彭亞軍 胡淑娟 張偉寧 劉秀 王誠喜 喻嶸

〔摘要〕 目的 分析2型糖尿病腎病Ⅲ期患者氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證與內(nèi)皮細胞功能障礙的相關(guān)性，為糖尿病腎病早期腎臟損傷的中醫(yī)辨證提供一定的客觀化依據(jù)。方法 選取2020年10月至2021年4月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌、腎病門診及住院就診的病人，符合納入標準的2型糖尿病腎病Ⅲ期氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證患者20例，2型糖尿病患者20例，檢測兩組患者內(nèi)皮細胞功能障礙相關(guān)性指標，并分析兩組各項指標的差異。結(jié)果 兩組患者內(nèi)皮細胞功能障礙相關(guān)指標比較，2型糖尿病腎?、笃跉怅巸商摗龆净ソY(jié)證組血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）、內(nèi)皮素-1（endothelin-1， ET-1）均較2型糖尿病組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase， eNOS）及一氧化氮（nitric oxide， NO）較2型糖尿病組稍有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），血管內(nèi)皮細胞鈣粘連蛋白（VE-cadherin）、神經(jīng)型鈣粘連蛋白（N-cadherin）較2型糖尿病組表達下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)皮細胞功能障礙相關(guān)指標與尿微量白蛋白/肌酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio， UACR）相關(guān)性分析結(jié)果顯示，UACR與VEGF（r=0.921）、UACR與ET-1（r=0.852）、UACR與VE-cadherin（r=0.918）、UACR與N-cadherin（r=0.884）具有相關(guān)性（P<0.05）。而UACR與eNOS（r=0.271）、UACR與NO（r=0.731）無明顯相關(guān)性。結(jié)論 內(nèi)皮細胞功能障礙且血清學(xué)指標變化可能是早期腎損害的敏感指標;內(nèi)皮細胞功能障礙與中醫(yī)氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證之間可能存在一定的相關(guān)性，可以作為客觀辨識2型糖尿病腎?、笃跉怅巸商摗龆净ソY(jié)證的部分生物學(xué)基礎(chǔ)及依據(jù)。

〔關(guān)鍵詞〕 2型糖尿病腎病Ⅲ期;氣陰兩虛;瘀毒互結(jié);內(nèi)皮細胞功能障礙

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.025

〔Abstract〕 Objective To analyze the correlation of the syndrome of deficiency of both Qi and Yin and intertwined blood stasis and toxin in type 2 diabetic nephropathy （DN）-stage Ⅲ with endothelium dysfunction and thereby provide a certain objective basis for the traditional Chinese medicine （TCM） syndrome differentiation of early kidney damage in DN. Methods Patients with endocrinology and nephropathy outpatients and inpatients in The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from October 2020 to April 2021 were selected， including 20 patients with The syndrome of deficiency of both Qi and Yin and intertwined blood stasis and toxin with type 2 DN-stage Ⅲ， and 20 patients with type 2 diabetes. Endothelium dysfunction-related indicators of two groups of patients were measured， and the difference between two groups were analyzed. Results According to comparison of related indicators of endothelial cell dysfunction between the two groups， the syndrome of deficiency of both Qi and Yin and the intertwined blood stasis and toxin with type 2 DN-stage Ⅲ group showed higher vascular endothelial growth factor （VEGF） and endothelin-1 （ET-1） than the type 2 diabetes group， the difference was statistically significant （P<0.05）， the endothelial nitric oxide synthase （eNOS） and nitric oxide （NO） were slightly lower than the type 2 diabetes group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）， the VE-cadherin and N-cadherin expression was lower than the type 2 diabetes group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The results of correlation analysis between indicators related to endothelial dysfunction and urine albumin-to-creatinine ratio （UACR） showed that， UACR was correlated with VEGF （r=0.921）， UACR was correlated with ET-1 （r=0.852）， UACR was correlated with VE-cadherin （r=0.918）， UACR was correlated with N-cadherin （r=0.884） （P<0.05）. There was no significant correlation between UACR and eNOS （r=0.271）， UACR and NO （r=0.731）. Conclusion Endothelium dysfunction and changes in serological indicator may be sensitivity indicators of early kidney damage. Endothelium dysfunction shows certain correlation to the syndrome of deficiency of both Qi and Yin and the intertwined blood stasis and toxin according to TCM. Therefore， it may serve as a partial biological basis for the objective identification of the syndrome of deficiency of both Qi and Yin and the intertwined blood stasis and toxin in type 2 DN-stage Ⅲ.

