馬巖 湯志宏 胡闖 王廷江 尹建石 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院骨科 （遼寧 大連 116000）

內(nèi)容提要：目的：探討手法復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)對肱骨干骨折患兒手術(shù)指標(biāo)的影響。方法：選取2017年4月～2019年5月本院肱骨干骨折患兒62例，按隨機(jī)對照原則分為參照組和研究組。參照組實(shí)施手法復(fù)位結(jié)合石膏固定治療，研究組實(shí)施手法復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，對比兩組患兒手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，隨訪統(tǒng)計(jì)兩組患兒肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于參照組，差異明顯（P<0.05）；研究組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Constant評(píng)分均高于參照組，差異明顯（P<0.05）；研究組術(shù)后7d、石膏拆除7d的上肢腫脹周徑短于參照組，差異明顯（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.23%，低于參照組的25.81%，對比差異明顯（P<0.05）。結(jié)論：手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定可改善肱骨干骨折患兒術(shù)后恢復(fù)，提升患兒關(guān)節(jié)功能并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

肱骨干骨折多發(fā)于3～12歲兒童群體，該年齡階段兒童活潑好動(dòng)且自主安全意識(shí)相對差，發(fā)生跌落、撞擊、交通事故損傷并引發(fā)肱骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)高，未及時(shí)有效治療可引發(fā)肩肘關(guān)節(jié)功能障礙或畸形[1]。因此治療過程中應(yīng)最大限度不對骨骼以及骨骼周圍的血液循環(huán)形成破壞，避免進(jìn)一步影響骨骼的生長。臨床以往常用牽引、外石膏固定或鋼板固定等方式治療小兒肱骨干骨折，但非手術(shù)石膏外固定存在舒適性差劣勢，會(huì)一定程度降低患兒配合依從性，效果并不顯著。而鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定手術(shù)方式其創(chuàng)傷性較大，加之出血量較多，故而會(huì)對周圍軟組織、骨骼形成損傷[2]。因此，截止目前，國內(nèi)外需找到一種安全可行的治療方案。彈性髓內(nèi)釘固定時(shí)可有效防止血管受到損傷，不對橈骨神經(jīng)產(chǎn)生損傷，以及對于軟骨、骨骼的破壞程度低，利于骨折周圍血液循環(huán)與骨折部位的盡早康復(fù)[3]。但現(xiàn)階段，國內(nèi)對于該治療方式在小兒肱骨干骨折中的資料甚少。因此，為進(jìn)一步探討更為有效的肱骨干骨折治療方式，本院對部分患兒實(shí)施手法復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定治療，總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

62例肱骨干骨折患兒病例資料來源于2017年4月～2019年5月本院骨科住院治療患者，按隨機(jī)對照原則分為參照組和研究組。參照組31例，男性患者19例，女性患者12例，年齡3～11歲，平均（7.86±1.42）歲，骨折AO分型：A型8例，B型14例，C型9例；研究組31例，男20例，女11例，年齡4～12歲，平均（7.92±1.44）歲，骨折AO分型：A型7例，B型16例，C型8例。兩組資料無較大差異性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合《實(shí)用骨科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)由X線檢查確診；②年齡區(qū)間3～12歲；③明確外傷史；④患肢局部存在短縮、腫脹等表現(xiàn)；⑤患肢出現(xiàn)活動(dòng)受限、劇烈壓痛感等；⑥患兒家屬對本次研究目的知曉，并簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理排除合并橈神經(jīng)損傷、肩肘關(guān)節(jié)損傷、粉碎性肱骨干骨折患兒；②存在凝血功能障礙；③認(rèn)知功能障礙；④中途退出者。

