江澤宇，江志論，孫孟琦，潘舒涵

(1. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東 青島 266073； 2. 青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院監(jiān)察室，山東 青島 266200； 3. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，山東 青島 266000； 4. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，山東 青島 266000)

黃曲霉菌(Aspergillusflavus，AF)屬于曲霉科，是一種常見(jiàn)的腐生型好氧真菌，是人、動(dòng)物和植物的共同病原菌，也是僅次于煙曲霉菌的第二大曲霉病誘發(fā)菌[1]。AF浸染糧食使之霉變而產(chǎn)生黃曲霉菌毒素，其中黃曲霉菌毒素B1的致癌性和毒性最強(qiáng)，被國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)定為一類致癌物，嚴(yán)重危害人類身體健康[2]。本文報(bào)告腎盂AF感染致急性腎衰竭一例，探討抗感染治療方案。

1 病歷資料

患者，男性，66歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴少尿4 d”于2021年3月8日收入青島大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴少尿，尿量約300 mL/d，為洗肉水樣尿，伴右腰部脹痛，無(wú)尿急、尿痛，自服“新癀片”退熱治療，效果不佳，遂至我院就診。既往糖尿病病史半年，未服用藥物治療，血糖未檢測(cè)。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。體格檢查：體溫38.9℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓123/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神可，心肺腹查體未見(jiàn)異常，右腎區(qū)叩擊痛，左腎區(qū)正常，雙下肢指凹性水腫。輔助檢查：泌尿系統(tǒng)超聲顯示右輸尿管結(jié)石、右腎積水、右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，左側(cè)未見(jiàn)異常。顱腦及胸腹盆CT：右腎飽滿，輕度積水，余均未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(CRP)結(jié)果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)41.32×109/L，中性粒細(xì)胞比率92.80%，血紅蛋白70.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)467.00×109/L，CRP 59.60 mg/L，降鈣素原5.83 ng/mL。腎功能:尿素36.94 mmol/L，肌酐660.0 μmol/L。真菌G試驗(yàn)210.47 pg/mL，曲霉菌GM試驗(yàn)1.71 pg/mL。電解質(zhì)：鉀 5.5 mmol/L，氯 84 mmol/L，葡萄糖22.6 mmol/h，糖化血紅蛋白8.5%。尿常規(guī)：白細(xì)胞2 708/μL，細(xì)菌數(shù)90.7/μL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1 486/μL，酮體(-)，亞硝酸鹽(-)。診斷為泌尿系統(tǒng)感染,右腎結(jié)石,急性腎衰竭,2型糖尿病,重度貧血，給予右側(cè)腎盂穿刺引流，引流液為黃膿性，留取引流液培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性給予靜脈注射亞胺培南/西司他丁鈉(1 g，q8h，1～3 d)，輔以床旁間斷血液濾過(guò)治療(1～14 d)，3月11日引流液結(jié)果回報(bào)顯示：AF，同日真菌熒光染色及病理證實(shí)為AF，見(jiàn)圖1、2，給予更換抗生素為兩性霉素B靜脈滴注(25 mg，qd，4～49 d)及兩性霉素B腎盂置管內(nèi)沖洗(5 mg，qd，4～14 d)。3月15日復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲，輸尿管結(jié)石自排。3月22日患者尿量逐漸恢復(fù)，約1 500 mL/d，拔除腎盂穿刺引流管，3月22日尿培養(yǎng)陰性，后每7天復(fù)查尿培養(yǎng)均為陰性，入院治療50 d病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)門診滴注兩性霉素B抗真菌治療至足療程(12周)。

2 討論

AF屬于曲霉科，是一種常見(jiàn)的腐生型好氧真菌，是人、動(dòng)物和植物的共同病原菌，也是僅次于煙曲霉菌的第二大曲霉病誘發(fā)菌[1]。AF浸染糧食使之霉變而產(chǎn)生黃曲霉菌毒素，其中黃曲霉菌毒素B1的致癌性和毒性最強(qiáng)，被國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)定為一類致癌物，嚴(yán)重危害人類身體健康[2]。

AF感染好發(fā)于糖尿病、長(zhǎng)期接受類固醇激素治療、化學(xué)治療導(dǎo)致嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少、接受造血干細(xì)胞移植和實(shí)體器官移植等免疫功能低下的患者[2]，其致病部位以肺、鼻竇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、皮膚及軟組織等常見(jiàn)，原發(fā)于腎盂的感染罕見(jiàn)[3]。對(duì)于侵襲性曲霉菌病的診斷應(yīng)考慮上述易感因素、真菌接觸史、生物標(biāo)志物、真菌染色[4]，確診依賴組織病理和無(wú)菌部位培養(yǎng)陽(yáng)性[5]。本例患者有糖尿病病史，平日以種地賣糧為生，結(jié)合病史、查體及輔助檢查，診斷明確。該患者痰培養(yǎng)、鼻咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為陰性，推測(cè)可能的侵入途徑為尿路逆行感染，右腎結(jié)石損傷輸尿管黏膜致使真菌定植感染。

早期鑒定出AF決定著治療的準(zhǔn)確性和有效性。AF菌落正面色澤隨其生長(zhǎng)由白色變?yōu)辄S色或黃綠色，呈半絨毛狀；菌絲特點(diǎn)明顯，有分隔現(xiàn)象，且分隔成銳角[6]；孢子頭部呈疏松放射狀，為典型分生孢子，分生孢子頭呈連珠狀，可見(jiàn)孢子梗上有孢子囊，囊上有分生孢子梗，分生孢子的周圍有小突起、球形、粗糙，由此可判定其為AF[7]。

國(guó)內(nèi)有2例AF致腎盂感染的病案報(bào)道[8-9]，但均屬輕癥，未造成急性腎衰竭。本例屬重癥，在抗感染方案的選擇上較前有所不同。治療上，首先進(jìn)行充分的引流；其次，選擇兩性霉素B全身及局部用藥的抗真菌方案。2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)更新了曲霉菌病診斷和管理指南[10]，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性曲霉菌病，首選伏立康唑，如合并一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻，建議穿刺，兩性霉素B局部用藥以提高藥物濃度。其次，伏立康唑靜脈制劑的賦形劑磺丁-β-環(huán)糊精可造成腎功能損傷[11]，且藥物在尿液濃度均低，僅有1%～2%以無(wú)活性代謝物形式經(jīng)腎排泄。而兩性霉素B腎盂濃度高[12]，聯(lián)合局部用藥可提高局部藥物濃度達(dá)到殺菌作用[13]。研究[14]顯示，AF對(duì)唑類藥物耐藥的報(bào)道較少，但真實(shí)發(fā)生率可能比目前已知的高得多。耐藥機(jī)制主要為Cyp51基因突變導(dǎo)致三唑類藥物作用靶點(diǎn)結(jié)構(gòu)和功能的改變，降低與AF結(jié)合的親和力，從而誘導(dǎo)三唑類藥物耐藥[15]。指南推薦抗真菌治療的最短療程為6～12周[10,13]，給予該患者足療程的治療，患者出院時(shí)腎功能恢復(fù)，感染指標(biāo)均降至正常，培養(yǎng)陰性，治療成功。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。