王璟 遲放魯

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

前庭功能障礙可導(dǎo)致眩暈、失衡、注視/步態(tài)不穩(wěn)、振動(dòng)幻視，以及導(dǎo)航和空間定向受損等癥狀，對人們生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力產(chǎn)生負(fù)面影響。強(qiáng)有力的證據(jù)表明，前庭康復(fù)治療可以減輕或消除上述癥狀，提高凝視和姿勢穩(wěn)定性，有效改善前庭功能。

國內(nèi)開展前庭康復(fù)起步較晚。近幾年來，隨著從前庭康復(fù)機(jī)制的探究到評估/治療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師重視并開始應(yīng)用這項(xiàng)無創(chuàng)而高效的治療方法，并陸續(xù)開展了相關(guān)研究。2021年，由我國眩暈領(lǐng)域多個(gè)學(xué)科的知名專家共同討論和制訂的國內(nèi)首個(gè)《前庭康復(fù)專家共識》(簡稱《共識》)在《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表，明確提出前庭康復(fù)的適應(yīng)證、主要機(jī)制、技術(shù)方法、基線評估、負(fù)性影響因素等[1]。值得注意的是，《共識》率先提出前庭康復(fù)方案的制訂策略、評估療效的常用動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，以及康復(fù)效果分級標(biāo)準(zhǔn)，這是美國物理治療學(xué)會神經(jīng)物理治療分會發(fā)布的《2016版外周前庭功能低下前庭康復(fù)臨床指南》(簡稱美國2016版指南)和2022年更新版指南(簡稱美國更新版指南)中尚未涵蓋的內(nèi)容。另外，《共識》最先提出前庭功能評估方法的分類，此后發(fā)表的美國更新版指南也使用了相同的分類方法。

為了讓臨床專業(yè)人員更好地理解專家共識的內(nèi)涵，掌握方案制訂策略及療效分級的精髓，增加前庭康復(fù)治療的實(shí)操性，達(dá)到規(guī)范推廣該項(xiàng)技術(shù)的目的，我們針對該共識中關(guān)鍵和全新的內(nèi)容，進(jìn)行逐一解讀。

1 前庭康復(fù)的適應(yīng)證

外周前庭功能減退是前庭康復(fù)治療的最佳指征，這已經(jīng)在美國2016版指南和更新版指南中得到印證[2-3]。不論是單側(cè)還是雙側(cè)前庭功能減退，不論是急性、亞急性還是慢性疾病狀態(tài)，都可以得到比較理想的康復(fù)效果。雖然在Bárány學(xué)會陸續(xù)發(fā)布的多個(gè)專家共識和眾多文獻(xiàn)中提到了前庭康復(fù)對中樞相關(guān)疾病治療的有效性，如持續(xù)性姿勢-感知性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)、前 庭 性 偏 頭 痛(vestibular migraine，VM)、運(yùn) 動(dòng) 病(motion sickness)、多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)、腦震蕩/輕度創(chuàng)傷性腦損傷(concussion/mild traumatic brain injury，mTBI)、帕金森病、老年性平衡障礙/跌倒發(fā)作、小腦功能障礙等[4-9]，但因其有效性的巨大差異，仍需要大樣本的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。前庭康復(fù)在心理性疾患導(dǎo)致的眩暈患者中也有應(yīng)用，但明確的療效及其機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

2 前庭康復(fù)方案的制訂策略

針對特定的前庭損傷進(jìn)行特定的康復(fù)訓(xùn)練更能達(dá)到治療目標(biāo)，個(gè)性化前庭康復(fù)的理念已經(jīng)得到國內(nèi)外專家的共識。如何制訂個(gè)性化前庭康復(fù)方案，國外發(fā)表的指南中并未明確講述。我國的《共識》率先總結(jié)了康復(fù)方案的制訂策略，并制訂了流程圖[1,10]。

在急性發(fā)作期，患者臥床時(shí)即可增加視覺訓(xùn)練，如掃視、視跟蹤以及眼動(dòng)預(yù)測功能訓(xùn)練等；能下床活動(dòng)后可再增加本體覺訓(xùn)練，如站立、行走等平衡訓(xùn)練。通過盡早增加視覺和本體覺信息的輸入，啟動(dòng)雙側(cè)前庭核團(tuán)自發(fā)性放電對稱性的恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)前庭靜態(tài)代償?shù)慕ⅰ?/p>