〔Keywords〕 type 2 diabetic nephropathy-stage Ⅲ; deficiency of both Qi and Yin; intertwined blood stasis and toxin; endothelium dysfunction

糖尿病腎病（diabetic kidney disease， DKD）是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，嚴重威脅糖尿病患者生命健康。2015年至2017年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在全國31個省的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。其中，21.3%的糖尿病患者伴有慢性腎臟疾病，DKD已超過腎小球腎炎成為我國住院患者慢性腎臟疾病的首要病因[2]。DKD具有發(fā)病隱匿的特點，早期可表現(xiàn)為微量蛋白尿期，一旦進入臨床顯性蛋白尿期，相對其他腎臟疾病進入終末期腎病進展快且預(yù)后更差[3]。因此，進行早期2型DKD診斷，有利于早期治療，能夠延緩DKD的進展。本課題組在十余年的前期臨床、文獻調(diào)研與實驗研究[4-5]中發(fā)現(xiàn)：2型DKDⅢ期的主要病理機制為氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證。本項研究通過觀察分析2型DKDⅢ期患者氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證與內(nèi)皮細胞功能障礙的相關(guān)性，為糖尿病早期腎臟損傷的中醫(yī)辨證提供一定的客觀化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 ?研究對象

40例患者均來自2020年10月至2021年4月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌、腎病門診及住院就診的病人，按照就診先后順序納入2型DKDⅢ期氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證組（簡稱DKDⅢ期組）20例，其中男8例、女12例，年齡（55.93±2.24）歲，病程（5.05±1.24）年;2型糖尿病組（簡稱T2DM組）20例，其中男11例、女9例，年齡（49.62.85±3.09）歲，病程（6.05±1.03）年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的審核同意（審批號HN-LL-LW-2021-056），所有患者均知情同意，自愿參加本研究。

1.2 ?診斷標準

1.2.1 ?西醫(yī)診斷標準 ?2型糖尿病診斷標準符合《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》[6]。DKDⅢ期診斷標準符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南（2019版）》[7]及Mogensen分期標準[8]。

1.2.2 ?中醫(yī)診斷及辨證標準 ?參照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南（2011版）》[9]氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)型。主癥：神疲乏力，氣短懶言，尿頻尿多，手足心熱。次癥：咽干口燥，尿濁，肢體麻木。舌象：舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細無力;舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點瘀斑，脈沉弦澀。具備以上主癥中的2項+次癥1項+舌象1項即可確診。

1.3 ?納入標準

（1）符合2型糖尿病診斷標準;（2）DKDⅢ期診斷標準：3個月內(nèi)至少2次隨機晨尿尿白蛋白（urine albumin creatine ratio， UACR） 30～300 mg/g，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證;（3）既往無高血壓病史;腎小球濾過率（glomerular filtration rate， GFR）≥90 mL/（min·1.73 m2）;（4）年齡30～70歲;（5）空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8～10 mmol/L。

1.4 ?排除標準

（1）妊娠或哺乳期婦女;（2）近一個月有糖尿病酮癥酸中毒及嚴重感染者;（3）有嚴重的心腦血管病、肝臟及造血系統(tǒng)等并發(fā)癥;（4）其他原因繼發(fā)性腎臟病。

1.5 ?觀察指標

1.5.1 ?尿液檢測 ?使用一次性尿液采集管收集中段隨機尿標本5 mL，標本采集后2 h內(nèi)采用速率散射比濁法分別測定隨機尿中微量白蛋白與肌酐水平并計算UACR值。

1.5.2 ?生化檢測 患者血液標本均為空腹靜脈血，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科自動生化儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FG）、餐后2 h血糖（2hPBG），以及肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（CH）]、腎功能[血尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、血尿酸（UA）、腎小球濾過率（eGFR）]、血脂[甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）]檢測。

