馮定香

醫(yī)學模式是人們對于健康和疾病的基本觀點，是人們研究醫(yī)學問題時所遵循的原則和出發(fā)點，影響著某一時期醫(yī)學工作的思維及行為方式。迄今為止，存在過3種典型的醫(yī)學模式，即古代樸素的整體醫(yī)學模式、近代生物醫(yī)學模式和現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式。近500年的近代醫(yī)學是建立在經典的西方醫(yī)學基礎之上，由于重視局部解剖學疾病的生物學因素，并用此解釋、診斷、治療和預防疾病，以及制定健康保健制度，故被稱為生物醫(yī)學模式。其基本特征是專注于疾病和軀體本身，注重人的生物學指標測量，忽視病人個體以及其心理、行為、社會與環(huán)境。盡管這種醫(yī)療模式為患者救治提供了一些客觀依據(jù)，但是存在諸多不足。專業(yè)人員在診療過程中注重生物因素，忽視心理與社會因素的致病作用，較少詢問也不常解讀患者軀體癥狀背后所掩蓋的情緒心理障礙，將人體劃分為不同的系統(tǒng)和器官；專業(yè)人員與患者的關系通常是生物醫(yī)學模式，具有很強的技術關注點，注意力大多放在搜尋證據(jù)，對于病人的心理、社會方面的問題以及生活質量較少評估。由于病人是被動接受醫(yī)生的檢查和處理，而醫(yī)生關注的重點在于疾病的病理生理變化，對生病的人相對較理性或淡漠，所以醫(yī)患關系疏遠，病人依從性低；醫(yī)生過度強調疾病的癥狀、體征以及實驗室檢查的意義，而忽略了病人的個性特征、個人經濟情況、家庭和社會的支持因素，因此導致療效不理想，患者滿意度低，乃至整體醫(yī)療體系效益低下。為了解決這些問題，新的生物-心理-社會醫(yī)學模式和以人為本的醫(yī)療服務應運而生。

1 以人為本醫(yī)療服務的發(fā)展和內涵

1948年，世界衛(wèi)生組織把健康定義為：一種在身體、精神和社會上的完善狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和衰弱現(xiàn)象。1960年，心理學家Carl Rogers首先提出以人為本“person-centred” 的理念，是指為改善人的整體健康而采取的綜合手段，包括人的個體需求、心理和社交等方面，而不是僅僅關注疾病或癥狀本身的方法[1]。1977年美國紐約州醫(yī)學教授恩格爾（George Engel）批評生物醫(yī)學模式的局限性，提出“生物—心理—社會”新醫(yī)學模式的概念和以人文本服務（person-centred care，PCC），他指出：為了理解疾病的本質和提供合理的醫(yī)療衛(wèi)生保健，必須考慮人的心理和人與社會環(huán)境的關系。他提出醫(yī)療模式必須向生物-心理-社會模式轉變，從此開啟了新醫(yī)療模式和PCC的漫長探索之路[2]。

