張曉彤 李姝儀 蔡瑞康 王琳 李敬華 宋坪

〔摘要〕 目的 分析朱仁康治療濕疹的方劑規(guī)律，明晰隱藏的處方用藥經驗與學術思想，以期指導濕疹臨床治療并提高臨床療效。方法 以朱仁康教授門診病歷、文獻醫(yī)案為數(shù)據源，運用中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的古今醫(yī)案云平臺V1.4軟件，采用頻數(shù)分析、關聯(lián)規(guī)則分析方法進行數(shù)據挖掘，確定處方中核心藥物組合、用藥模式及藥物間的關聯(lián)規(guī)則等。結果 本研究共納入濕疹患者168例，190診次，臨床表現(xiàn)主要包括瘙癢、滲出、丘疹、水皰、干燥、皮損色紅等;方劑主要包括濕一號、牛黃清熱散、防風通圣丸、二妙丸、神二方。四診信息與方劑的關聯(lián)規(guī)則總結出癥狀與方劑的對應關系，核心藥物組合的復雜網絡分析出濕疹一號方及兩個新方劑。朱仁康治療濕疹常用方有濕一號（龍膽瀉肝湯化裁）、牛黃清熱散、防風通圣丸、二妙丸、神二方、小敗毒膏、濕四號。結論 朱仁康治療濕疹主方以龍膽瀉肝湯化裁，治療濕疹從濕、從火、從風遣方用藥，達到整體調節(jié)、改善癥狀及減少復發(fā)的目的。

〔關鍵詞〕 濕疹;數(shù)據挖掘;方劑;龍膽瀉肝湯;牛黃清熱散;防風通圣丸;朱仁康;名醫(yī)經驗

〔中圖分類號〕R269 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.029

〔Abstract〕 Objective To explore professor Zhu Renkang’s prescription regularities in curing eczema， and to clarify the implied experience and academic thought in order to guide the clinical treatment of eczema and improve the clinical efficacy. Methods Professor Zhu Renkang’s outpatient medical records and literature medical records were used as data resource. The software ancient and modern medical case cloud platform V1.4 developed by Institute of Information on Traditional Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences was used to conduct data mining. Frequency analysis and association rules analysis methods were used to explore the core combinations， combination patterns and rules of combination patterns. Results A total of 168 cases eczema patients were included in this study， with 190 times of diagnosis and treatment. The common clinical symptoms of eczema mainly included pruritus， exudation， papules， blisters， dryness， red skin lesions， etc; commonly used prescriptions were Shiyifang， Niuhuang Qingre Powder， Fangfeng Tongsheng Pill， Ermiao Pill， Shenerfang. The association rules between the four diagnostic information and prescriptions summarized the corresponding relationship between symptoms and prescriptions， and the complex network of core drug combination analyzed the Shiyifang and two new prescriptions. Zhu Renkang commonly used in the treatment of eczema were Shiyifang （modified Longdan Xiegan Decoction）， Niuhuang Qingre Powder， Fangfeng Tongsheng Pill， Ermiao Pill， Shenerfang， Xiaobaidugao， Shisifang. Conclusion Zhu Renkang's main prescription for the treatment of eczema is modified Longdan Xiegan Decoction， and the treatment of eczema is from wet， from fire， from wind， so as to achieve the purpose of overall regulation， improvement of symptoms and reduction of recurrence.

〔Keywords〕 eczema; data mining; Longdan Xiegan Decoction; Niuhuang Qingre Powder; Fangfeng Tongsheng Pill; Zhu Renkang; experience of famous doctor

