蔡趙娜

行為干預(yù)是目前唯一被證明能有效治療孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)兒童康復(fù)的方法[1]，已被美國和歐洲推薦為治療孤獨(dú)癥兒童的主要形式。行為干預(yù)之所以有效，因?yàn)槠湟詰?yīng)用行為分析為理論指導(dǎo)，通過幫助兒童建立發(fā)育里程碑行為，使兒童具有適應(yīng)社會(huì)和獨(dú)立生存的技能[2]。盡管很多干預(yù)實(shí)踐已被證實(shí)為循證支持的干預(yù)方法(evidence-based practices，EBP）[3]，但行為干預(yù)項(xiàng)目的實(shí)施仍存在挑戰(zhàn)。最重要的挑戰(zhàn)之一是許多項(xiàng)目的療效取決于由訓(xùn)練有素的治療師進(jìn)行長期(每周20～40小時(shí)，至少2年)的一對(duì)一治療，而目前國內(nèi)專業(yè)的應(yīng)用行為分析治療師數(shù)量較少，且各地區(qū)的干預(yù)資源分布不均，意味著有一部分家庭無法參加治療項(xiàng)目，很多ASD兒童無法得到最低限度的治療。隨著數(shù)字化社會(huì)的發(fā)展，基于平板電腦的數(shù)字療法逐漸被應(yīng)用于治療和改善ASD兒童的學(xué)習(xí)、認(rèn)知和社交，為ASD兒童提供了成本更低且有效的干預(yù)治療。目前，針對(duì)ASD兒童康復(fù)的數(shù)字干預(yù)產(chǎn)品較少，且對(duì)使用數(shù)字化干預(yù)產(chǎn)品及能否從中受益等缺乏探究。本研究旨在對(duì)ASD兒童家庭環(huán)境中，以應(yīng)用行為分析為理論基礎(chǔ)，基于平板電腦的數(shù)字化認(rèn)知干預(yù)途徑——認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件使用情況進(jìn)行初步探索。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取18名ASD兒童參加本次研究，其中男生14人，女生4人，年齡3～8歲，平均年齡5.22±1.56歲。18名兒童均被診斷為ASD或疑似，并由父母通過alsolife系統(tǒng)[4]評(píng)估了孩子的能力水平，所有孩子的能力水平從低水平到高水平不等。

1.2 認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件架構(gòu)

1.2.1 認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件的理論基礎(chǔ) 該軟件以應(yīng)用行為分析理論為指導(dǎo)，將行為學(xué)的干預(yù)策略數(shù)字化，設(shè)計(jì)康復(fù)方法，包括使用不同的輔助層級(jí)，基礎(chǔ)訓(xùn)練采取回合式教學(xué)，根據(jù)孩子的行為反應(yīng)進(jìn)行區(qū)別強(qiáng)化，使用多種操作方式給予孩子自由干預(yù)時(shí)間等，最大程度地將傳統(tǒng)線下康復(fù)干預(yù)模式數(shù)字化。軟件以兒童發(fā)育里程碑為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)康復(fù)內(nèi)容，涵蓋正常兒童18個(gè)月～4歲發(fā)育里程碑中所有認(rèn)知相關(guān)的技能，確保康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的實(shí)用性。

1.2.2 認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件的內(nèi)容 主要包括評(píng)估、干預(yù)訓(xùn)練、家長溝通3大模塊。在初次使用該時(shí)，系統(tǒng)會(huì)通過數(shù)字化呈現(xiàn)評(píng)估內(nèi)容的形式對(duì)兒童現(xiàn)有能力進(jìn)行評(píng)估，以兒童能力水平推送個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。干預(yù)訓(xùn)練模塊共包含100項(xiàng)個(gè)別化教育目標(biāo)(individualized education program，IEP)，主要針對(duì)ASD兒童的詞匯區(qū)辨、感知覺反應(yīng)和數(shù)概念能力進(jìn)行訓(xùn)練，每個(gè)領(lǐng)域中的IEP項(xiàng)目分為習(xí)得、泛化、精熟、維持4部分。習(xí)得部分旨在給孩子提供大量密集回合訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，所有背景干擾減到最低，確保孩子的注意力被關(guān)鍵特征吸引，行為反應(yīng)在正確的刺激控制下發(fā)生。泛化部分對(duì)習(xí)得的內(nèi)容在數(shù)量或樣本上進(jìn)一步改變或提升難度，提升孩子在未訓(xùn)練的情境中展現(xiàn)習(xí)得技能。精熟部分對(duì)某個(gè)技能進(jìn)行時(shí)間要求，以提高孩子熟練掌握習(xí)得技能。維持部分為所有訓(xùn)練項(xiàng)目的綜合練習(xí)，在不同的場景中要求孩子展示習(xí)得的技能，以提高孩子運(yùn)用習(xí)得技能的能力。在干預(yù)過程中，軟件設(shè)置了不同輔助層級(jí)幫助孩子學(xué)習(xí)和糾錯(cuò)，不同等級(jí)的強(qiáng)化確保兒童對(duì)訓(xùn)練有足夠的動(dòng)機(jī)。此外，該數(shù)字化干預(yù)軟件中的“家長角”，是家長與后臺(tái)溝通的窗口，家長可通過此模塊看到孩子訓(xùn)練的數(shù)據(jù)并管理孩子康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間安排。