1986年，專門研究PCC的機構The Picker Institute在美國成立，他們認為PCC是適用于所有人的高質量的醫(yī)療服務，并率先提出了PCC的8個原則，即①患者應盡快獲得可靠的醫(yī)療保健建議；②由值得信賴的專業(yè)人員進行有效治療和康復；③得到情感支持、同理心和尊重；④參與決策且個體需求得到尊重；⑤獲得連續(xù)性和平穩(wěn)過渡的醫(yī)療服務；⑥得到家庭和照顧者的參與和支持；⑦在安全、舒適的環(huán)境中得到和身體情況匹配的照顧；⑧得到自我健康管理的清晰信息和支持[3]。融合PCC理念的慢性病健康管理模式在90年代被提出；2001年世界衛(wèi)生組織把以人為本（patient-centredness）作為健康管理質量的6大指標；2007年WHO西太平洋區(qū)域辦事處著手實施以人為本醫(yī)療服務（people-centred health care）并制定了政策框架，旨在幫助各國從宏觀層面制定和實施適合國情的以人為本衛(wèi)生保健政策和干預措施。在該政策框架中，WHO呼吁各國在4項領域中進行政策改革和干預措施：個人、家庭和社區(qū)領域、醫(yī)療從業(yè)人員領域、醫(yī)療衛(wèi)生機構領域、和衛(wèi)生系統(tǒng)領域[4]；2010年WHO 再次要求各國政府把以人為本PCC納入國家健康計劃，期間英國，美國、法國、瑞典、巴西、中國、日本相繼推出國家政策；每年都有越來越多的研究支持PCC能夠帶來病人滿意度和效果的提高。瑞典哥德堡大學2010年成立了以人為本研究中心（the university of gothenburg centre for personcentred care，GPCC），旨在支持瑞典和歐洲開展以人為本的醫(yī)療臨床實踐，該中心建議在臨床中常規(guī)開展3種PCC溝通接診方式：讓患者敘述自己的病情和相關內容；建立醫(yī)患伙伴關系以實現(xiàn)共同目標設定；給患者提供病情記錄和共同目標的文件[5]。2015年WHO提出以人為本的綜合衛(wèi)生服務全球戰(zhàn)略(people-centred and integrated health services，PCIC)，該戰(zhàn)略包括5個方面：①給病人及相關人員參與并賦權，②加強衛(wèi)生系統(tǒng)治理和問責制，③重新定位醫(yī)療服務模式，④協(xié)調各種醫(yī)療服務，⑤創(chuàng)造賦能的有利環(huán)境[6]。近幾年，PCC在全球蓬勃發(fā)展并成為共識，已成為部分國家醫(yī)療服務的常規(guī)，滲透到各個學科的醫(yī)教研實踐，也成為醫(yī)療服務的黃金標準，融入了?？平逃团嘤?、臨床實踐和病人的健康行為。一些國家在這方面取得了卓越成效，如瑞典大多數(shù)省份和地區(qū)都在實施以人為本的醫(yī)療服務，英國已經完成第一個5年計劃并會更加深入細致地推廣PCC。

在PCC發(fā)展過程中，這種服務的應用一方面對患者滿意度和忠誠度產生了積極影響，同時也提高了臨床效果和醫(yī)療人員滿意度，各國正在把以人為本的健康服務融入醫(yī)療服務的日常實踐中。由于國情學科文化等不同，出現(xiàn)了各種相關概念[7]，除了以人為本 （person-centred care，people-centred care），還有以客戶為中心（clientcentred care）、以病人為中心（patient-centred care）、 以關系為中心（relationship -centred care）、兒童康復的以家庭為中心（family -centred care）、個性化服務（individualized care）、人性化服務（personalized care）、生物-心理-社會模式下的服務（biopsychosocial model care）、醫(yī)學人文（medical humanistic）等，名稱不同，強調重點不同。

我國的傳統(tǒng)中醫(yī)和生物-心理-社會醫(yī)學模式下的PCC服務理念高度一致。以人為本植根于中國文化，很多醫(yī)學大家和教育者長期以來一直倡導以人為本的服務。我國于80年代初開始從各個學科和角度進行探討研究，包括生物-心理-社會醫(yī)學模式、PCC、醫(yī)患溝通、醫(yī)學人文、臨床思維、大學教育、臨床治療和護理、各種慢性病的康復與管理等，每年都有各種文章發(fā)表。2006年形成的綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務共識中提倡：所有患者都應享受心理和軀體兩方面整合的醫(yī)療服務, 所有醫(yī)療專業(yè)人員都應實踐生物-心理-社會模式[8]。2016年我國確定了以人為本的一體化衛(wèi)生服務是我國衛(wèi)生服務體系改革的必然方向，并且把以人為本的服務寫在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》里。

