金星 黃立 金金 張換心 Szu-Han Kay Chen

1 前言

輔助溝通系統(tǒng)（augmentative and alternative communication，AAC）是近年來被語言康復(fù)界關(guān)注的一種康復(fù)策略。依據(jù)2005年美國聽語學(xué)會(huì)（American speech and hearing association，ASHA）定義，AAC是一種為嚴(yán)重溝通障礙者活動(dòng)參與提供輔助或補(bǔ)償?shù)臏贤ǚ绞?，溝通障礙者可能因暫時(shí)性或永久性損傷導(dǎo)致言語表達(dá)和語言理解出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，并進(jìn)一步受到活動(dòng)參與的限制[1]。AAC在歐美等國家的應(yīng)用廣泛，改變了重度溝通障礙者的溝通功能和生活質(zhì)量[1]。我國AAC的應(yīng)用和研究尚處于起步階段，僅有針對(duì)語言發(fā)展遲緩兒童[2]、自閉癥兒童[3～7]、腦癱患兒[8]、失語癥患者[9，10]的研究，且均為AAC干預(yù)的臨床效果觀察。溝通障礙者在學(xué)習(xí)使用AAC時(shí)，存在輸入—輸出不對(duì)稱現(xiàn)象，即其輸入是他人的口語（聽覺），輸出卻是AAC詞匯（視覺）[11]。如果AAC訓(xùn)練不采取一定補(bǔ)償措施，可能無法幫助使用者更好地學(xué)習(xí)語言。國內(nèi)尚沒有針對(duì)上述不對(duì)稱現(xiàn)象的訓(xùn)練策略研究，這是臨床上AAC訓(xùn)練效果不佳的重要原因。國外少有針對(duì)漢語溝通障礙兒童的研究。因此，探索適合漢語溝通障礙兒童的AAC訓(xùn)練策略十分必要。

輔助AAC輸入（aided input）策略能很好地改善使用者輸入—輸出不對(duì)稱的現(xiàn)象，它是指溝通伙伴在與AAC使用者溝通時(shí)，同時(shí)指向（或激活）AAC符號(hào)，由此增加語言輸入量。目前，已衍生出6種相關(guān)干預(yù)方法[11]，其中輔助語言刺激（asided language stimulation，ALS）是一種自然語言學(xué)習(xí)干預(yù)策略，由Goossens等[11]在1989年提出，注重溝通伙伴為AAC使用者提供示范（modeling），強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練目標(biāo)，示范后溝通伙伴促使AAC使用者做出反應(yīng)。ALS強(qiáng)調(diào)在活動(dòng)中同時(shí)提供語音和符號(hào)輸入[12]，以提升AAC使用者的表達(dá)性詞匯（AAC詞匯）量及理解能力[13，14]。目前，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究，因此，本文選取1例無口語腦癱個(gè)案，采用ALS訓(xùn)練策略進(jìn)行AAC詞匯訓(xùn)練，探討其訓(xùn)練效果，為臨床提供參考，從而改善AAC應(yīng)用現(xiàn)狀。

2 研究方法

2.1 個(gè)案資料

孫某，5歲女孩，腦癱，輕微斜視，聽力正常，口語詞匯量及手勢(shì)表達(dá)均少于5個(gè)。個(gè)案從1歲起進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練，包括口肌、構(gòu)音、語言訓(xùn)練等，但語言發(fā)展幾乎沒有進(jìn)展。訓(xùn)練前使用《皮博迪圖片詞匯理解測(cè)驗(yàn)修訂版（Peabody picture vocabulary test-revised，PPVT-R）》[15]和《漢語溝通發(fā)展量表-普通話版（putonghua communicative development inventory，PCDI）》[16]詞匯與手勢(shì)分量表進(jìn)行評(píng)估，智商（intelligence quotient，IQ）為49分，詞匯理解水平與同齡兒童相比極差；詞匯表達(dá)相當(dāng)于12月齡，動(dòng)作手勢(shì)相當(dāng)于12～13月齡，無詞匯及短語理解。AAC運(yùn)動(dòng)控制及視覺分辨能力檢查結(jié)果顯示，雙手食指可觸摸iPad 9.7英寸屏的9*4格界面，有時(shí)需要協(xié)助抬起手臂；能分辨iPad 9.7英寸屏9*4格界面的大部分AAC圖標(biāo)，但兩個(gè)圖片顏色相近分辨有困難。

