丁建芬，徐丹慧，胡 凱，陳霄遲

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院醫(yī)院感染管理與疾病控制處 國家口腔醫(yī)學(xué)中心 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國家工程研究中心，北京 100081)

2020年1月21日，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)將新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施，各級部門陸續(xù)下發(fā)診療及防控相關(guān)文件,指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序開展新冠肺炎疫情防控工作。全國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員積極投入到國家整體防控行動中，但基于全球?qū)π滦凸跔畈《菊J(rèn)知以及對新冠肺炎診治與防控中有待研究的問題諸多，口腔診療行為大部分又在門診進(jìn)行，醫(yī)患之間的呼吸道近距離接觸以及治療中產(chǎn)生的氣溶膠具有高度風(fēng)險，口腔醫(yī)療防控工作存在一些問題與困惑[1]。2月17日國家衛(wèi)生健康委員會文件[2]明確要求各地要一手抓疫情防控、一手抓醫(yī)療服務(wù)，不能采取停診的方式，將日常醫(yī)療服務(wù)一關(guān)了之?？谇粡臉I(yè)人員本身對醫(yī)院感染基本知識缺乏[3]，口腔診療過程中也面臨上述的感染風(fēng)險，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在保障患者就醫(yī)需求的同時，避免醫(yī)院感染的發(fā)生。對全院人員醫(yī)院感染防控知識、行為和態(tài)度三方面進(jìn)行調(diào)查，初步了解口腔醫(yī)務(wù)人員新冠肺炎感染防控知識的掌握情況，以期為今后加強(qiáng)醫(yī)院感染培訓(xùn)和落實(shí)防控措施提供工作思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各級各類崗位醫(yī)務(wù)人員，利用問卷星軟件進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)測，2020年3月3—8日，共回收問卷1 945份。

1.2 研究工具 采用自行設(shè)計調(diào)查問卷的方式，問卷根據(jù)知信行模式編制，內(nèi)容包括研究對象基本情況、新冠肺炎基礎(chǔ)知識和感染防控要點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員對部分醫(yī)院感染防控的態(tài)度和醫(yī)務(wù)人員對自身防控行為評價。問卷內(nèi)容經(jīng)相關(guān)專家審定，內(nèi)容效度0.94，總量表基于標(biāo)準(zhǔn)化項的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.733，問卷信效度符合調(diào)查要求。調(diào)查采用網(wǎng)絡(luò)問卷星方式，指導(dǎo)研究對象集中時段自填問卷，獨(dú)立完成。

本次問卷調(diào)查共包含3部分：①對新冠肺炎感控知識的知曉情況，包括新冠肺炎傳染特性、主要癥狀、個人防護(hù)、消毒具體措施等。②對防控知識的態(tài)度，分為完全同意至完全不同意5個分值，調(diào)查內(nèi)容戴手套可以代替手衛(wèi)生，戴雙層口罩能增加防護(hù)效果，穿多層隔離衣能增加安全性等。③對自身行為的評價，每個條目分為完全做到至完全做不到5個分值，調(diào)查內(nèi)容做到接觸患者環(huán)境物體表面后洗手或快速手消毒，摘脫手套后洗手或快速手消毒，口罩潮濕后立即更換，接觸公共物品前摘除手套，嚴(yán)格依據(jù)配比濃度使用含氯消毒劑等。

1.3 統(tǒng)計分析 調(diào)查數(shù)據(jù)自動導(dǎo)出生成Excel表格,應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。描述性分析采用構(gòu)成比或百分率指標(biāo)。將不同人群分類對新冠肺炎認(rèn)知差異進(jìn)行比較，當(dāng)方差不齊時，不同組間分值比較采用Kruskal-Walls秩和檢驗計算H值和F值；當(dāng)方差齊時，采用單因素方差分析得出F值，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 應(yīng)調(diào)查2 642人，實(shí)際調(diào)查1 945人，應(yīng)答率為73.62%?？傮w知識得分為(12.43±2.39) 分，態(tài)度得分為(18.00±3.95)分，行為得分為(33.74±2.78)分，轉(zhuǎn)換為百分制得分從高到低為行為、知識、態(tài)度得分分別為96.40、77.69、72.00分，三者得分差異及得分兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

