王曉敏，劉 薇，朱宇華，劉培艷，王 琪，龔亮亮，劉錚然

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040)

婦女和兒童是國(guó)家醫(yī)療保健的重點(diǎn)人群，他們的健康水平代表了人口的總體健康情況[1]。《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》提出，婦幼健康是全民健康的基礎(chǔ)，守護(hù)好生命最初，提高孕產(chǎn)婦和嬰幼兒健康水平，是婦幼健康工作的責(zé)任與使命[2]。內(nèi)蒙古自治區(qū)一直高度重視婦幼健康事業(yè)發(fā)展，但由于自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理面積和人口密度等限制性因素，婦幼健康事業(yè)發(fā)展仍存在諸多問(wèn)題[3]。本研究對(duì)2020年內(nèi)蒙古33個(gè)旗(縣、區(qū))婦幼健康服務(wù)水平作出評(píng)價(jià)，旨在了解內(nèi)蒙古縣級(jí)婦幼健康服務(wù)水平發(fā)展情況以及存在的制約因素，為內(nèi)蒙古地區(qū)婦幼衛(wèi)生發(fā)展提供一定的借鑒與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

依據(jù)內(nèi)蒙古各盟市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口數(shù)量，采取多階段分層隨機(jī)抽樣的方法選取內(nèi)蒙古6個(gè)盟市中33個(gè)(東部14個(gè)，中部12個(gè)，西部7個(gè))旗(縣、區(qū))婦幼保健機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象。對(duì)這33個(gè)縣級(jí)的婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。選取13個(gè)能反映婦幼健康服務(wù)水平的指標(biāo)進(jìn)行研究，其中反映孕產(chǎn)婦健康服務(wù)的指標(biāo)為：早孕建冊(cè)率、產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、住院分娩率和孕產(chǎn)婦死亡率；反映婦女健康服務(wù)的指標(biāo)為：婦女病篩查率；反映兒童健康服務(wù)的指標(biāo)為：新生兒訪視率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、低出生體重率、圍產(chǎn)兒死亡率、5歲以下兒童死亡率。將其依次賦值為：X1～X13，其中X6、X11、X12、X13為低優(yōu)指標(biāo)，其余均為高優(yōu)指標(biāo)。

1.2 研究方法

本研究首先運(yùn)用 TOPSIS 法[4]對(duì)內(nèi)蒙古33個(gè)縣級(jí)婦幼健康服務(wù)水平進(jìn)行排序，由于TOPSIS 法中Ci值介于0與1之間，與RSR值分布相同，可用Ci值代替RSR值進(jìn)行 RSR分析[5]。相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析利用 Excel 2016和SAS 9.4軟件完成。

TOPSIS法對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的數(shù)量和分布沒(méi)有特別要求和限制，應(yīng)用靈活[6]，能夠充分利用原始數(shù)據(jù)信息，結(jié)果更加可靠、真實(shí)；缺點(diǎn)是結(jié)果容易受異常值干擾，且不能對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分檔。RSR法通過(guò)編秩可以消除異常值的影響，但也會(huì)損失部分原始數(shù)據(jù)信息。將兩種評(píng)價(jià)方法結(jié)合使用可避免單一方法的局限性，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀、科學(xué)。

2 結(jié)果

2.1 2020年內(nèi)蒙古33個(gè)旗(縣、區(qū))婦幼健康服務(wù)情況

2.1.1 孕產(chǎn)婦、婦女健康服務(wù)情況

內(nèi)蒙古33個(gè)旗(縣、區(qū))孕產(chǎn)婦保健情況總體較好，早孕建冊(cè)率(X1)最高為100%，是鑲黃旗；系統(tǒng)管理率(X2)最高為98.13%，為鄂倫春自治旗；產(chǎn)前檢查率(X3)最高為100%，為達(dá)茂旗；產(chǎn)后視訪率(X4)除滿洲里市的59.72%外，其余地區(qū)均達(dá)到90%以上；住院分娩率(X5)均達(dá)到99%以上。孕產(chǎn)婦死亡率(X6)各地差別較大，有7個(gè)地區(qū)發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，尤其是新巴爾虎右旗，竟達(dá)到了355.87/10萬(wàn)；婦女常見(jiàn)病檢查率(X7)有5個(gè)地區(qū)低于80%。見(jiàn)表1。

