劉國(guó)益

1 背景

助聽(tīng)器驗(yàn)配在聽(tīng)力康復(fù)中占據(jù)著重要地席位。相比可植入式助聽(tīng)裝置，助聽(tīng)器驗(yàn)配是一種無(wú)創(chuàng)、見(jiàn)效快的聽(tīng)力康復(fù)方案。盡管助聽(tīng)器技術(shù)已日漸成熟，但用戶對(duì)于助聽(tīng)器配戴的滿意度并不理想。如何提高助聽(tīng)器的驗(yàn)配率和滿意程度，是聽(tīng)力康復(fù)行業(yè)討論的熱點(diǎn)話題之一。檢索近10年的聽(tīng)力康復(fù)類期刊文章，可以發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的臨床專業(yè)人員和研究學(xué)者把關(guān)注重點(diǎn)從驗(yàn)配技術(shù)轉(zhuǎn)移到助聽(tīng)器用戶本身，提出了關(guān)注用戶的生活質(zhì)量（quality of life，QoL）這一論點(diǎn)[1]。一些國(guó)家和地區(qū)的聽(tīng)力康復(fù)研究和臨床操作指南也把用戶的主觀感受評(píng)估，即問(wèn)卷調(diào)查作為必不可少的組成部分。助聽(tīng)器用戶生活質(zhì)量的變化，很大程度上影響了聽(tīng)力康復(fù)的效果[2]。生活質(zhì)量得到提高的用戶會(huì)堅(jiān)持使用助聽(tīng)器，而生活質(zhì)量沒(méi)有得到顯著提高的用戶最終會(huì)放棄使用助聽(tīng)器[3]。

提高助聽(tīng)器用戶的生活質(zhì)量，是以人為本（personcentred care，PCC）理念的核心觀點(diǎn)之一[4，5]。以人為本的服務(wù)理念已經(jīng)被納入西方各國(guó)的聽(tīng)力康復(fù)指南中，并被廣泛應(yīng)用。其已經(jīng)融入助聽(tīng)器驗(yàn)配的各個(gè)步驟，極大地提高了驗(yàn)配成功率和聽(tīng)障人士滿意度。在澳大利亞的聽(tīng)力康復(fù)系統(tǒng)中，以人為本也稱為以聽(tīng)障人士為中心（client centred），絕大多數(shù)的聽(tīng)力門診和助聽(tīng)器驗(yàn)配中心不再使用“病人（patient）”這一稱謂。稱謂的改變，直觀的反映了在澳洲聽(tīng)力康復(fù)系統(tǒng)中專業(yè)人員和助聽(tīng)器用戶間關(guān)系的轉(zhuǎn)變，即從醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變到服務(wù)和合作關(guān)系，同時(shí)尊重每個(gè)聽(tīng)障人士個(gè)體的能動(dòng)性，避免從生理的角度產(chǎn)生差異化。因此，基于以人為本的服務(wù)理念，本文中后續(xù)所有針對(duì)助聽(tīng)器用戶的稱謂，都將以聽(tīng)障人士代替。

以人為本的服務(wù)理念能夠確保專業(yè)人員與聽(tīng)障人士在管理聽(tīng)力損失方面是平等積極的合作關(guān)系。在這個(gè)理念下，專業(yè)人員圍繞聽(tīng)障人士個(gè)體設(shè)計(jì)康復(fù)方案，注重并尊重聽(tīng)障人士的個(gè)人喜好，融入家庭成員和其他溝通伙伴，共同進(jìn)行聽(tīng)力康復(fù)決策和目標(biāo)設(shè)定。同時(shí)，專業(yè)人員需要注重聽(tīng)障人士需要，考慮其價(jià)值觀、愿望、生活環(huán)境等[4]?；诖死砟?，目前已經(jīng)存在一系列臨床工具和資源，如Ida研究所的線條工具、盒子工具、圓圈工具、聽(tīng)力康復(fù)之旅工具和我的聽(tīng)力解釋工具等[6]。這些臨床工具能夠幫助專業(yè)人員根據(jù)聽(tīng)障人士日常生活中的需求提供聽(tīng)力學(xué)服務(wù)，做到以人為本，從而提高聽(tīng)力康復(fù)的成功率。以人為本的服務(wù)理念對(duì)于我國(guó)文化并不陌生，它與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念有異曲同工之處。以人為本的服務(wù)理念，如果能被應(yīng)用于我國(guó)的助聽(tīng)器驗(yàn)配服務(wù)，同樣也會(huì)提高聽(tīng)障人士對(duì)助聽(tīng)器驗(yàn)配的接受度和滿意度，增強(qiáng)聽(tīng)障人士對(duì)聽(tīng)力康復(fù)的信心與決心，是聽(tīng)力康復(fù)獲得成功的關(guān)鍵因素之一。