濕疹是由多種內外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的慢性皮膚炎癥反應[1]，特點為對稱而生的多形性皮疹，癥見紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出、結痂、浸潤、肥厚、脫屑、瘙癢等，中醫(yī)稱為濕瘡、旋耳瘡、四彎風等[2]。濕疹發(fā)病率高，我國一般人群患病率約為7.5%，兒童患病率可達18.71%[3]。近年來，由于人們工作壓力大、睡眠飲食不規(guī)律，濕疹發(fā)病率逐年增高，且部分患者常反復發(fā)作，遷延不愈，嚴重影響患者的工作和生活。西醫(yī)一般采用抗組胺藥、糖皮質激素等[4]藥物治療，中醫(yī)學認為濕疹多為風邪、濕邪、熱邪、血虛、蟲淫等致病，常以疏風祛濕、清熱解毒、養(yǎng)血潤燥、活血化瘀為原則，以達到驅邪扶正、止癢治愈之功效。中西醫(yī)結合的治療方式療效優(yōu)于僅使用西藥藥膏的治療[5-6]，但目前尚不能完全治愈，只能通過積極治療達到緩解瘙癢程度、控制皮損癥狀。在臨床實踐中運用朱仁康自擬方加減治療濕疹取效較好，其治療思路對于亞急性、慢性、泛發(fā)性濕疹的診治均有較好的療效。朱仁康為我國著名的中醫(yī)皮外科專家，歷任衛(wèi)生部中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院外科主任，廣安門醫(yī)院外科主任、皮膚科主任、研究員，為中華全國中醫(yī)學會第一屆理事，中國中西醫(yī)結合研究會顧問。1983年，由中國中醫(yī)研究院和吉林大學合作完成的“名老中醫(yī)智能模擬應用軟件朱仁康中醫(yī)專家系統(tǒng)ZRK-82（濕疹皮炎部分）”，將朱仁康治療濕疹皮炎的經驗進一步升華，此項研究獲得中國中醫(yī)研究院科技進步三等獎[7]。為進一步挖掘朱仁康治療濕疹的經驗，客觀化學習其方劑使用規(guī)律，采用古今醫(yī)案云平臺V1.4軟件的數(shù)據挖掘模塊，來量化朱仁康“辨病辨證辨癥”論治方法的規(guī)律與經驗，以明確朱仁康在辨證、立法、遣方、用藥4個交互網絡中的思辨規(guī)律。

1 資料

1.1 ?資料來源

文獻資料來源于中國期刊全文數(shù)據庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據庫、萬方數(shù)據庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、Cochrane Library、PubMed，檢索自建庫至2020年7月30日的文獻;收錄朱仁康書籍（《朱仁康臨床經驗集》[8]《醫(yī)話醫(yī)論薈要》[9]）中的濕疹醫(yī)案。門診醫(yī)案來源于中國人民解放軍空軍總醫(yī)院蔡瑞康教授在1976年至1977年跟從朱仁康侍診時記錄的門診醫(yī)案。

1.2 ?納排標準

1.2.1 ?納入標準 ?文獻醫(yī)案要求具有西醫(yī)診斷病名——濕疹[10]，或中醫(yī)診斷病名——濕瘡、浸淫瘡、粟瘡、血風瘡、濕毒瘡、旋耳瘡、瘑瘡、濕臁瘡、腎囊瘡、胞漏瘡、面游風毒、胎斂瘡、奶癬[8]、四彎風、臍瘡、乳頭風[10]。門診醫(yī)案要求中醫(yī)或西醫(yī)確診為濕疹且醫(yī)案信息完整，要求患者就診日期、姓名、性別、年齡、癥狀、方藥較為完備，若有復診記錄，要求醫(yī)案療效確切。

1.2.2 ?排除標準 ?排除醫(yī)理探討文獻、傳承者個人經驗文獻、名老中醫(yī)經驗傳承方法研究的文獻，以及病歷內容缺失較多或復診記錄顯示無效的醫(yī)案文檔。

2 方法

2.1 ?數(shù)據庫的建立

使用Excel軟件建立數(shù)據庫，提取的醫(yī)案信息包括姓名、性別、年齡、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、皮損特點、舌脈信息及其他全身癥狀、治法、方劑、中藥組成、中藥劑數(shù)。

2.2 ?數(shù)據的標準化

（1）在癥狀上歸納皮損特點、部位、伴隨癥狀、體征的描述[11]，包括原發(fā)性皮損、繼發(fā)性皮損、皮損特點、舌脈等其他全身癥狀。（2）中藥名稱參考《中華人民共和國藥典》[12]進行藥名的統(tǒng)一，如“生地”規(guī)范為“生地黃”“夜交藤”規(guī)范為“首烏藤”等。（3）根據中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院院內協(xié)定處方，及《朱仁康臨床經驗集》中經驗方和常用方[8]對方劑名稱與組成進行統(tǒng)一，以便確認原方，如“濕疹一號方”與“利濕清熱方”為同一方劑、“消風一號方”與“風一方”“風疹一號方”進行統(tǒng)一。