2.1.2 兒童健康服務(wù)情況

新生兒訪視率(X8)西烏旗和阿巴嘎旗最高(100%)，察右后旗最低(92.05%)；3歲以下兒童系統(tǒng)管理率(X9)最高為喀喇沁旗(99.44%)，錫林浩特市和商都縣低于90%；7歲以下兒童保健覆蓋率(X10)最高為滿洲里市(98.63%)，最低為太仆寺旗(72.47%)；低出生體重率(X11低優(yōu)指標(biāo))，固陽(yáng)縣和卓資縣最低均為0.00%，額爾古納市最高為5.69%；圍產(chǎn)兒死亡率(X12低優(yōu)指標(biāo))有7個(gè)地區(qū)為0.00%，陳巴爾虎旗、新巴爾虎右旗均高于10‰；5歲以下兒童死亡率(X13低優(yōu)指標(biāo))，7個(gè)地區(qū)為0，最高是新巴爾虎右旗為14.23‰。見(jiàn)表1。

表1 2020年內(nèi)蒙古33個(gè)旗縣婦幼健康服務(wù)指標(biāo)值

2.2 綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 TOPSIS法評(píng)價(jià)結(jié)果

結(jié)果顯示，前5位的分別是固陽(yáng)縣、涼城縣、土右旗、察右后旗和東河區(qū)，末5位分別是額濟(jì)納旗、額爾古納市、喀喇沁旗、陳巴爾虎旗和新巴爾虎右旗。見(jiàn)表2。

表2 2020年內(nèi)蒙古33個(gè)旗(縣、區(qū))婦幼健康服務(wù)水平TOPSIS綜合評(píng)價(jià)結(jié)果及排序

2.2.2 秩和比法排序分檔結(jié)果

RSR法和TOPSIS法嵌套使用，對(duì)TOPSIS法得到結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行分檔，Ci值代替RSR值進(jìn)行RSR分析。將Ci值排序并編秩，利用(R/n)×100%公式算出累計(jì)頻率P；并計(jì)算相應(yīng)的概率單位Y值(見(jiàn)表3)。

表3 2020年內(nèi)蒙古33個(gè)旗(縣、區(qū))婦幼健康服務(wù)水平Ci值分布及對(duì)應(yīng)的概率單位值

以Y值為自變量，Ci值為因變量得到回歸方程：Ci=-0.1812+0.1537Y，對(duì)回歸模型進(jìn)行方差分析，認(rèn)為其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=959.288，P<0.001)。根據(jù)RSR最佳分檔原則，將RSR法分4檔的概率單位界值帶入回歸方程，算出理論Ci值的分檔界值，將33個(gè)旗(縣、區(qū))婦幼健康服務(wù)水平分為優(yōu)秀、良好、一般、較差4個(gè)檔次。對(duì)分檔結(jié)果進(jìn)行方差分析，四檔方差齊(P=0.752)，各檔結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=56.321，P<0.001)，分檔結(jié)果有效。見(jiàn)表4。

表4 2020年內(nèi)蒙古33個(gè)旗(縣、區(qū))婦幼健康服務(wù)水平分檔

根據(jù)分檔結(jié)果計(jì)算4檔綜合評(píng)價(jià)理論Ci值均值分別為較差檔0.3240、一般檔0.4945、良好檔0.6801、優(yōu)秀檔0.8873，各檔均值差異較大，其中優(yōu)秀檔是較差檔的2.7倍。說(shuō)明內(nèi)蒙古各地區(qū)間婦幼健康服務(wù)水平發(fā)展不均衡，存在較大差異。

評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，西部地區(qū)的固陽(yáng)縣、土右旗、東河區(qū)和中部地區(qū)的涼城縣、察右后旗排名靠前，東部地區(qū)的新巴爾虎右旗、陳巴爾虎旗、額爾古納市排名靠后。通過(guò)計(jì)算得到內(nèi)蒙古東部、中部和西部的綜合評(píng)價(jià)理論Ci值均值分別為0.5163、0.6361和0.6989，東部、中部和西部縣級(jí)婦幼健康服務(wù)水平存在差異，且西部縣級(jí)婦幼健康服務(wù)水平最優(yōu)、中部次之、東部最差。