2 以人為本的服務(wù)理念和工具在助聽(tīng)器驗(yàn)配中的應(yīng)用

助聽(tīng)器驗(yàn)配可提高聽(tīng)障人士聽(tīng)聲的舒適度和清晰度，促進(jìn)其與家人、朋友的溝通交流，改善社交能力，提高生活質(zhì)量是聽(tīng)力專業(yè)人員提供聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)的最終目的。以人為本的服務(wù)理念和工具主要體現(xiàn)在以下方面。

2.1 初步評(píng)估和咨詢

在簡(jiǎn)短的見(jiàn)面中，專業(yè)人員通過(guò)與聽(tīng)障人士簡(jiǎn)單的交流，建立信任關(guān)系，總體了解他們的聽(tīng)力、心理、社交和日?；顒?dòng)等問(wèn)題，明確他們聽(tīng)力康復(fù)旅程中所處的階段和其對(duì)聽(tīng)力康復(fù)的意愿，并討論進(jìn)行下一步的檢查必要性。針對(duì)聽(tīng)障人士的聽(tīng)力篩查和初步咨詢非常必要。快速的聽(tīng)力篩查能夠幫助確定聽(tīng)障人士的聽(tīng)力情況。在首次咨詢中，需要與聽(tīng)障人士建立信任，初步了解他們的聽(tīng)力需求和聽(tīng)力健康狀態(tài)。在這個(gè)階段，需要用到PCC中開(kāi)放式的談話技巧，避免機(jī)械的詢問(wèn)模式，鼓勵(lì)聽(tīng)障人士主動(dòng)分享當(dāng)下面臨的困擾[6，7]。這些困擾可能是需要緊急處理的心理或生理問(wèn)題，也可能是由于聽(tīng)力損失帶來(lái)的生活中的煩惱。 可以使用Ida線條工具、盒子工具初步了解聽(tīng)障人士對(duì)聽(tīng)力康復(fù)的意愿和意向，然后使用Ida圓圈工具和聽(tīng)力康復(fù)之旅工具確定聽(tīng)障人士在整個(gè)聽(tīng)力康復(fù)中處于哪個(gè)階段。如果他們沒(méi)有明確的意向進(jìn)行聽(tīng)力康復(fù)，我們應(yīng)該延緩下一步的聽(tīng)力檢查和助聽(tīng)器推薦，避免聽(tīng)障人士對(duì)聽(tīng)力康復(fù)產(chǎn)生排斥或遠(yuǎn)離心態(tài)。另一方面，需要利用初步評(píng)估檢查聽(tīng)障人士的耳部健康，排查可能會(huì)影響聽(tīng)力檢查的禁忌癥，例如耵聹栓塞、外耳道炎、耳膜穿孔等。當(dāng)排除干擾并確定聽(tīng)障人士的聽(tīng)力康復(fù)意向后，就可以幫聽(tīng)障人士預(yù)約下一步的聽(tīng)力的檢查和助聽(tīng)器咨詢。