2.3  數(shù)據分析與統(tǒng)計

采用古今醫(yī)案云平臺V1.4軟件（由中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所提供）的數(shù)據挖掘模塊為工具[13]。采用頻數(shù)分析、聚類分析、關聯(lián)規(guī)則分析、復雜網絡分析[14]，對190診次朱仁康治療濕疹的臨床病案數(shù)據進行病-法、病-方、病-藥、癥-藥的關系發(fā)現(xiàn)，基于圖論的網絡形式展現(xiàn)病、癥、方、藥在各自網絡關系中的貢獻度，分析朱仁康治療濕疹的醫(yī)案處方中用藥的病癥關系、核心處方等與中醫(yī)辨證思路密切相關的內容。

3 結果

3.1 ?癥狀要素分布

190診次醫(yī)案數(shù)據中，瘙癢出現(xiàn)頻次最高（185次），其中頻次位居前10位的濕疹常見癥狀要素有瘙癢、滲出、丘疹、水皰、干燥、皮損紅色、皸裂，多發(fā)部位有四肢及手掌。見表1。

3.2 ?方劑分析

3.2.1 ?方劑頻次統(tǒng)計 ?190診次醫(yī)案數(shù)據中，濕一號方應用頻次最高，為25次，位居前5位的常用方劑分別是濕一號、牛黃清熱散、防風通圣丸、二妙丸、神二方。見表2。

3.2.2 ?證素與方劑關聯(lián)分析 ?對190診次醫(yī)案數(shù)據的證素和方名進行關聯(lián)分析，并以方劑名稱進行排序，可知證素與方劑的密切關系等信息，如濕一號與丘疹、瘙癢、滲出、水皰關系密切。關聯(lián)分析結果中取方劑頻次≥3，置信度≥0.02，支持度≥0.02，提升度≥1的結果，濕一號相關的癥狀證素為：丘疹、瘙癢、滲出、水皰、皮損紅色、腫脹;舌淡、脈細滑;部位上肢、下肢、頭部、軀干。牛黃清熱散相關的癥狀證素為：丘疹、水皰、滲出、皮損紅色。防風通圣丸相關的癥狀證素為：部位手掌、瘙癢、皸裂。二妙丸相關的癥狀證素為：部位手掌、瘙癢、干燥、皸裂。神二方相關的癥狀證素為：瘙癢、丘疹、滲出、水皰。小敗毒膏相關的癥狀證素為：瘙癢、部位手掌、皸裂。濕四號相關的癥狀證素為：納差、瘙癢、滲出;化濕湯相關的癥狀證素為：丘疹、瘙癢、水皰。見表3。

3.3 ?用藥分析

3.3.1 ?中藥聚類分析 ?根據190診次醫(yī)案信息，取用藥頻次≥10的30味中藥信息項目進行聚類分析，聚類方法取最長距離法，距離類型設置為絕對值距離。以距離≥70進行分組，可以分為兩組。第一組：赤茯苓、車前子、滑石、龍膽草、木通、黃芩、生地黃、澤瀉、茯苓、甘草。第二組距離≥50，可繼分為三組：（1）蟬蛻、荊芥、防風、石膏、苦參、蒺藜、丹參、當歸、白芷、冬瓜皮、玄參;（2）藿香、蒼耳子、地膚子、黃柏、白鮮皮、赤芍、牡丹皮;（3）陳皮、蒼術。見圖1。

3.3.2 ?核心藥物組合 ?利用古今醫(yī)案云平臺多維分析模塊提取醫(yī)案中的核心中藥組合，算法取Hierarchies networks，設置Layer num為3，degree coefficient為1.56，核心中藥組合如下圖。中藥節(jié)點度及權重分布見下表，以甘草為例，度和權重表示甘草與其他13味中藥共同配伍374次，得出第一層網絡圖。見圖2。