1.2 方法

參照組實(shí)施手法復(fù)位結(jié)合石膏外固定方案治療：麻醉后取患兒仰臥位，外展患肢后借助X臂機(jī)查看骨折情況，曲肘90°后行尺橈骨拔伸牽引，恢復(fù)肱骨長度后擠壓肱骨遠(yuǎn)端。旋轉(zhuǎn)牽引前臂并垂直擠壓肱骨遠(yuǎn)端，同時(shí)配合前臂行牽引旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，糾正骨折遠(yuǎn)端移位情況，經(jīng)由C臂機(jī)查看復(fù)位情況后采用石膏外固定。研究組實(shí)施手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，手法復(fù)位操作同參照組，確保復(fù)位良好后于患兒肱骨內(nèi)、外髁行1.5cm切口，借助C臂機(jī)沿骨長軸刺入弧形彈性髓內(nèi)釘，插入至肱骨結(jié)節(jié)水平位置后剪斷釘尾并保留1cm。兩組患兒術(shù)后均實(shí)施抗生素治療，予以肘托制動(dòng)預(yù)防分離移位，待患兒有骨痂形成后及時(shí)改用懸吊固定，引導(dǎo)患兒及家屬協(xié)助開展功能恢復(fù)性訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，記錄兩組患兒橈神經(jīng)損傷、愈合后再骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪12個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患兒肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定參照UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包含對肩關(guān)節(jié)疼痛程度、功能、肌肉力量和活動(dòng)范圍三大部分的分值評(píng)定，總分35分，分值越高表明環(huán)肩關(guān)節(jié)功能越好。隨訪12個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患兒肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況參照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，包含疼痛（45分）、運(yùn)動(dòng)功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）、日?；顒?dòng)（25分）四大部分的分值評(píng)定，總分100分，得分越高表明肘關(guān)節(jié)功能越好[2]。統(tǒng)計(jì)治療前與隨訪12個(gè)月兩組患兒患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，采用Constant量表，百分制，分別為疼痛（15分）、娛樂限制（8分）、睡眠影響（2分）、肌力（25分）、無痛活動(dòng)達(dá)到位置（10分）、主動(dòng)活動(dòng)范圍（40分）6個(gè)方面評(píng)分，分值越高患肢肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳；記錄兩組患兒上肢腫脹周徑變化情況，操作方式：對傷患肢使用皮尺在術(shù)后不同時(shí)間段的周徑進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，±s表示計(jì)量數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)；%表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比

研究組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于參照組，且術(shù)中出血量少于參照組，差異明顯（P<0.05），見表1。

表1. 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

表1. 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(d)參照組 71.24±7.39 146.58±14.15 13.46±1.52 12.54±2.87研究組 58.61±5.23 97.66±8.25 10.31±1.47 9.67±2.76 t 7.767 16.629 8.294 4.013 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比

隨訪顯示研究組患兒肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2. 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比(±s)

表2. 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比(±s)

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°) UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)參照組 118.29±14.77 25.23±1.41 113.86±11.78研究組 149.34±15.69 30.21±1.34 138.71±12.03 t 8.023 14.254 8.217 P 0.000 0.000 0.000

2.3 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

治療前，兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分無差異（P>0.05）；治療后，研究組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于參照組，差異顯著（P<0.05），見表3。

表3. 兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(±s,分)

表3. 兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(±s,分)

組別 疼痛 運(yùn)動(dòng)功能 穩(wěn)定性 日?；顒?dòng)參照組治療前 24.81±3.42 8.11±0.78 3.28±0.11 13.82±1.25治療后 34.70±2.27 14.35±1.17 6.17±0.34 20.34±2.82 t 13.415 24.708 45.028 11.769 P 0.000 0.000 0.000 0.000研究組治療前 24.92±3.31 8.21±0.93 3.34±0.15 13.56±1.11治療后 41.42±1.08 18.56±0.15 8.58±0.28 23.14±1.66 t 26.386 61.173 91.847 26.711 P 0.000 0.000 0.000 0.000 t治療前組間 0.129 0.459 1.796 0.866 P治療前組間 0.898 0.648 0.078 0.390 t治療后組間 14.884 19.872 30.465 4.764 P治療后組間 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 Constant評(píng)分比較

參照組Constant評(píng)分均高于對照組，差異顯著（P<0.05），見表4。

表4. 兩組Constant評(píng)分比較(±s,分)

表4. 兩組Constant評(píng)分比較(±s,分)

images/BZ_76_212_520_1228_782.png項(xiàng)目 參照組 研究組 t P疼痛 11.34±1.25 14.19±0.11 12.646 0.000總分 84.29±7.23 95.74±2.31 8.399 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥情況

參照組31例患兒發(fā)生橈神經(jīng)損傷5例，愈合后再骨折3例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.81%（8/31）；研究組31例患兒發(fā)生橈神經(jīng)損傷1例，未出現(xiàn)愈合后再骨折情況，并發(fā)癥發(fā)生率3.23%（1/31），對比差異明顯（χ2=6.369，P=0.012）。