2.2 聽(tīng)力評(píng)估、共同決策康復(fù)目標(biāo)和助聽(tīng)器咨詢

聽(tīng)力檢查后，專業(yè)人員會(huì)解讀檢查結(jié)果并和聽(tīng)障人士討論并建立康復(fù)目標(biāo)，選擇康復(fù)方案。部分聽(tīng)障人士會(huì)選擇助聽(tīng)器驗(yàn)配；部分聽(tīng)障人士會(huì)選擇其他輔助聽(tīng)力設(shè)備改善聽(tīng)力，如選擇OCT設(shè)備、聽(tīng)障用戶電話或無(wú)線電視耳機(jī)等；部分聽(tīng)障人士則放棄進(jìn)行聽(tīng)力康復(fù)。聽(tīng)力評(píng)估、康復(fù)目標(biāo)的制定和助聽(tīng)器咨詢通?？梢园才旁谕淮慰丛\中。詢問(wèn)病史時(shí)，區(qū)別于傳統(tǒng)問(wèn)診，專業(yè)人員需要盡可能帶動(dòng)聽(tīng)障人士的積極性，讓他們主動(dòng)分享面臨的聽(tīng)力問(wèn)題及其細(xì)節(jié)。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，可以利用PCC中提到的主動(dòng)聆聽(tīng)和激勵(lì)性訪談技巧幫助實(shí)現(xiàn)對(duì)聽(tīng)障人士聽(tīng)力狀況的剖析[6]。在看診中，專業(yè)人員最優(yōu)的聽(tīng)/說(shuō)模式是50/50，即一半時(shí)間由專業(yè)人員引領(lǐng)看診過(guò)程， 一半時(shí)間留給聽(tīng)障人士分享經(jīng)歷、困惑和提出疑問(wèn)[8]。這里可以繼續(xù)使用Ida激勵(lì)工具和聽(tīng)力康復(fù)之旅工具；如果聽(tīng)障人士提及耳鳴相關(guān)的問(wèn)題，可以使用Ida耳鳴康復(fù)管理工具，如耳鳴溫度計(jì)，了解聽(tīng)障人士的耳鳴狀態(tài)，以幫助判斷是否需要采取行動(dòng)，或密切觀察，防止耳鳴造成進(jìn)一步困擾。另一個(gè)針對(duì)耳鳴的工具是Ida耳鳴自助指南，或可以將此工具打印出給聽(tīng)障人士，方便聽(tīng)障人士反復(fù)閱讀，通過(guò)不同的資料幫助聽(tīng)障人士了解耳鳴，消除疑惑，降低焦慮。

聽(tīng)力評(píng)估步驟則相對(duì)直觀，純音測(cè)聽(tīng)和言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的配合尤其重要。對(duì)比安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)結(jié)果，可以初步預(yù)估聽(tīng)障人士的助聽(tīng)器驗(yàn)配效果。向聽(tīng)障人士解讀聽(tīng)力檢查結(jié)果并不容易，一些聽(tīng)障人士對(duì)于技術(shù)指標(biāo)感興趣，需要專業(yè)人員對(duì)聽(tīng)力檢查結(jié)果詳細(xì)解釋；一些聽(tīng)障人士對(duì)技術(shù)指標(biāo)并無(wú)興趣，或者難以理解，專業(yè)人員就可以通過(guò)Ida我的聽(tīng)力解釋工具方便聽(tīng)障人士理解檢查結(jié)果和他們面臨的聽(tīng)力問(wèn)題，尤其是聽(tīng)得見(jiàn)和聽(tīng)得清間的區(qū)別。