4 討論

本研究采用頻數(shù)分析方法總結朱仁康治療濕疹的癥狀分布及常用方劑，同時采用關聯(lián)規(guī)則分析對癥選方規(guī)律，以及在中藥聚類和核心藥物組合中歸納藥群推測成方，將從以下三個方面總結其處方用藥經驗。

核心處方有龍膽瀉肝湯、二妙丸及聚類分析出的兩個藥味群，一共總結出4個方劑。其一，據圖 1用藥聚類分析第一組結果和圖 2聚類分析顯示，朱仁康自擬清熱利濕湯為其核心處方，又稱為濕一號方劑，由生地黃、黃芩、赤茯苓、澤瀉、車前子、木通、滑石、甘草、龍膽草9味中藥組成，根據關聯(lián)癥狀可以看出此方適用于急性滲液多的濕疹患者，且發(fā)病部位較為廣泛，一般發(fā)病急，凡具有皮膚潮紅灼熱、瘙癢劇烈、滲液同時伴身熱、心煩口渴、便干溲赤，且兼舌紅苔黃、脈滑數(shù)等濕熱象的患者均可使用。此方是由龍膽瀉肝湯化裁而來，龍膽瀉肝湯是清熱利濕的代表方劑[15]，根據濕邪與熱邪之偏重、病位表里之深淺以及邪正虛實之盛衰，治以清熱利濕、健脾燥濕之法[16]，濕一號方劑由龍膽瀉肝湯去當歸、梔子、柴胡，加滑石、甘草、赤茯苓而成。六一散利濕不傷陰;赤茯苓既清熱又滲濕;生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津;黃芩清熱燥濕;澤瀉淡滲利濕;車前子、木通使?jié)駨男”愣?，諸藥相合，以清熱利濕之法，形成朱仁康治療急性濕疹的核心處方。其二，濕熱證還可選用二妙丸，如表3顯示，日久濕困氣機而致皸裂等癥，方中蒼術辛苦而溫，芳香而燥，直達中州，為燥濕強脾之主藥，其中黃柏為苦寒下降之品，入肝腎直清下焦之濕熱，標本并治，可治濕邪。其三，通過中藥聚類分析圖1第二組，發(fā)現(xiàn)兩個藥群，藥群一是以疏風解毒為主，由蟬蛻、荊芥、防風、石膏、苦參、蒺藜、丹參、當歸、白芷、冬瓜皮、玄參11味藥構成;藥群二以清熱涼血為主，由黃柏、白鮮皮、赤芍、藿香、蒼耳子、地膚子、牡丹皮7味藥構成，據此可以推測出上述兩個新處方。

根據“辨證、辨癥”，加減處方有以下4個處方。第一，以濕熱為核心病機之余，朱仁康十分注重“癢”這一癥狀。瘙癢一癥居于首位（見表1），“濕盛則癢”“熱微則癢”“風過則癢”“不榮則癢”“不通則癢”等都說明了濕疹復雜的病因病機[17]，朱仁康善用重鎮(zhèn)藥物以急止其癢，方用神二方，此方又稱為潛陽熄風方，原為朱仁康治療神經性皮炎的基本方，但是對于瘙癢明顯或是皮損呈苔蘚化濕疹患者亦可使用。方由磁石、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、蛤殼組成，方中具有重鎮(zhèn)安神作用的磁石、龍牡蠣、珍珠母、蛤殼、代赭石等介殼類藥物，可平肝息風、安神定驚;熟地黃、當歸、何首烏、白芍以養(yǎng)血和營，共奏重鎮(zhèn)潛陽、祛風止癢之效。第二，據表3由癥狀與方劑的關聯(lián)分析可得，若是風熱瘙癢者，見外寒內熱的癥狀，可選防風通圣丸，尤其是手部濕疹，此時朱仁康將風邪延伸到不為人所耐受的外界物質，比如臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，因灰塵、洗滌用品誘發(fā)的手部濕疹常較為難治，癥狀多樣，病程長，嚴重影響患者的生活、工作、心理狀態(tài)[18]，此時需兼顧外風的治療，即取防風通圣丸解表清理之效。第三，若是火盛者，朱仁康善用小敗毒膏（蒲公英、金銀花、天花粉、黃柏、大黃、白芷、陳皮、乳香、當歸、赤芍、木鱉子、甘草、蜂蜜），此藥原用于瘡瘍初起，紅腫熱痛，取其清熱解毒之效以攻火熱之邪。第四，若是伴有胃腸道癥狀，如納差、便時溏瀉、完谷不化等，可用濕四號方（藿香、佩蘭、蒼術、陳皮、豬苓、茯苓、澤瀉、地膚子、六一散），藥味多為藿香、佩蘭、蒼術、澤瀉等芳香利水之品，故又稱芳香化濕湯。