2.2 研究方法

采用A1B1A2B2單一被試撤回實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)[17]?；€期A1：干預(yù)前1周一、三、五上午進(jìn)行3次目標(biāo)詞測(cè)試。處理期B1：每周一、三、五上午干預(yù)1次，每次40分鐘，每周一、五在訓(xùn)練中穿插進(jìn)行測(cè)試，訓(xùn)練+測(cè)試共1小時(shí)。維持期A2：5周處理期后，進(jìn)入持續(xù)4周的維持期，維持期不進(jìn)行訓(xùn)練，前3周個(gè)案休假，第4周一、三、五上午進(jìn)行維持期測(cè)試。處理期B2：干預(yù)方案同B1持續(xù)2周，每周一、五訓(xùn)練前進(jìn)行測(cè)試。

2.2.1 目標(biāo)詞匯的選取基于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①核心詞匯，指日?？谡Z中常用詞匯，跨情景、跨個(gè)體，核心詞匯約占80%口語產(chǎn)出量。②改善日常溝通情況，參考核心詞匯后，與家長討論確定個(gè)案常用詞匯。最終選擇7個(gè)目標(biāo)詞“要、不、吃、喝、玩、我、謝謝”，難度從低到高，其中“要、不、我、謝謝”為核心詞匯[18]。訓(xùn)練時(shí)由于個(gè)案的接受情況限制，將目標(biāo)詞按上述順序選擇2～3個(gè)分別重點(diǎn)教授。

測(cè)試時(shí)，治療師在訓(xùn)練活動(dòng)中穿插測(cè)試提問，個(gè)案在無提示情況下，3秒內(nèi)使用AAC表達(dá)目標(biāo)詞匯，正確率達(dá)2/3，則認(rèn)為其掌握該詞匯的基本意義及溝通功能。

2.2.2 AAC訓(xùn)練工具可用于移動(dòng)設(shè)備的AAC應(yīng)用軟件，允許用戶自行設(shè)計(jì)版面。本研究采用的版面設(shè)計(jì)依據(jù)語義及句法排序而成[1]，每個(gè)版面含有4*9共36格。訓(xùn)練時(shí)界面只顯示目標(biāo)詞，其中“要、不、吃、喝、玩”5個(gè)詞在一級(jí)界面，個(gè)案觸摸一次即可選擇，“我”、“謝謝”在二級(jí)界面，個(gè)案觸摸屏幕兩次才能選擇。訓(xùn)練人員為具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)且經(jīng)過培訓(xùn)后熟練掌握訓(xùn)練方法的2名言語治療師，其中一名為主治療師，負(fù)責(zé)掌握整體訓(xùn)練節(jié)奏，一名為輔助治療師，負(fù)責(zé)配合訓(xùn)練并記錄治療和測(cè)試數(shù)據(jù)。

2.2.3 AAC訓(xùn)練方法：基于ALS策略的日常溝通活動(dòng)?；顒?dòng)包含7個(gè)目標(biāo)詞，訓(xùn)練時(shí)治療師與輔助治療師先就目標(biāo)詞的應(yīng)用進(jìn)行示范，給個(gè)案使用目標(biāo)詞機(jī)會(huì)，教導(dǎo)其正確使用目標(biāo)詞。每個(gè)目標(biāo)刺激至少提供5次。治療師示范和提問時(shí)如果說到目標(biāo)詞，需要同時(shí)觸按AAC對(duì)應(yīng)的目標(biāo)符號(hào)，機(jī)器會(huì)發(fā)出相應(yīng)的詞匯聲音。