在與聽(tīng)障人士清楚解釋聽(tīng)力檢查結(jié)果后， 我們需要以聽(tīng)障人士為中心，設(shè)立聽(tīng)力康復(fù)小目標(biāo)。這里可以使用Ida優(yōu)質(zhì)生活工具或溝通伙伴工具，分析聽(tīng)障人士日常生活場(chǎng)景，以及他們的聽(tīng)力需求。這些工具是在澳大利亞國(guó)家聲學(xué)實(shí)驗(yàn)室（national acoustic laboratory，NAL）研發(fā)的COSI[9]（client oriented scale of improvement）工具基礎(chǔ)上，加入額外的文字和圖片信息，將這些聽(tīng)力康復(fù)內(nèi)容具體化，緊扣聽(tīng)障人士的日常生活，相比而言Ida的工具更加生動(dòng)和豐富。這些工具都是以聽(tīng)障人士為中心，共同制定聽(tīng)力康復(fù)目標(biāo)。在以聽(tīng)障人士為中心制定聽(tīng)力康復(fù)目標(biāo)時(shí)，需要參考SMART原則[10]（S=specific、M=measurable、A=attainable、R=relevant、T=time-based）讓目標(biāo)具體化（specific）、可衡量化（measurable）、可以達(dá)到（attainable）、有相關(guān)性（relevant）和明確的截止期限（time-based）。所有的聽(tīng)力康復(fù)目標(biāo)，都需要和聽(tīng)障人士共同決策，才能降低聽(tīng)障人士排斥后續(xù)聽(tīng)力康復(fù)方案的可能性，提高聽(tīng)障人士對(duì)助聽(tīng)器的接納率和滿意度。聽(tīng)障人士在看診結(jié)束后，通常會(huì)忘記專業(yè)人員與其傳達(dá)一半的信息，有時(shí)甚至更多，而且這并不是個(gè)例。作為專業(yè)人員要不斷地、有效地重復(fù)想要傳達(dá)的信息。在看診中最好存在另外一雙耳朵和眼睛，如家人或朋友的參與，幫助聽(tīng)障人士掌握專業(yè)人員傳達(dá)的有效信息。同時(shí)，家人和朋友參與，可以與聽(tīng)障人士分擔(dān)聽(tīng)力康復(fù)過(guò)程中需要承受的責(zé)任和心理壓力，提高康復(fù)效果[11，12]。

在與聽(tīng)障人士討論選擇助聽(tīng)器時(shí)，依舊根據(jù)優(yōu)質(zhì)生活工具的內(nèi)容，邀請(qǐng)家人朋友加入，共同選擇適合聽(tīng)障人士日常生活的設(shè)備?？赡苁侵?tīng)器，無(wú)線電視耳機(jī)，或其它輔助聽(tīng)力設(shè)備、耳鳴掩蔽設(shè)備。在選擇助聽(tīng)器的樣式、功能及價(jià)位時(shí)，需要根據(jù)聽(tīng)障人士聽(tīng)覺(jué)功能障礙的類型及程度，酌情考慮個(gè)人喜好、工作、生活環(huán)境以及聽(tīng)障人士的生活習(xí)慣，為其推薦最佳的助聽(tīng)器驗(yàn)配方案。

2.3 助聽(tīng)器的驗(yàn)配及咨詢

根據(jù)聽(tīng)障人士的聽(tīng)力損失，聽(tīng)力專業(yè)人員需要基于驗(yàn)配公式調(diào)整助聽(tīng)器的增益，根據(jù)以人為本的理念在清晰度和舒適度間找到適合聽(tīng)障人士的平衡點(diǎn)。驗(yàn)配后提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)，消除新聽(tīng)障人士對(duì)助聽(tīng)器的疑慮和排斥，確保其對(duì)助聽(tīng)器的持續(xù)使用。助聽(tīng)器的調(diào)試步驟在不同國(guó)家的驗(yàn)配指南中小差異[13]?？傮w來(lái)看，真耳測(cè)試（real ear measurement，REM）是多數(shù)西方國(guó)家公認(rèn)的必要助聽(tīng)器驗(yàn)配步驟。由于不同的耳塞、耳模和個(gè)人外耳道解剖形狀的差異，造成助聽(tīng)器增益在鼓膜前的顯著差異，直接影響聽(tīng)障人士聽(tīng)聲的舒適度和清晰度。真耳測(cè)試保證了助聽(tīng)器在驗(yàn)配后鼓膜前有著可靠的、接近驗(yàn)配公式的增益輸出，保證助聽(tīng)器驗(yàn)配的有效性。完成此步驟，就可以和聽(tīng)障人士溝通，根據(jù)他們的反饋，對(duì)助聽(tīng)器進(jìn)一步微調(diào)，在舒適度和清晰度間找到平衡點(diǎn)。

