巨培祥，梁旭東

（山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東 棗莊 277300）

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，占全身骨折的4%～5%，老年群體由于普遍存在骨質(zhì)疏松，其骨密度更低，在受到外力撞擊或擠壓時更易發(fā)生肱骨近端骨折，因此，老年群體是肱骨近端骨折的多發(fā)人群，且近年來，老年肱骨近端骨折發(fā)病率呈顯著升高趨勢[1]。目前，臨床對于老年肱骨近端骨折患者的治療主要以手術(shù)為主，鎖定鋼板手術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定效果好的優(yōu)點(diǎn)，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。目前臨床對于肱骨近端骨折采用鎖定鋼板手術(shù)治療的入路方式主要有肩峰下入路鎖定鋼板手術(shù)和三角肌入路鎖定鋼板手術(shù)兩種[2]，但兩種入路方式的效果優(yōu)劣目前臨床尚無統(tǒng)一定論。基于此，本研究旨在分析肩峰下入路與三角肌入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年2 月本院骨科收治的76例老年肱骨近端骨折患者，隨機(jī)分為三角肌組和肩峰下組，各38 例。三角肌組男20例，女18 例；年齡67～75 歲，平均（71.37±1.32）歲。肩峰下組男 21 例，女 17 例；年齡 66～75 歲，平均（70.98±1.27）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者；年齡＞60歲者；臨床資料完整者，對本研究知情同意者；無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；伴有橈神經(jīng)損傷者；合并嚴(yán)重感染性疾病或免疫功能障礙者。

1.2 方法 三角肌組采用三角肌入路鎖定鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，患者行臂叢麻醉，手術(shù)位置常規(guī)消毒鋪巾；患者肩峰中點(diǎn)處作前縱向切口，分離三角肌暴露大結(jié)節(jié)和肱骨頭，將骨折部位碎骨和血腫清除后在C 型臂X 線機(jī)注視下對骨折進(jìn)行復(fù)位，后選取適合的鎖定鋼板將骨折部位進(jìn)一步固定并鎖定，關(guān)閉切口并放置引流管。

肩峰下組采用肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療。術(shù)前準(zhǔn)備工作與三角肌組一致，在患者肩關(guān)節(jié)外側(cè)部位縱向切口，充分暴露大結(jié)節(jié)和三角肌，牽開肌肉暴露骨折部位，后續(xù)操作與三角肌組一致。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)中出血量。②凝血功能：手術(shù)前后，抽取患者清晨靜脈血5 ml，采用凝血儀檢測兩組凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平。③并發(fā)癥：包括旋肱血管損傷、切口感染、腋神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 肩峰下組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于三角肌組，術(shù)中出血量少于三角肌組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups()

組別肩峰下組三角肌組t值P值例數(shù)38 38手術(shù)時間（min）65.80±7.51 87.41±9.22 11.202＜0.001術(shù)中出血量（ml）89.63±6.92 93.17±7.19 2.187 0.032骨折愈合時間（d）68.49±6.60 94.39±8.79 14.525＜0.001住院時間（d）7.23±2.10 9.71±3.21 3.985＜0.001

2.2 兩組凝血功能比較 治療后，兩組PT、APTT均低于治療前，且三角肌組血清FIB 水平高于肩峰下組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較（）Table 2 Comparison of coagulation function between the two groups()

表2 兩組凝血功能比較（）Table 2 Comparison of coagulation function between the two groups()

注：APTT，活化部分凝血酶時間；FIB，纖維蛋白原；PT，凝血酶原時間。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別肩峰下組三角肌組t值P值PT（s）治療后11.50±1.54a 12.13±1.60a 1.749 0.084例數(shù)38 38 APTT（s）治療前38.59±6.57 38.41±7.22 0.114 0.910治療后33.63±7.51a 34.66±7.23a 0.609 0.544 FIB（g/L）治療前3.13±0.63 3.16±0.68 0.199 0.842治療后2.98±0.81 4.86±1.12a 8.384＜0.001治療前14.24±1.39 14.31±1.40 0.219 0.827

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 肩峰下組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，顯著低于三角肌組的21.05%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（）Table 3 Comparison of complication rates between the two groups()

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（）Table 3 Comparison of complication rates between the two groups()

組別肩峰下組三角肌組χ2值P值例數(shù)38 38旋肱血管損傷1（2.63）3（7.89）切口感染0（0.00）2（5.26）腋神經(jīng)損傷1（2.63）3（7.89）總發(fā)生率2（5.26）8（21.05）4.145 0.042

3 討論

近年來，肱骨近端骨折在老年群體中的發(fā)病率不斷上升，僅次于髖部骨折和橈骨骨折。目前，臨床對于老年肱骨近端骨折的治療常采用懸垂石膏固定的外固定方法，其固定時間較長，易導(dǎo)致患者發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，不利于患者肢體功能的恢復(fù)，同時，外固定的方式對患者骨折部位固定不牢固，容易發(fā)生固定易位、固定物斷裂等不良情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。近年來，通過手術(shù)治療的內(nèi)固定方式在骨折治療中占據(jù)重要地位，且臨床應(yīng)用越來越廣。

本研究結(jié)果顯示，肩峰下組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于三角肌組，術(shù)中出血量少于三角肌組，并發(fā)癥發(fā)生率低于三角肌組（P＜0.05），說明與三角肌入路鎖定鋼板內(nèi)固定相比，肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定可有效縮短患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間，降低術(shù)中出血，同時，減少術(shù)后并發(fā)癥。分析原因為，三角肌入路需對組織進(jìn)行大量剝離，增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量，同時，手術(shù)區(qū)域由內(nèi)向外剝離易導(dǎo)致患者旋肱前動脈損傷，可增加肱骨壞死的風(fēng)險，延長骨折愈合時間，不利于患者術(shù)后康復(fù)；而肩峰下入路分別從三角肌外側(cè)和肱二頭肌與三角肌間隙暴露骨折位置，切口較短，同時對組織損傷更小，可有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，同時減少并發(fā)癥[5-6]。

凝血功能異常是老年患者術(shù)后的常見病理表現(xiàn)，手術(shù)治療老年肱骨近端骨折，可影響肱骨頭血供，使血液處于高凝狀態(tài)，增加上肢靜脈血栓形成的風(fēng)險[7]。PT、APTT及FIB均可有效反映患者機(jī)體凝血功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，肩峰下組凝血功能優(yōu)于三角肌組，說明肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定對老年肱骨近端骨折患者機(jī)體凝血功能的影響更小。分析原因為，肩峰下入路患手術(shù)切口小，患者機(jī)體應(yīng)激更小，同時肩峰下入路可保護(hù)患者旋肱血管和腋神經(jīng)免受損傷。此外，肩峰下入路不需要對患者三角肌進(jìn)行切斷處理，可有效降低手術(shù)對患者機(jī)體組織的損傷，而內(nèi)部鎖定鋼板固定的方式對老年肱骨近端骨折患者骨折部位復(fù)位效果確切，可有效減少固定物易位對骨折部位造成的二次損傷[8]。

綜上所述，肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定可有效改善老年肱骨近端骨折患者手術(shù)情況和凝血功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。