3 討論

3.1 內(nèi)蒙古縣級(jí)婦幼健康服務(wù)水平總體良好

婦幼保健是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是向全體居民提供的公益性公共衛(wèi)生干預(yù)措施。聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的《世界兒童狀況報(bào)告》將5歲以下兒童死亡率作為第一指標(biāo)，該指標(biāo)對(duì)衡量國(guó)家兒童保健、醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)保障、健康教育至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)蒙古33個(gè)樣本地區(qū)2020年5歲以下兒童死亡率為4.29‰，低于綱要中9.5‰的要求，同樣低于馬碧萍等[7]的研究結(jié)果。此外，趙梓伶等[8]發(fā)現(xiàn)在2000-2013年間5歲兒童死亡率下降速度較慢，且西部的下降速度快于中部和東部，這可能是因?yàn)閲?guó)家實(shí)施的婦幼衛(wèi)生政策加大了對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村的關(guān)注。

《中國(guó)婦幼健康發(fā)展事業(yè)報(bào)告》指出，2018年全國(guó)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率平均為89.9%[9]，同年，內(nèi)蒙古孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率提高到93.74%[10]。本研究結(jié)果顯示，2020年僅有烏拉蓋該指標(biāo)值低于90%，表明內(nèi)蒙古婦幼保健管理頻次和質(zhì)量良好。各旗(縣、區(qū))住院分娩率均達(dá)國(guó)家“兩綱”98%的要求。此外，早孕建冊(cè)率、產(chǎn)后訪視率、新生兒訪視率均達(dá)到95%的水平，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率和7歲以下兒童保健覆蓋率分別為94.72%和94.29%，表明隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，婦女兒童以及新生兒的健康問(wèn)題越來(lái)越受到重視[11]。

3.2 內(nèi)蒙古東中西部縣級(jí)婦幼健康服務(wù)水平存在差異

由評(píng)價(jià)結(jié)果可知，內(nèi)蒙古各旗(縣、區(qū))間婦幼健康服務(wù)水平存在發(fā)展不均衡的狀況。將內(nèi)蒙古33個(gè)旗(縣、區(qū))婦幼健康服務(wù)水平分為優(yōu)秀、良好、一般、較差四檔，土右旗、涼城縣和固陽(yáng)縣被評(píng)為“優(yōu)秀”，東河區(qū)、紅山區(qū)等14個(gè)地區(qū)被評(píng)為“良好”，集寧區(qū)、扎蘭屯市等14個(gè)地區(qū)被評(píng)為“一般”，新巴爾虎右旗和陳巴爾虎旗被評(píng)為“較差”。優(yōu)秀檔綜合評(píng)價(jià)理論Ci值是較差檔的2.7倍。綜合來(lái)看，內(nèi)蒙古西部地區(qū)婦幼健康服務(wù)水平較好，中部次之，東部最差。一方面，造成這種差異的原因可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，內(nèi)蒙古中西部人均GDP較高，二、三產(chǎn)業(yè)較為發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政府財(cái)政對(duì)婦幼衛(wèi)生的投入對(duì)婦幼衛(wèi)生水平有顯著影響[12]，高經(jīng)濟(jì)水平能明顯改善婦幼健康服務(wù)水平[13]。另一方面，何剛等[14]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)蒙古各旗(縣、區(qū))間空間資源分布不均衡，衛(wèi)生資源配置熱點(diǎn)區(qū)域聚集在西部地區(qū)，從而導(dǎo)致了西部縣級(jí)婦幼健康水平高于其他地區(qū)的結(jié)果。

3.3 內(nèi)蒙古縣級(jí)婦幼健康部分服務(wù)有待加強(qiáng)