2.3 數(shù)據(jù)分析與處理

采用單一被試目視分析法[17]進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先使用excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與繪圖。目視分析旨在分析資料大小和速率的變化，可進(jìn)行單一被試設(shè)計(jì)各階段內(nèi)和階段間的變化分析，以判斷干預(yù)是否對(duì)目標(biāo)行為產(chǎn)生效果。其中，階段內(nèi)的變化包括3項(xiàng)：①階段長度即資料點(diǎn)的個(gè)數(shù)；②水準(zhǔn)即縱軸的資料量，具體包括水準(zhǔn)全距、平均水準(zhǔn)、水準(zhǔn)穩(wěn)定度和階段內(nèi)水準(zhǔn)變化4個(gè)指標(biāo)；③趨勢(shì)包括趨向和趨勢(shì)內(nèi)的資料路徑、趨勢(shì)穩(wěn)定度2個(gè)指標(biāo)。階段間的變化主要進(jìn)行相鄰階段比較，包括階段間水準(zhǔn)變化、平均水準(zhǔn)變化、趨向變化與效果（兩階段間趨向的變化效果是正向、負(fù)向還是無變化，反映干預(yù)對(duì)目標(biāo)行為的療效）、趨勢(shì)穩(wěn)定度的變化和重疊率5個(gè)指標(biāo)[17]。

3 結(jié)果與分析

對(duì)個(gè)案實(shí)施基于ALS策略的AAC訓(xùn)練后，其AAC詞匯掌握數(shù)量曲線見圖1。對(duì)個(gè)案AAC詞匯掌握數(shù)量曲線圖進(jìn)行目視分析，結(jié)果見表1、表2。

表2 個(gè)案AAC詞匯掌握情況的目視分析結(jié)果-階段間變化

從圖1和表1可以看出，個(gè)案的AAC詞匯掌握數(shù)量在基線期A1的水準(zhǔn)全距是0～0，平均水準(zhǔn)和階段內(nèi)水準(zhǔn)變化均為0，水準(zhǔn)和趨勢(shì)穩(wěn)定度均為100%，趨向水平等速，呈現(xiàn)穩(wěn)定無變化趨勢(shì)。用ALS策略進(jìn)行AAC干預(yù)后，處理期B1的水準(zhǔn)全距是0～4，平均水準(zhǔn)為1.6，階段內(nèi)水準(zhǔn)變化為-1，水準(zhǔn)穩(wěn)定度為30%，而趨向上升進(jìn)步，趨勢(shì)穩(wěn)定度均為20%，呈現(xiàn)不穩(wěn)定上升趨勢(shì)，說明干預(yù)有效果。在撤出干預(yù)后，維持期A2的水準(zhǔn)全距是1～3，平均水準(zhǔn)為2.33，階段內(nèi)水準(zhǔn)變化為0，水準(zhǔn)穩(wěn)定度為33%，趨向水平等速，趨勢(shì)穩(wěn)定度均為0%，呈現(xiàn)不穩(wěn)定無變化趨勢(shì)。說明在維持期個(gè)案之前的干預(yù)效果能夠保持，但不穩(wěn)定。再次進(jìn)行干預(yù)后，處理期B2的水準(zhǔn)全距是2～2，平均水準(zhǔn)為2，階段內(nèi)水準(zhǔn)變化為0，其水準(zhǔn)和趨勢(shì)穩(wěn)定度均為100%，趨向水平等速，呈現(xiàn)穩(wěn)定無變化趨勢(shì)，說明個(gè)案的干預(yù)效果達(dá)到了穩(wěn)定狀態(tài)。

圖1 個(gè)案AAC詞匯掌握數(shù)量的曲線圖——表示階段平均水準(zhǔn)（B1為1.6，A2為2.33） -·-·-·表示趨向

表1 個(gè)案AAC詞匯掌握情況的目視分析結(jié)果-階段內(nèi)變化

從圖1和表2可看出，個(gè)案AAC詞匯掌握數(shù)量基線期A1到處理期B1的階段間水準(zhǔn)變化為0，平均水準(zhǔn)變化為1.6，說明干預(yù)效果并未及時(shí)呈現(xiàn)，但趨勢(shì)穩(wěn)定度從穩(wěn)定到不穩(wěn)定，趨向變化與效果為正向上升，兩個(gè)階段間的重疊率為0%，說明干預(yù)對(duì)目標(biāo)行為有效。從處理期B1到維持期A2的階段間水準(zhǔn)變化為1，平均水準(zhǔn)變化為0.73，但趨勢(shì)穩(wěn)定度從不穩(wěn)定到不穩(wěn)定，趨向變化與效果為正向，兩個(gè)階段間的重疊率為100%，說明維持期A2不但保留了處理期B1的效果，且有所提升，但趨勢(shì)不穩(wěn)定。從維持期A2到處理期B2階段間水準(zhǔn)變化為0，平均水準(zhǔn)變化為-0.33，但趨勢(shì)穩(wěn)定度從不穩(wěn)定到穩(wěn)定，趨向變化與效果為無變化，兩個(gè)階段間的重疊率為100%，說明處理期B2雖然未進(jìn)一步增進(jìn)干預(yù)效果，其平均水準(zhǔn)略有下降，但趨勢(shì)已經(jīng)穩(wěn)定，干預(yù)效果已穩(wěn)定在2個(gè)詞匯水準(zhǔn)。