1.2.3 認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件的目標(biāo) 該系統(tǒng)適用于生理年齡2～12歲，發(fā)育年齡2～4歲的ASD兒童，旨在改善其認(rèn)知能力的發(fā)展，提升獨(dú)立游戲能力，增強(qiáng)適應(yīng)性。產(chǎn)品依托平板電腦，可單獨(dú)使用，也可作為其他干預(yù)訓(xùn)練的補(bǔ)充。每天訓(xùn)練60分鐘，每周5天，家長可根據(jù)孩子的訓(xùn)練情況或需要增減訓(xùn)練時(shí)長。

1.3 使用測試流程

所有兒童進(jìn)行了為期6周的使用測試。在測試前，獲取所有被試知情同意書，并向父母簡單介紹系統(tǒng)基本架構(gòu)，將裝有系統(tǒng)的平板電腦郵寄給測試家庭。被試使用時(shí)，后臺(tái)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)收集被試所有數(shù)據(jù)，包括但不限于被試每日訓(xùn)練項(xiàng)目、項(xiàng)目通過率、訓(xùn)練的回合數(shù)、訓(xùn)練時(shí)長、反應(yīng)時(shí)長等。測試期間，定期收集家長的問題反饋，不對(duì)孩子的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行任何干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，變量間的相關(guān)性采用Spearman檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASD兒童使用認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件的模式

18名被試的康復(fù)數(shù)據(jù)見表1。在測試期間，所有被試都使用了認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，平均使用天數(shù)33.66±7.31天，平均每日使用時(shí)長39.57±12.20min；其中72%使用天數(shù)超過30天，除3名被試外，其余平均每日使用時(shí)長超過30 min。18名被試平均進(jìn)行了5402.94±2661.49回合的訓(xùn)練，總訓(xùn)練內(nèi)容平均涉及52.56±21.45個(gè)IEP。此外，被試使用天數(shù)、平均每日使用時(shí)長及進(jìn)行的回合數(shù)與被試的年齡和能力水平均不相關(guān)(rs＜0.46，ps＞0.05)，被試總訓(xùn)練IEP數(shù)與年齡不相關(guān)(r=0.22，P=0.390)，但與被試的能力水平呈顯著正相關(guān)(r=0.67，P=0.002)，表明能力水平較好的兒童使用數(shù)字化康復(fù)產(chǎn)品訓(xùn)練的內(nèi)容更廣泛。ASD兒童使用該系統(tǒng)的模式存在一定差異。

2.2 ASD兒童使用認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件的康復(fù)效果

18名被試6周內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練的平均正確率為76.55±12.89%，其中一半被試每日訓(xùn)練的平均正確率超過80%。被試在測試期間平均習(xí)得15.06±7.63項(xiàng)IEP，完成康復(fù)總計(jì)劃的平均比率為24.07±14.34%。被試完成詞匯區(qū)辯IEP訓(xùn)練的平均習(xí)得率為12.94±12.97%，感知覺反應(yīng)IEP訓(xùn)練的平均習(xí)得率為34.10±22.85%，數(shù)概念I(lǐng)EP訓(xùn)練的平均習(xí)得率為50.17±37.92%。被試習(xí)得項(xiàng)IPE平均進(jìn)行447.14±320.03回合的練習(xí)。被試習(xí)得的IEP數(shù)和總習(xí)得率與其平均每日使用時(shí)長呈顯著正相關(guān)(rs＞0.54，ps＜0.05)，表明使用認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件越多的被試，取得的進(jìn)步越多，見表1。

表1 18名被試康復(fù)數(shù)據(jù)