在亞急性期和慢性期，根據(jù)病變狀態(tài)的不同，需選擇不同的治療策略：

1)前庭受損導(dǎo)致功能低下狀態(tài)，可根據(jù)受影響的神經(jīng)通路及患者自身狀態(tài)，采取不同的治療方式。靜止?fàn)顟B(tài)下或頭動(dòng)時(shí)出現(xiàn)眩暈、視物不穩(wěn)等癥狀，或評估前庭眼動(dòng)反射(vestibulo-ocular reflexe,VOR)通路的客觀檢查(溫度試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、眼性前庭肌源性誘發(fā)電位等)提示前庭功能障礙者，進(jìn)行注視穩(wěn)定性訓(xùn)練，特別要加強(qiáng)前庭適應(yīng)訓(xùn)練。如有站立/行走時(shí)平衡不穩(wěn)、晃動(dòng)或傾倒，或評估前庭脊髓反射(vestibulo-spinal reflexe,VSR)通路的客觀檢查(動(dòng)靜態(tài)平衡臺、頸性前庭肌源性誘發(fā)電位等)提示前庭功能異常者，則進(jìn)行平衡和步態(tài)訓(xùn)練。包括站立、行走、重心轉(zhuǎn)移、多任務(wù)模式下的平衡訓(xùn)練，可通過睜閉眼、視覺干擾、改變支撐面大小/硬度/面積、調(diào)整行走速度/方向/任務(wù)模式來增加訓(xùn)練難度。有些患者由于眩暈發(fā)作而自行限制活動(dòng)，可能會導(dǎo)致耐力下降，此后稍事運(yùn)動(dòng)即出現(xiàn)頭暈不穩(wěn)等癥狀，要及時(shí)介入耐力訓(xùn)練，如步行、快走、慢跑、游泳、跳繩、打太極拳、騎自行車、跳健身舞、做韻律操等。還有的患者，由于眩暈發(fā)作誘發(fā)或繼發(fā)了明顯的心理問題，或原有的心理問題加重，需及時(shí)聯(lián)合心理門診協(xié)同治療。對于評估發(fā)現(xiàn)患者中樞前庭系統(tǒng)存在問題和相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)同時(shí)介入促進(jìn)中樞整合和提高認(rèn)知功能的訓(xùn)練，如VOR抑制、反掃視、記憶VOR和記憶掃視訓(xùn)練等。

2)前庭功能過度敏感而處于易受激惹的狀態(tài)時(shí)，則根據(jù)受激惹的動(dòng)作或場景選擇相應(yīng)的治療方式。如果在復(fù)雜的視覺環(huán)境中誘發(fā)癥狀，則可以通過使用重復(fù)的視覺運(yùn)動(dòng)模式或通過虛擬現(xiàn)實(shí)將患者沉浸在有視覺挑戰(zhàn)的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練。如果在某些頭位或頭動(dòng)時(shí)誘發(fā)癥狀，則讓患者先重復(fù)能導(dǎo)致輕度癥狀的頭位或頭部運(yùn)動(dòng)，隨著時(shí)間的推移，逐漸增加刺激強(qiáng)度，誘發(fā)的癥狀則會逐漸減輕至消失。這些訓(xùn)練根本上都是習(xí)服訓(xùn)練的范疇。

復(fù)發(fā)性眩暈患者癥狀多變，發(fā)作多以頻繁急性起病為主，但持續(xù)時(shí)間既可以符合急性、亞急性眩暈的范圍，也可持續(xù)數(shù)月以上，進(jìn)入慢性疾病的時(shí)間范圍，因此很難簡單地以急性、亞急性或慢性眩暈來界定，而美國更新版指南并未涉及此部分內(nèi)容，這也是國外指南值得進(jìn)一步探討的地方。《共識》提及了前庭失代償狀態(tài)下復(fù)發(fā)性眩暈患者的前庭康復(fù)治療，臨床研究證據(jù)顯示，有專人督導(dǎo)的短時(shí)程個(gè)性化前庭康復(fù)訓(xùn)練即可對此類患者有非常理想的治療效果。每天3次，訓(xùn)練時(shí)間共計(jì)3～12 min，規(guī)范治療2周后即會出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的癥狀改善[10-11]。