2.2 新冠肺炎醫(yī)院感染防控知識知曉率 新冠肺炎感染防控知識平均得分為12.43分。調(diào)查中只有61.34%的醫(yī)務(wù)人員掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅49.36%掌握正確的非噴濺類口腔操作的個人防護(hù)，57.89%清楚接診疑似患者后物體表面消毒的含氯消毒劑濃度，68.95%了解密切接觸人員的界定。見表1。

表1 1 945名醫(yī)務(wù)人員新冠肺炎防控知識正確情況

2.3 感染控制措施的態(tài)度 醫(yī)務(wù)人員持“完全不同意”的觀點(diǎn)，84.68%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為戴手套不可以代替手衛(wèi)生，51.26%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為戴雙層口罩不能增加防護(hù)效果，9.20%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為無面部噴濺風(fēng)險的診療操作可以不用佩戴防護(hù)目鏡，43.24%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為穿多層隔離衣不能增加安全性，85.45%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為開窗自然通風(fēng)比空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)好。

2.4 感染防控措施行為評價 醫(yī)務(wù)人員自我評價“完全能做到”的行為：接觸患者環(huán)境物體表面后洗手或快速手消毒的占95.73%，摘脫手套后洗手或快速手消毒的占95.78%，洗完手后用干手紙擦干或烘干機(jī)烘干的占89.00%，揉眼睛前洗手或手消毒的占91.62%，口罩潮濕后立即更換的占85.50%，接觸公共物品前摘除手套的占85.45%，嚴(yán)格依據(jù)配比濃度使用含氯消毒劑的占93.52%。

2.5 相關(guān)影響因素 對三部分調(diào)查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員年齡、學(xué)歷、職稱、科室部門和工作年限分組后組間進(jìn)行對比，除工作年限外，其余各組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 1 945名醫(yī)務(wù)人員新冠肺炎防控知識、態(tài)度、行為平均得分情況

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

3 討論

本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同人群分類中知識掌握情況較好的是臨床科室高學(xué)歷的中青年，但是工作年限組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。面對突發(fā)重大傳染病疫情時，及時有效地培訓(xùn)能夠快速提升防護(hù)知識。對于口腔?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員來說，診斷標(biāo)準(zhǔn)方面掌握正確率較低，可能專業(yè)差異導(dǎo)致其對診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容不能系統(tǒng)理解，所以在早期篩查中需向醫(yī)務(wù)人員提供更為直觀的表達(dá)方式，如采取篩查流程圖的方式，并延伸至一些經(jīng)飛沫或空氣傳播的傳染病篩查，如結(jié)核分枝桿菌和呼吸道病毒(如鼻病毒、腺病毒和流感病毒)，部分皰疹病毒如水痘-帶狀皰疹病和EB病毒也可以通過呼吸道分泌物傳播[4]，口腔醫(yī)務(wù)人員也需要做好早期識別。

2010年賈建俠等[5]學(xué)者已經(jīng)總結(jié)了無論哪種口罩，只戴一個就可達(dá)到相應(yīng)的防護(hù)效果。國家文件[6]中曾指出在醫(yī)用防護(hù)口罩外加戴醫(yī)用外科口罩，目的是為了出污染區(qū)后摘掉外層污染的醫(yī)用外科口罩可繼續(xù)在潛在污染區(qū)工作，在醫(yī)用防護(hù)口罩緊缺的情況下，是一種節(jié)約醫(yī)用防護(hù)口罩和衛(wèi)生資源的措施。李六億等[7]學(xué)者也表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)，同時指出防護(hù)服和隔離衣不是越多越好，穿著過多的防護(hù)用品在發(fā)生污染時或松脫時不易被察覺，疊穿造成透氣性不佳而出汗，其防護(hù)性能下降，增加脫摘時污染的風(fēng)險。張冰麗等[8]對新冠肺炎隔離病房醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)部分防護(hù)用品仍存在疊穿或疊加使用的現(xiàn)象?？谇会t(yī)務(wù)人員長期在氣溶膠環(huán)境中工作，部分人員也承擔(dān)了轄區(qū)新型冠狀病毒核酸檢測采樣工作，如果個人防護(hù)不當(dāng)，穿脫繁瑣，則容易造成醫(yī)院感染的發(fā)生。結(jié)合循證依據(jù)和臨床實(shí)際情況，及時糾正防控認(rèn)識誤區(qū)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理選擇防護(hù)用品。 研究[9]通過建模論證了當(dāng)N95自吸過濾式防護(hù)口罩(N95 FFR)被外科口罩、布口罩或醫(yī)用口罩覆蓋時增加顏面部與口罩之間密封泄漏的潛在風(fēng)險，給防護(hù)用品疊穿帶來的泄漏風(fēng)險提供了研究思路。