2 以人為本聽力康復的發(fā)展

隨著醫(yī)療服務從生物-醫(yī)學到生物-心理-社會模式的轉變和PCC的深入，提高聽力健康意味著改善由于聽力障礙導致的日常活動受限、心理社會交往障礙，是患者整體健康，幸福度的重要組成部分。PCC的基本理論原則和方法在醫(yī)療服務中對各學科具有普適性；其在各學科的深耕細作也非常必要，如聽力康復學科。成立于2007年的Ida研究所是在聽力康復領域倡導和促進以人為本聽力康復PCC的先驅和全球推動者，它與世界各國領先的30多個專業(yè)組織、大學以及病人團體建立了全球PCC網(wǎng)絡和合作伙伴關系，推動PCC在聽力康復領域的臨床、科研、教育和宣教[9]。Ida研究所提出了PCC的6大核心元素[10]，并將其作為指導思想開發(fā)各種PCC溝通咨詢工具和教育資源，以各種方式和語言向各國專業(yè)人員、教育工作者和患者提供實用、可操作的PCC知識和技能。WHO在2010年要求各國政府必須及時采取行動，將以人為本的耳和聽力康復納入全民健康覆蓋的國家健康計劃。2020年國際標準化組織 (international organization for standardization，ISO)規(guī)定，在助聽器驗配管理中必須貫徹以人為本的原則和策略，歐洲也首次采用了這一規(guī)定并提出了實施PCC的最低標準。2021年世界愛耳日WHO發(fā)布了世界聽力報告，給出全球政府層面的10年戰(zhàn)略：以人為本的耳和聽力康復綜合服務(integrated peoplecentred ear and hearing care，IPC-EHC)[11]。2021年ASHA修改了聽障成人聽力康復臨床實踐指南（clinical practice guideline：aural rehabilitation for adults with hearing loss），推廣實施以人為本的成人聽覺康復(person-centred aural rehabilitation)，指南中附有一系列關鍵PCC要點，以確保聽覺康復實施在以人為本的框架中。同時ASHA和澳大利亞聽力協(xié)會分別更新了聽力學家國家能力標準[12]，美國聽力學家106項知識與能力標準中有20項以上與PCC有關[13]，PCC的元素滲透在澳大利亞聽力學家標準6大領域。全球有70多個大學把PCC課程融入聽力學教育體系中，近2萬名聽力康復專業(yè)人員正在踐行PCC。

在我國的耳科和聽力康復領域里，專家認為現(xiàn)代PCC理念不僅與我國傳統(tǒng)中醫(yī)精髓思想一致，而且也和我國多年的醫(yī)學人文實踐高度吻合，以人為本的聽力康復服務在中國的宣傳和推廣具有現(xiàn)實意義。中國是人口大國，人口老齡化以及對助聽設備和高質量康復服務的需求巨大，與目前大眾對驗配助聽器持有的偏見、聽力師以及驗配人員提供的聽力康復服務不相適應，缺少先進的服務理念、醫(yī)患共同決策的量化指標和工具，以評估服務能力以及患者的需求；同時缺少直觀貼心的個性化指導方案。 PCC在中國的普及和推廣，可彌補這方面的短板。在業(yè)內學者支持下，筆者于2020年作為項目負責人啟動Ida研究所中國公益項目，本著古為今用、中西融合、共同探索、在實踐中發(fā)展和創(chuàng)新的精神，和同行一起開啟了我國的PCC之路，現(xiàn)就以下方面進行概述。

2.1 PCC理念的發(fā)展和宣教

圍繞PCC的核心要素探索推廣適合我國的PCC道路，分享PCC在臨床、教育、科研和行業(yè)發(fā)展等方面的全球進展，通過公眾號和學術期刊發(fā)表文章50多篇，同時通過視頻、調研、講座、參加學術會議等形式宣傳PCC, 國內共有3萬多人次接受了PCC信息。