4 討論

ALS干預(yù)策略促進(jìn)了個(gè)案目標(biāo)詞匯的習(xí)得，在干預(yù)期最多掌握了4個(gè)目標(biāo)詞匯，在處理期B2最終穩(wěn)定在2個(gè)詞匯水平。雖然11周（其中干預(yù)時(shí)間7周）時(shí)間個(gè)案僅掌握2個(gè)目標(biāo)詞匯，但相較之前4年未取得任何進(jìn)展而言，本次干預(yù)是一個(gè)良好的開端。在之后的AAC訓(xùn)練中，筆者發(fā)現(xiàn)個(gè)案的溝通意識(shí)逐漸增強(qiáng)，能主動(dòng)表達(dá)需求。因此，ALS訓(xùn)練除提升個(gè)案的AAC詞匯量外，其溝通意識(shí)也得到一定程度的增強(qiáng)，與以往研究結(jié)果一致[13]，如果持續(xù)干預(yù)應(yīng)能取得更好的成效。對(duì)處于早期語言學(xué)習(xí)期的兒童可能需要更長的干預(yù)期，以提供更多的時(shí)間幫助其獲得新的語言技能[11]。

ALS策略是以活動(dòng)為基礎(chǔ)的訓(xùn)練策略，它使用真實(shí)的情景向個(gè)案提供一種符號(hào)溝通模式，示范了AAC符號(hào)的含義及功能。在訓(xùn)練中，個(gè)案按下AAC符號(hào)后，能立即得到相應(yīng)反饋，促進(jìn)其溝通意識(shí)。物品充當(dāng)了自然強(qiáng)化物的角色，進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)案使用AAC符號(hào)的行為。另一方面，ALS策略提供了語言映射的機(jī)會(huì)，促進(jìn)了AAC使用者的表達(dá)和接受方式間更大的對(duì)稱性。兒童習(xí)得詞匯時(shí)需要大量的練習(xí)與刺激。由于使用AAC兒童輸入—輸出方式不對(duì)稱現(xiàn)象且得到的輸出示范（使用AAC符號(hào)輸出）量遠(yuǎn)低于普通兒童示范量，妨礙了其語言習(xí)得[11]。ALS訓(xùn)練策略要求治療師在語言輸入同時(shí)進(jìn)行目標(biāo)詞匯的AAC符號(hào)輸入，既能為個(gè)案提供AAC符號(hào)使用示范，又能在回應(yīng)個(gè)案時(shí)提供AAC符號(hào)正確與否的反饋。這個(gè)過程更類似于自然語言習(xí)得模式，改善了AAC使用者的輸入—輸出不對(duì)稱現(xiàn)象，能促進(jìn)其掌握AAC詞匯[11]。

ALS策略中，溝通伙伴（包括治療師、家長等）使用AAC進(jìn)行語言輸入意味著AAC系統(tǒng)是一種可接受和鼓勵(lì)的溝通方式[11]，會(huì)自然地降低AAC語言輸入難度。溝通雙方更加平等，個(gè)案也更易接受和使用AAC，得到更多的練習(xí)機(jī)會(huì)。

5 不足與反思

盡管單一被試實(shí)驗(yàn)法是針對(duì)特殊兒童的一種很好的研究方法，但由于病例配合程度、時(shí)間安排等客觀條件限制，本研究僅選擇1例病例采用ABAB實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，在研究的外部效度上存在一定局限。后續(xù)將選取更多被試進(jìn)行多基線實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步檢驗(yàn)ALS訓(xùn)練策略提升無口語兒童表達(dá)性詞匯水平的效果。