朱仁康對于小兒濕疹的治療自成體系。據表2和表3顯示，朱仁康善用方劑有牛黃清熱散和化濕湯，此二方多用于嬰幼兒，中醫(yī)將此類濕疹稱為“奶癬”。由于胎中遺熱，或脾胃失健，濕熱內生。在臨床中可見頭面部、耳部、頸部，嚴重者甚至遍及全身，癥見灼紅瘙癢、滲出黃黏滲液的火盛之象，或是皮膚暗淡，干燥脫屑瘙癢之濕盛之征，據此可分為胎火濕熱和脾虛濕蘊兩個證型，若是胎火濕熱證當利濕與清熱同治，用牛黃清熱散治之，方由牛黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、寒水石、水牛角濃縮粉、琥珀粉、玳瑁粉、朱砂、冰片組成，原方本指溫邪入里引起的高熱痰壅，此取其治濕熱之功;若是脾虛濕蘊證當健脾化濕，方用化濕湯，方由蒼術、陳皮、茯苓、澤瀉、炒麥芽、六一散組成，方中蒼術、陳皮可健脾燥濕;茯苓、澤瀉、六一散為清熱利濕之品;炒麥芽消食和中。諸藥共奏健脾化濕之功，既去濕熱又調脾胃，尤適用于脾虛小兒。

朱仁康認為濕疹責之于心、脾，有內因、外因之別[19]。病因以脾濕為主，脾喜燥惡濕，常因飲食失當，多食生冷甜膩，則脾運失健而生濕。蓋脾主四肢、主肌肉，內濕蘊蒸上輸于肺，肺主皮毛，故濕邪可走躥四肢，流浸肌肉，外達皮毛而得病，上述濕一號方、二妙丸和濕四號方均可體現(xiàn)。其次是血熱，“諸痛癢瘡皆屬于心”。而心主血脈。凡心緒煩擾，神志不寧，均可引起心經有火，導致血熱內生，其思想體現(xiàn)于小敗毒膏和牛黃清熱散。此外，傷陰耗血而導致血燥生風，或因血熱而生內風，亦是發(fā)病的重要因素，在風盛之時用重鎮(zhèn)以息內風的神二方、解表以祛外風的防風通圣丸。此外，朱仁康在濕疹的治療上還有濕二方和濕三方。濕二方由蒼術、白術、陳皮、厚樸、豬苓、茯苓、澤瀉、六一散、桂枝組成，適用于脾虛濕生證。濕三方由生地黃、大棗、當歸、丹參、茯苓皮、澤瀉、地膚子、蛇床子、甘草組成，適用于用于亞急性濕疹，病久傷陰耗血，舌淡苔凈或光。

5 結語

濕疹的病因復雜，影響因素較多，但是大多醫(yī)家都認為濕疹的發(fā)病是內有稟賦薄弱、正氣不足，外有風濕熱邪侵襲，主要以治濕為主[20]。朱仁康通過辨證論治，結合個體差異，制定具體診療方案，即從濕、從火、從風遣方用藥，達到整體調節(jié)、改善癥狀及減少復發(fā)的目的[21]。本研究對朱仁康處方規(guī)律及辨證思路進行了挖掘研究，展示并比較分析了不同支持度條件下的藥物組合特點，以及在治療不同階段的處方規(guī)律，朱仁康主方以龍膽瀉肝湯化裁;癢重用神二方;外有表證者可用防風通圣丸;火熱甚者用小敗毒丸;兼脾胃癥狀用濕四方;善用牛黃清熱散和化濕湯治療嬰幼兒濕疹。上述研究為濕疹臨床治療的深入挖掘和傳承提供了參考。

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