此外，以2周為時(shí)間點(diǎn)，分析18名被試6周內(nèi)訓(xùn)練IEP的進(jìn)度(見圖1)及平均訓(xùn)練IEP進(jìn)度(見圖2)。18名被試6周內(nèi)訓(xùn)練IEP的進(jìn)度存在較大差異，表明認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件能適應(yīng)學(xué)習(xí)速度不同的ASD患者，并為其提供個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。被試在前2周平均練習(xí)8.72項(xiàng)IEP，第四周累計(jì)練習(xí)13.33項(xiàng)IEP，第6周累計(jì)練習(xí)15.06項(xiàng)IEP，隨著IEP難度的增加，練習(xí)的增長速度不斷降低?？傮w上，通過數(shù)字康復(fù)訓(xùn)練的增加，ASD兒童習(xí)得的IEP項(xiàng)目增多，認(rèn)知能力也不斷提升。

圖1 被試訓(xùn)練IEP進(jìn)度

圖2 被試平均訓(xùn)練IEP進(jìn)度

3 討論

ASD的診斷率正在全球范圍內(nèi)不斷增加，影響約1%的人口[5，6]。ASD的核心特點(diǎn)是社交溝通障礙以及重復(fù)刻板的行為興趣模式，破壞兒童的社交和認(rèn)知發(fā)展[7]。約2/3的ASD兒童長大后有明顯的認(rèn)知和社交障礙，并難以獲得新的適應(yīng)性行為，給養(yǎng)育者帶來較大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力[8]?；谄桨宓恼J(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件將為ASD家庭提供低成本且有效的治療方式。本研究顯示，所有ASD家庭均使用了認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件，且大多數(shù)孩子每周至少5天使用數(shù)字化干預(yù)工具，每天至少訓(xùn)練20分鐘。這表明即使沒有專業(yè)治療師的支持和鼓勵(lì)，ASD兒童也可在家長的引導(dǎo)和監(jiān)管下使用數(shù)字化干預(yù)進(jìn)行康復(fù)治療。雖然本研究被試的使用模式存在一定差異，但大多數(shù)ASD家庭有較高的參與度，且能很好地利用數(shù)字化干預(yù)工具增加孩子康復(fù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。本測試中有4名被試(09、12、13、17)基本堅(jiān)持按照設(shè)置要求(每周5天，每天60分鐘)進(jìn)行訓(xùn)練，這可能是由于每天60分鐘對(duì)于家庭來說比較長，同時(shí)這些家庭沒意識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的重要性及潛在的好處。未來的研究可通過提供家長教育和支持、提高被試參與數(shù)字康復(fù)的積極性及使用認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件的頻率。

本研究的局限是沒有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)前后的認(rèn)知能力測量，也沒有招募對(duì)照組進(jìn)行比較。因此，在探究認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件干預(yù)有效性的程度上是有限的。然而，被試在該系統(tǒng)上進(jìn)行的回合數(shù)據(jù)及習(xí)得IEP數(shù)據(jù)仍是值得關(guān)注的。在本測試過程中，18名被試通過數(shù)字康復(fù)平均習(xí)得15項(xiàng)IEP，如能夠區(qū)辨4種顏色、形狀，并進(jìn)行簡單的仿搭，認(rèn)識(shí)數(shù)字1～10等，完成24%的康復(fù)計(jì)劃，證實(shí)被試通過該系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是獲益的。

此外，研究表明高頻率的反應(yīng)訓(xùn)練與更好的訓(xùn)練結(jié)果相關(guān)，特別是伴隨正確的反饋[9]。認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件在同一時(shí)間段內(nèi)可能比線下康復(fù)機(jī)構(gòu)治療師提供的回合訓(xùn)練機(jī)會(huì)更多，因?yàn)槠洳恍枰獣和Ｓ涗洈?shù)據(jù)及擺放卡片等。在提供正確的反饋方面比線下康復(fù)師更明確和可靠。認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件根據(jù)孩子的訓(xùn)練表現(xiàn)推送每天的干預(yù)計(jì)劃，確保孩子當(dāng)前的能力水平與推送的任務(wù)難度水平相匹配，從而適應(yīng)不同能力水平及不同學(xué)習(xí)速度的ASD兒童。目前的數(shù)據(jù)表明，經(jīng)常使用認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件的孩子習(xí)得的內(nèi)容更多，習(xí)得率更高。

綜上，認(rèn)知能力評(píng)估與康復(fù)軟件作為ASD兒童的干預(yù)工具在提供早期干預(yù)方面具有潛在效益。該軟件對(duì)改善ASD兒童認(rèn)知功能的有效性將通過縱向的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，未來將對(duì)ASD兒童使用數(shù)字康復(fù)軟件的依從性及有效性進(jìn)行深入探究。