2.2 PCC學術教育和行業(yè)培訓

針對聽力康復專業(yè)人員召開季度PCC學術會議，分別聚焦PCC在中國的發(fā)展和行業(yè)現(xiàn)狀、PCC理念和系統(tǒng)知識技能、PCC教育和培訓以及PCC臨床應用和實踐分享，共有500多人參加會議，3000多人觀看會議視頻。開展聽力與言語康復本科教育的12個大學全部參與PCC大學教育的規(guī)劃和討論，部分學校已把PCC融入教學內容。600多位大學生參與了PCC調研，部分學生參加了大學生PCC專場講座。

2.3 PCC臨床應用和科研

進行PCC/Ida臨床工具本土化和開發(fā)，支持聽力中心把PCC理念和工具應用于聽力篩查、聽力診斷、助聽器驗配、人工耳蝸、康復訓練和耳鳴管理的臨床和科研。已經開發(fā)投入臨床的工具有10個，近200個中心正在使用，并獲得了醫(yī)患雙方滿意度的提高和效益增長；多個中心正在開展工具的科研和再開發(fā)工作。

實踐表明，PCC理念和臨床工具實用性強、切實可行，是目前中國聽力行業(yè)急需的。通過PCC項目，提高了專業(yè)知識，確定了前進的方向，提升了服務意識與專業(yè)形象；更重要的是通過臨床應用驗證了PCC服務，讓聽障人群感受到了溫暖、用心和真誠，使就診環(huán)節(jié)變得輕松愉悅，增強了聽障者的依從性和康復信心，從而促進了康復效果的優(yōu)化和患者滿意度，提高了患者的生活質量。同時專業(yè)人員增加了成就感、滿足感、自豪感和幸福感，找到了聽力師工作的價值和意義。PCC提升了行業(yè)的規(guī)范化，也有利于社會安定和諧。

3 以人為本聽力康復的挑戰(zhàn)與展望

從全球來看，PCC的發(fā)展在各國各個領域有很大差別，主要表現(xiàn)在政策制定、臨床、科研和患者意識等方面。PCC在很多國家還處于起步階段，需要適應各國文化和具體現(xiàn)狀的PCC資源和工具。在推廣和實施層面也存在各種障礙，包括對PCC的普遍認識誤區(qū)，如實施PCC費時、費力、費成本；一般專業(yè)人員面對患者的心理情緒無可作為；有些專業(yè)人員認為已經做到了以人為本，或者認為患者的滿意度已經很高，這些都體現(xiàn)了宣傳教育等方面的不足。盡管PCC與我國的傳統(tǒng)醫(yī)學思想緊密一致，但要將PCC作為一種系統(tǒng)方法融合并應用到日常工作，做到可評估、標準化和常規(guī)化還需要長時間的努力。所以，PCC教育和培訓是其發(fā)展的重要途經，大學需要把PCC整合到課程中，以確保未來的聽力康復專業(yè)人員將PCC作為聽力實踐的基礎。

WHO在《世界聽力報告》中提出讓人人享有聽力康復服務的愿景, 為了實現(xiàn)此愿景，最重要的就是發(fā)展以人為本PCC服務、數(shù)字化技術和遠程服務，這正是聽力康復行業(yè)正在發(fā)生的變化。未來聽力旅程（future hearing journey）調查報告指出：未來的聽力康復行業(yè)一定是以人為本的，無論技術如何發(fā)展，86%的患者對人性化的聽力服務有強烈需求，專業(yè)人員需要為即將來到的改變做好準備[14]。聽力康復專業(yè)人員需要把同理心、共享決策和主動傾聽整合到與病人的每次互動中。放眼未來，我們一方面期待通過聽力技術提高助聽裝置和聽力康復的滿意度，另一方面也盼望利用PCC理念和服務改善聽障者的日?；顒?、心理健康、人際社會交往，從而改善患者的整體健康和幸福度。