由于聽(tīng)力損失機(jī)制、程度、時(shí)長(zhǎng)和個(gè)人心理預(yù)期的差異，不同聽(tīng)障人士對(duì)同一驗(yàn)配公式提供的增益有不同的反饋。在不同案例中，不變的理念就是緊緊圍繞聽(tīng)障人士本身，認(rèn)真聆聽(tīng)聽(tīng)障人士在聽(tīng)覺(jué)康復(fù)過(guò)程的反饋，將以人為本的咨詢理念融入到每次看診和助聽(tīng)器調(diào)試中，將助聽(tīng)器調(diào)試效果達(dá)到最佳。新聽(tīng)障人士對(duì)于助聽(tīng)器的增益不適應(yīng)，覺(jué)得增益過(guò)大，無(wú)法接受。通常的解決方案有兩個(gè)：一是使用針對(duì)新聽(tīng)障人士的驗(yàn)配公式，通常提供顯著低于常規(guī)驗(yàn)配公式的目標(biāo)增益。在聽(tīng)障人士適應(yīng)助聽(tīng)器一段時(shí)間后，可以再次通過(guò)真耳測(cè)試調(diào)整助聽(tīng)器增益，達(dá)到舒適度和清晰度的新平衡；二是在助聽(tīng)器調(diào)試軟件中設(shè)置增益的自動(dòng)調(diào)整功能，讓助聽(tīng)器的增益從低到高進(jìn)行自適應(yīng)式的變化，幫助聽(tīng)障人士在一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到某個(gè)增益目標(biāo)值。

完成技術(shù)性操作步驟后，針對(duì)聽(tīng)障人士的疑惑和問(wèn)題進(jìn)行咨詢，是以人為本的聽(tīng)力康復(fù)理念中重要部分。目標(biāo)是與聽(tīng)障人士分享，幫助其了解聽(tīng)力康復(fù)的必經(jīng)過(guò)程，輔助使用Ida的臨床工具，例如聽(tīng)力康復(fù)之旅工具，解決聽(tīng)障人士的疑惑和困難，邀請(qǐng)家人和朋友的參與，共同進(jìn)步和適應(yīng)，達(dá)到共同決策的聽(tīng)力康復(fù)目標(biāo)。在以人為本的服務(wù)理念下，助聽(tīng)器驗(yàn)配不是對(duì)疾病的醫(yī)學(xué)治療方案，而是聽(tīng)力康復(fù)的輔助設(shè)備，聽(tīng)力康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的再學(xué)習(xí)和適應(yīng)過(guò)程。

2.4 定期回訪及咨詢

回訪跟蹤助聽(tīng)器的驗(yàn)配效果，確認(rèn)聽(tīng)障人士是否達(dá)到預(yù)先設(shè)定的聽(tīng)力康復(fù)目標(biāo)。聽(tīng)力專業(yè)人員需要根據(jù)聽(tīng)障人士的反饋對(duì)康復(fù)方案做出必要的調(diào)整。如果調(diào)整方案后仍沒(méi)有達(dá)到聽(tīng)障人士的預(yù)期效果，就需要提供額外的聽(tīng)力康復(fù)訓(xùn)練，并提供相應(yīng)的聽(tīng)力咨詢服務(wù)。當(dāng)聽(tīng)障人士回訪時(shí)，通常會(huì)有較多問(wèn)題請(qǐng)教，并再次提出要求。他們可能會(huì)要求助聽(tīng)器增益微調(diào)，要求對(duì)耳塞、耳模等做出優(yōu)化，甚至?xí)紤]嘗試另一款助聽(tīng)器。需要慎重對(duì)待這些要求，做出相應(yīng)改變或咨詢。專業(yè)人員也一定要以人為本優(yōu)化聽(tīng)力康復(fù)計(jì)劃。很多時(shí)候，我們無(wú)法從聽(tīng)障人士本人了解聽(tīng)障人士的完整日常生活及工作情況，將聽(tīng)障人士的家人朋友融入整個(gè)聽(tīng)力康復(fù)計(jì)劃中才能更好的從多方面了解聽(tīng)障人士和其社交狀況，做到以人為本，提供更符合聽(tīng)障人士日常需求的聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)?？梢钥紤]使用Ida的溝通伙伴工具，幫助聽(tīng)障人士識(shí)別重要的社交關(guān)系、溝通對(duì)象。再次利用Ida優(yōu)質(zhì)生活工具、我的聽(tīng)力解釋工具等與聽(tīng)障人士及其家人朋友回顧共同決策的聽(tīng)力康復(fù)目標(biāo)，評(píng)估聽(tīng)障人士聽(tīng)力情況的變化，分析聽(tīng)障人士對(duì)目標(biāo)的完成度。如果沒(méi)有達(dá)到設(shè)定的康復(fù)目標(biāo)，應(yīng)該做出調(diào)整或改變，包括且不限于：