2.6 上肢腫脹周徑變化

兩組術(shù)后24h、石膏拆除48h的上肢腫脹周徑變化無差異（P>0.05）；研究組術(shù)后7d、石膏拆除7d的上肢腫脹周徑短于參照組，差異明顯（P<0.05），見表5。

表5. 上肢腫脹周徑變化(±s,cm)

表5. 上肢腫脹周徑變化(±s,cm)

組別 術(shù)后24h 術(shù)后7d 石膏拆除48h 石膏拆除7d參照組 27.62±1.38 24.35±1.17 24.89±0.98 23.36±0.46研究組 27.54±1.27 21.18±0.89 24.71±0.85 20.09±0.32 t 0.238 12.006 0.773 32.491 P 0.813 0.000 0.443 0.000

3.討論

鑒于兒童骨骼發(fā)育強(qiáng)度及生理特點(diǎn)特殊性，對小兒肱骨干骨折的手術(shù)治療應(yīng)堅(jiān)持創(chuàng)傷小、安全性高的原則。而傳統(tǒng)的手法復(fù)位后石膏外固定、牽引復(fù)位、夾板固定等方式并不適用于小兒骨折患者。另有報(bào)道顯示，復(fù)合鋼板手術(shù)治療出血量高，且對患者骨骼神經(jīng)損傷大，在小兒骨折手術(shù)治療中的適用性低[4,5]。

而彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)采用三點(diǎn)固定原則，具有較好穩(wěn)定性，同傳統(tǒng)治療方式相比，其對患兒骨生理環(huán)境的影響性小，可最大程度保護(hù)患兒骨血供情況[6]。報(bào)道證實(shí)，彈性髓內(nèi)釘生物力學(xué)穩(wěn)定性好，可避免骨折端移位情況的發(fā)生，該方式所采用的彈性內(nèi)卡可確保骨折端對位，利于骨痂的形成及患兒骨折的早期愈合[7]。另外，該治療方式選用的內(nèi)固定物骨接觸面積小，不會(huì)對骨生長生理環(huán)境產(chǎn)生破壞，減少了橈神經(jīng)的損傷，故本次研究患兒治療結(jié)果顯示患兒骨折愈合時(shí)間短且術(shù)后并發(fā)癥少于參照組，彈性固定方式有效預(yù)防了愈合后再骨折情況的發(fā)生。另有多項(xiàng)臨床報(bào)道表明[8]，彈性髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折優(yōu)勢頗多：①彈性髓內(nèi)釘作為微創(chuàng)手術(shù)方案，切口相對小且手術(shù)操作時(shí)間相對短。本次對肱骨干骨折患者行彈性髓內(nèi)釘治療，僅于肘部行2個(gè)1cm長手術(shù)切口，最大程度降低了肱骨干切開復(fù)位造成的橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。且在術(shù)者操作熟練精準(zhǔn)的情況，手術(shù)時(shí)間基本可控制在30～50min內(nèi)。②選取彈性固定方式后，并無應(yīng)力遮擋情況，經(jīng)由該方案治療后，骨折端二期愈合良好且骨痂豐富，對降低內(nèi)固定拆除后的再骨折風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。本次研究組骨折愈合時(shí)間短于對照組，再次論證了彈性髓內(nèi)釘在促進(jìn)骨愈合方面的優(yōu)勢。

有研究稱彈性髓內(nèi)釘治療兒童肱骨骨折時(shí)存在一定引發(fā)感染、畸形愈合、橈神經(jīng)損傷、愈合后再骨折風(fēng)險(xiǎn)、愈合延遲等風(fēng)險(xiǎn)[9]。本次對研究組實(shí)施手法復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘固定治療后，僅出現(xiàn)1例橈神經(jīng)損傷情況，并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.23%，低于參照組的25.81%，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了該方案用于肱骨干骨折患兒治療的安全性。雖然手法復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)具有以上眾多優(yōu)勢，但臨床應(yīng)用中還應(yīng)注意，其僅適用于3～12歲單純性骨折患兒，并不能應(yīng)用于粉碎性骨折及病理性骨折。其次在選擇彈性髓內(nèi)釘型號(hào)時(shí)應(yīng)依照患兒年齡及髓腔大小情況，確保髓內(nèi)釘粗細(xì)合宜，以確保內(nèi)固定效果。

綜上所述，手法復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)應(yīng)用于肱骨干骨折患兒的效果明顯，手術(shù)用時(shí)短且出血少，可促進(jìn)患兒肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。