孕產(chǎn)婦死亡率作為婦幼健康的核心指標(biāo)，對(duì)地區(qū)婦幼健康服務(wù)水平有重要影響?！?030健康中國(guó)規(guī)劃綱要》中提出，到2020年孕產(chǎn)婦死亡率應(yīng)降低至18/10萬(wàn)及以下。結(jié)果顯示，內(nèi)蒙古各旗(縣、區(qū))孕產(chǎn)婦死亡率為14.92/10萬(wàn)，整體低于該目標(biāo)，同樣低于2018年18.3/10萬(wàn)的全國(guó)水平。但是，依然有7個(gè)旗(縣、區(qū))死亡率未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，甚至東部新巴爾虎右旗達(dá)335.87/10萬(wàn)。WHO指出，孕產(chǎn)婦死亡有99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，在農(nóng)村、貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率較高[15]，與本研究結(jié)果一致，提示要加強(qiáng)貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦保健工作，提高服務(wù)水平。

本研究顯示，內(nèi)蒙古樣本地區(qū)2020年圍產(chǎn)兒死亡率為5.06‰，高于陳金秋等[16]針對(duì)上海浦東新區(qū)圍產(chǎn)兒死亡情況的研究結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、早產(chǎn)、胎盤(pán)、臍帶等是圍產(chǎn)兒死亡的重要影響因素[17]，提示應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦篩查，完善孕產(chǎn)婦保健精細(xì)化管理。樣本地區(qū)產(chǎn)前檢查率達(dá)到97.80%，檢查頻次和主動(dòng)性較高，但可能存在檢查質(zhì)量或技術(shù)水平不高的問(wèn)題，從而未能有效降低圍產(chǎn)兒死亡率。此外，針對(duì)婦女常見(jiàn)病檢查率，有5個(gè)旗(縣、區(qū))低于“兩綱”80%的目標(biāo)要求，有3個(gè)旗(縣、區(qū))低于全國(guó)75.5%的平均水平，提示內(nèi)蒙古縣級(jí)婦幼健康服務(wù)工作需要持續(xù)完善。

4 建議

4.1 加強(qiáng)區(qū)域規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

婦幼健康衛(wèi)生資源配置的合理性和公平性對(duì)保障婦女兒童的權(quán)益至關(guān)重要。內(nèi)蒙古東中西部衛(wèi)生資源分布參差不齊，因經(jīng)濟(jì)、地理位置等差異導(dǎo)致東中西部資源分配的特點(diǎn)也不盡相同，依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃2020》，一方面應(yīng)避免西部資源的持續(xù)擴(kuò)張，合理控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模，向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變；另一方面，充分發(fā)揮中西部發(fā)達(dá)城市的帶頭作用，加大對(duì)東部地區(qū)的政策傾斜，重視人力資源和醫(yī)療資源的投入，以促進(jìn)東中西部的資源配置均衡化[18]。

此外，可以建立自治區(qū)婦幼保健?？坡?lián)盟，充分發(fā)揮省級(jí)及部分實(shí)力較強(qiáng)的市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的帶頭作用，對(duì)其他地區(qū)提供管理、技術(shù)和人才等全方位的幫扶，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)婦幼保健資源下沉，推進(jìn)分級(jí)診療[19]，有效提高基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推進(jìn)全區(qū)婦幼保健事業(yè)全面發(fā)展。

4.2 提高對(duì)孕產(chǎn)婦和兒童的管理與救治能力

相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)期及兒童保健知識(shí)的宣傳，提高群眾婦幼保健意識(shí)。需要進(jìn)一步完善的指標(biāo)中，孕產(chǎn)婦死亡率降低與孕產(chǎn)期保健水平關(guān)系密切[20]，出生缺陷影響圍產(chǎn)兒死亡率[21]，因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)早孕建冊(cè)、產(chǎn)前檢查及篩查、系統(tǒng)管理等服務(wù)，降低出生缺陷率，提升高危孕產(chǎn)婦的管理與救治能力，可有效降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率，提升婦幼健康水平。

4.3 推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”落實(shí)

建立自治區(qū)、盟市和旗(縣、區(qū))三級(jí)婦幼健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)婦女、兒童健康服務(wù)相關(guān)信息動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與采集，促進(jìn)婦幼信息共享與利用。研究表明“互聯(lián)網(wǎng)+”能有效提高服務(wù)效率和質(zhì)量，加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦和兒童管理[22，23]，因此應(yīng)大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、網(wǎng)上預(yù)約、技術(shù)培訓(xùn)等工作。