2.4.1 進(jìn)一步咨詢，討論聽(tīng)障人士遇到的問(wèn)題并給予合理的解釋和分析，必要時(shí)，將聽(tīng)障人士轉(zhuǎn)診至專業(yè)咨詢?nèi)藛T獲得進(jìn)一步幫助。

2.4.2 助聽(tīng)器的進(jìn)一步調(diào)整，根據(jù)聽(tīng)障人士的反饋對(duì)增益進(jìn)行微調(diào)。

2.4.3 輔助聽(tīng)力設(shè)備（assistive listening devices，ALD）的驗(yàn)配，輔助助聽(tīng)器在困難的聽(tīng)聲環(huán)境中提高言語(yǔ)清晰度和舒適度，如FM麥克風(fēng)、藍(lán)牙電話設(shè)備、藍(lán)牙電視設(shè)備。

2.4.4 提供聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練，讓聽(tīng)障人士學(xué)習(xí)聽(tīng)聲技巧和溝通策略，使用Ida聽(tīng)障人士日常聆聽(tīng)溝通技巧工具，引導(dǎo)聽(tīng)障人士學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)不同的溝通場(chǎng)景，使用不同的溝通技巧、策略，以及如何調(diào)整聽(tīng)聲環(huán)境。

一些聽(tīng)障人士?jī)H需要定期回訪，聽(tīng)力康復(fù)進(jìn)展順利，無(wú)需專業(yè)人員太多幫助；一些聽(tīng)障人士則需要通過(guò)反復(fù)的看診不斷優(yōu)化聽(tīng)力康復(fù)計(jì)劃，達(dá)到聽(tīng)力康復(fù)目標(biāo)。作為專業(yè)人員，可以利用Ida聽(tīng)力之旅工具，及時(shí)的了解聽(tīng)障人士在聽(tīng)力康復(fù)計(jì)劃中所處的位置，根據(jù)當(dāng)前階段，結(jié)合以人為本的服務(wù)理念，采取合適的應(yīng)對(duì)措施。

3 總結(jié)與展望

聽(tīng)力康復(fù)對(duì)于聽(tīng)障人士來(lái)說(shuō)是一個(gè)漫長(zhǎng)的旅程。聽(tīng)力專業(yè)人員如何獲得聽(tīng)障人士的信任、建立合作關(guān)系，而不是傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，是聽(tīng)力康復(fù)路上值得嘗試的新方案。每一位聽(tīng)障人士、每一個(gè)家庭都與眾不同，因此，只有基于以人為本的服務(wù)理念才能更好地適配多樣的聽(tīng)障人士和家庭。掌握了以人為本的服務(wù)理念，專業(yè)人員可以采用Ida反思錄工具不斷反思總結(jié)以人為本服務(wù)的能力， 幫助為不同的家庭量身定制聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)，關(guān)注聽(tīng)障人士的生活方式、健康行為和采取聽(tīng)力康復(fù)的意愿，與聽(tīng)障人士探討其生理、心理、社會(huì)、行為等問(wèn)題，共同決策聽(tīng)力康復(fù)目標(biāo)，改善生活質(zhì)量，最終提高聽(tīng)障人士對(duì)助聽(tīng)器的接納率和滿意度[14～17]。當(dāng)我們回歸到中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以人為本的服務(wù)理念后，我國(guó)的助聽(tīng)器驗(yàn)配，乃至整個(gè)聽(tīng)力學(xué)行業(yè)的發(fā)展，都會(huì)得到轉(zhuǎn)變和革新，為廣大聽(tīng)損聽(tīng)障人士在聽(tīng)力康復(fù)之路上帶來(lái)福音。