住院費用的體驗得分也較低，為(2.88±1.17)分。而回歸分析結(jié)果顯示，住院費用明白合理和住院費用可承受是影響住院患者體驗的主要因素。住院費用明白合理方面，醫(yī)院應(yīng)豐富價格公示形式，尤其是針對老年患者及其家屬，要主動告知費用明細及醫(yī)保物價部門咨詢電話，提醒出院時可打印費用清單。同時，在國家基本藥物制度、醫(yī)藥分開等改革大背景下，應(yīng)通過探索與臨床路徑管理相結(jié)合的DRGs或DIP病種費用控制、加強藥耗使用和大型檢查內(nèi)部管理等形式持續(xù)實施內(nèi)涵發(fā)展，實現(xiàn)經(jīng)濟社會效益最大化。住院費用可承受方面，除探索預(yù)住院模式外，應(yīng)基于住院患者醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈，不斷融合并升級入院處置、檢查檢驗、圍手術(shù)期管理、快速康復(fù)、日間手術(shù)等平臺，以有效縮短平均住院日[14]，并借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，暢通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診流程，及時將待病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)聯(lián)體單位接受康復(fù)治療，從而降低醫(yī)療費用。

3.4.3 改善就醫(yī)環(huán)境

調(diào)查結(jié)果顯示，就醫(yī)環(huán)境與住院患者體驗的相關(guān)性最小(r=0.766)，提示醫(yī)院環(huán)境方面對住院患者體驗具有一定提升作用但作用效果相對不明顯。這與我國學(xué)者張艷麗[15]等的研究結(jié)果一致。但在各維度標化得分排序中，醫(yī)院環(huán)境的體驗得分最低為(2.72±1.44)分，提示地市級公立醫(yī)院仍應(yīng)對就醫(yī)環(huán)境予以合理關(guān)注?；貧w分析結(jié)果表明，住院環(huán)境是否安靜是影響住院患者體驗的主要影響因素之一。對此，地市級公立醫(yī)院管理者應(yīng)通過持續(xù)加強宣傳、電子化探視陪護證等方式加強探視陪護管理，通過于醒目位置懸掛警示牌、巡視巡查、相互提醒等方式營造安靜病房環(huán)境。此外，可根據(jù)需要進一步加強病房空間細致化設(shè)計，建立家屬休息室、活動室等公共休閑區(qū)，以減少病房內(nèi)的娛樂休閑活動。

4 結(jié)語

隨著衛(wèi)生改革的深入，醫(yī)療服務(wù)的市場性質(zhì)使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為群眾對衛(wèi)生工作評價的主要衡量標志，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)競爭取勝的關(guān)鍵。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，地市級公立醫(yī)院住院患者服務(wù)質(zhì)量總體體驗處于一般水平，6個服務(wù)質(zhì)量維度與住院患者總體體驗的相關(guān)性由高到低為：醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費用、流程管理、就醫(yī)環(huán)境等非技術(shù)服務(wù)。提示地市級公立醫(yī)院住院患者對醫(yī)療技術(shù)及非技術(shù)服務(wù)的質(zhì)量感知仍有較大提升空間。在深化醫(yī)改和疫情防控常態(tài)化下的新形勢下，地市級公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)改的發(fā)展趨勢和自身優(yōu)勢，構(gòu)建一個以強化醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)為前提，以攻堅技術(shù)質(zhì)量為核心，以提升非技術(shù)質(zhì)量為保障的質(zhì)量管理體系，持續(xù)提升核心競爭力，實現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。