3 前庭康復(fù)療效評價(jià)指標(biāo)

根據(jù)國際功能、殘疾和健康分類(ICF)模型，結(jié)合評價(jià)過程中的實(shí)際可操作性，《共識》率先提出在身體功能/結(jié)構(gòu)以及個(gè)體活動(dòng)/社會參與2個(gè)層面上進(jìn)行前庭功能評價(jià)。為了讓初涉前庭康復(fù)的專業(yè)人員能夠迅速掌握規(guī)范操作的主線和技術(shù)，《共識》以舉例的方式，著重講述了臨床實(shí)踐中常用的評估方法，并細(xì)化了對異常結(jié)果的分度，為后面提出療效分級標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。隨后，2022年美國更新版指南也正式按照上述2個(gè)層面進(jìn)行了分類，并更為全面地羅列出測試方法。值得注意的是，《共識》比國外指南對評估方法進(jìn)行了更為細(xì)致的劃分，在每個(gè)層面基礎(chǔ)上，又按照主觀量表、體格檢查和客觀測試進(jìn)行了3個(gè)維度的分類，從而更加有助于專業(yè)人員盡快建立清晰的評估體系輪廓和層次框架。全面的前庭功能評價(jià)既可以作為制訂個(gè)性化前庭康復(fù)方案的基線評估，又能提供監(jiān)測前庭功能狀態(tài)變化的康復(fù)指標(biāo)，還可為明確最終的治療效果提供依據(jù)。因此，熟悉和掌握常用的技術(shù)方法，意義重大。

4 前庭康復(fù)療效的分級

如何對前庭康復(fù)效果進(jìn)行分級評價(jià)，以便全面反映患者治療過程中的變化和最終的治療效果，國內(nèi)外尚無相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。《共識》在總結(jié)前庭康復(fù)療效評估指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國臨床診治中較為普及的技術(shù)，將相關(guān)指標(biāo)定量化處理，率先提出了適合我國國情的療效分級標(biāo)準(zhǔn)。

該標(biāo)準(zhǔn)推薦了常用的10項(xiàng)指標(biāo)，分別來自3個(gè)量表(VAS、DHI、ABC)、3項(xiàng)體格檢查(自發(fā)性眼震、Romberg、甩頭試驗(yàn))以及4項(xiàng)客觀測試(溫度試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、動(dòng)靜態(tài)平衡臺測試)。根據(jù)結(jié)果的異常程度進(jìn)行定量化處理，賦予分值，既可通過治療前基線評估篩選出異常指標(biāo)，用于監(jiān)測治療過程中各項(xiàng)指標(biāo)的變化，又可以通過綜合評估的最終結(jié)果，明確康復(fù)治療后的效果。該標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)實(shí)際情況選擇不同級別醫(yī)療單位有條件執(zhí)行的評估項(xiàng)目，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行基線評估及治療后的隨訪評價(jià)，因此適用于不同層級的醫(yī)療單位規(guī)范開展專業(yè)診療和臨床研究工作。

國內(nèi)首個(gè)《前庭康復(fù)專家共識》的發(fā)表，標(biāo)志著我國在該領(lǐng)域邁出了堅(jiān)實(shí)的一步?！豆沧R》中先于國外指南提出的前庭功能評估方法分類和優(yōu)于國外指南的進(jìn)一步多維度細(xì)化，以及在國內(nèi)專家臨床研究基礎(chǔ)上率先提出的個(gè)性化前庭康復(fù)方案制訂策略和流程、適合失代償性復(fù)發(fā)性眩暈的前庭康復(fù)時(shí)程、臨床常用的評估指標(biāo)以及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，都展現(xiàn)了我國前庭康復(fù)領(lǐng)域的飛速發(fā)展和所取得的巨大成果。我們相信，通過《共識》的推廣和普及，不僅能幫助專業(yè)人員快速搭建前庭康復(fù)理論的系統(tǒng)框架，還可極大地推動(dòng)了前庭康復(fù)技術(shù)的規(guī)范操作，將帶動(dòng)國內(nèi)同道更加廣泛地開展相關(guān)領(lǐng)域研究，為今后更好地提高和改善技術(shù)，解除廣大眩暈患者之病痛貢獻(xiàn)中國力量。