口腔治療過程中產(chǎn)生飛沫、氣溶膠的操作較多，空氣中的病毒或微生物不能得到有效地稀釋，診室通風(fēng)方式引起了關(guān)注，在初期對于集中空調(diào)和自然通風(fēng)的選擇存在困惑，培訓(xùn)后醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為自然通風(fēng)優(yōu)于集中空調(diào)系統(tǒng)。疾控部門指引[10]指出，情況許可應(yīng)優(yōu)先打開窗戶采用自然通風(fēng)，有條件的可以開啟排風(fēng)扇等抽氣裝置以加強(qiáng)室內(nèi)空氣流動。王彩風(fēng)等[11]學(xué)者認(rèn)為，空調(diào)系統(tǒng)存在氣流組織不合理，容易導(dǎo)致氣溶膠類污染物在局部死角積聚，形成室內(nèi)空氣污染。但這些并不是否認(rèn)空調(diào)系統(tǒng)通風(fēng)，對于室內(nèi)空間來說通風(fēng)稀釋是控制空氣污染最直接的辦法，而建筑通風(fēng)取決于通風(fēng)率、空氣流動方向和空氣流動方式[12]。自然通風(fēng)的效果會受到自然風(fēng)力、室內(nèi)外空氣密度差、氣溫等因素影響。汪強(qiáng)[13]研究指出，對于室內(nèi)空氣溫度、濕度、清潔度和氣流速度均無嚴(yán)格要求的場合，在條件許可時，應(yīng)優(yōu)先考慮自然通風(fēng)。有學(xué)者[14]提出現(xiàn)有建筑自然通風(fēng)潛力不能被充分發(fā)揮，因為暖通空調(diào)設(shè)計者往往是在建筑設(shè)計圖紙完成之后再參與，而建筑設(shè)計人員往往缺乏對通風(fēng)技術(shù)的考慮，這一設(shè)計決策流程限制了自然通風(fēng)被高效合理利用，這些都給口腔診室的通風(fēng)措施的前期設(shè)計提供了啟發(fā)。

本組調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員知識掌握不夠全面與培訓(xùn)未能做到分層、分人群培訓(xùn)相關(guān)，進(jìn)一步提高培訓(xùn)效果仍是當(dāng)務(wù)之急。國家衛(wèi)生健康委員會文件[15]要求醫(yī)院感染培訓(xùn)對象覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、后勤(包括外包服務(wù))等人員，培訓(xùn)內(nèi)容針對不同崗位特點(diǎn)設(shè)定，并組織培訓(xùn)效果考核。目前高等醫(yī)學(xué)院校未設(shè)置醫(yī)院感染專業(yè)，醫(yī)學(xué)本科教育中也沒有醫(yī)院感染控制相關(guān)課程[16]，醫(yī)務(wù)人員對感控知識掌握比較薄弱。鄒曉妮等[17]運(yùn)用薈萃分析法匯總各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)的方法，培訓(xùn)方式呈現(xiàn)理論授課、操作演示、情景模擬、觀看錄像、問卷調(diào)查和操作考核等多元化，通過培訓(xùn)可取得顯著的短期成效。醫(yī)院感染預(yù)防控制是一門綜合性應(yīng)用學(xué)科，培訓(xùn)是感染預(yù)防控制中常態(tài)化的工作內(nèi)容之一，不斷強(qiáng)化各類崗位人員的感染控制培訓(xùn)，根據(jù)不同崗位特點(diǎn)設(shè)計培訓(xùn)和考核內(nèi)容，豐富培訓(xùn)和考核方式，才能促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的有效落實(shí)。

掌握正確的防護(hù)知識和防護(hù)行為是保障醫(yī)務(wù)人員安全診療的關(guān)鍵措施之一[18]，本調(diào)查存在一些局限性，由于新冠肺炎疫情的突發(fā)性和未知性，時間緊促，調(diào)查表編制有些粗糙，本研究只在有限的時間內(nèi)對醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知情況進(jìn)行分析，不能代表疫情不同時段醫(yī)務(wù)人員對新冠肺炎疫情的認(rèn)知和理解。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。