1.5.3 ?內(nèi)皮細胞功能障礙相關(guān)指標檢測 ?患者清晨空腹狀態(tài)下取靜脈血5 mL，血液用離心機 4 ℃，2 500 r/min 離心5 min，取上層清液，與受檢者血清存于-20 ℃冰箱保存，收集完畢后，統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial

growth factor， VEGF）（批號：YD-11554）、內(nèi)皮素-1（en？鄄

dothelin-1， ET-1）（批號：YD-11095）、內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase， eNOS）（批號：YD-13667）、一氧化氮（nitric oxide， NO）（批號：YD-11627）、血管內(nèi)皮細胞鈣粘連蛋白（VE-cadherin）（批號：YD-12196）、神經(jīng)型鈣粘連蛋白（N-cadherin）（批號：YD-12432）表達。試劑均來自廈門侖昌碩生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書完成。

1.6 ?統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 23.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用“x±s”表示。兩組間比較，計量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗;不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗。采用Pearson進行相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者生化檢測及UACR比較

兩組患者的ALB、AST、ALT、CREA、BUN、FG、2hPBG、HbA1c、eGFR、UA、TG、CH、HDL、LDL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與T2DM 組相比，DKDⅢ期組UACR增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組患者內(nèi)皮細胞功能障礙相關(guān)指標比較

兩組患者內(nèi)皮細胞功能障礙相關(guān)指標比較，DKDⅢ期組VEGF、ET-1均較T2DM組有升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），eNOS及NO較T2DM組稍有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），VE-cadherin、N-cadherin較T2DM組表達下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?內(nèi)皮細胞功能障礙相關(guān)指標與UACR相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，UACR與VEGF（r=0.921）、UACR與ET-1（r=0.852）、UACR與VE-cadherin（r=0.918）、UACR與N-cadherin（r=0.884）具有相關(guān)性（P<0.05）。而UACR與eNOS（r=0.271）、UACR與NO（r=0.731）無明顯相關(guān)性（P>0.05）。見圖1。

3 討論

DKD歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”之“下消”范疇，國醫(yī)大師呂仁和認為當為“消渴病腎病”[10]。本課題組在十余年的前期研究中發(fā)現(xiàn)：2型DKD的主要病理機制為氣陰兩虛，夾熱毒瘀血（虛、毒、瘀），病由脾主運化轉(zhuǎn)輸功能失司，機體氣機代謝失常，“五臟之傷，窮必及腎”，久病及腎而腎元虧虛（此為脾腎虧虛、氣陰兩虛的本虛證）;同時陰虛燥熱、血中伏火，濁毒壅滯成瘀（此為毒、瘀蘊積的標實證）。已有研究表明[11]，高血糖、高胰島素血癥、脂質(zhì)代謝障礙等所致的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與2型糖尿病及其腎臟并發(fā)癥“毒瘀蘊積”病機具有一致性，而毒、瘀作為病變過程中的病理性產(chǎn)物則可進一步損傷腎體，腎元虧虛則腎失固攝，精微下泄，而出現(xiàn)蛋白尿。

血管內(nèi)皮細胞功能障礙是病理性血管重構(gòu)的始動環(huán)節(jié)[12]。同樣也是是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的起始因素之一[13]。內(nèi)皮細胞暴露于循環(huán)高血糖狀態(tài)，特別容易受到高血糖的損傷，以致細胞表型轉(zhuǎn)換，細胞內(nèi)信號改變，導(dǎo)致其功能障礙[14]。微血管內(nèi)皮功能受到VEGF、ET、血管生成素及NO等的共同調(diào)節(jié)[15]。DKD是糖尿病患者的微血管并發(fā)癥之一，內(nèi)皮細胞功能障礙可引起蛋白尿，最終導(dǎo)致腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化[16]。DKD患者的高糖狀態(tài)以及糖基化的終末產(chǎn)物等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷，循環(huán)血中VEGF表達增加，VEGF與腎小球基底膜具有較高親和力，以致腎小球的基底膜通透性升高，從而促使產(chǎn)生ET等，腎臟血流動力學(xué)也相應(yīng)發(fā)生改變，出現(xiàn)蛋白尿而發(fā)展為DKD[17]。本研究中2型DKDⅢ期氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證組VEGF、ET-1均較T2DM組有升高，提示DKD微量蛋白尿期氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證已經(jīng)出現(xiàn)了內(nèi)皮細胞功能損傷。eNOS釋放基礎(chǔ)量的NO可調(diào)節(jié)正常的血管張力及血栓阻力，維持內(nèi)皮細胞的穩(wěn)態(tài)[18]，本研究結(jié)果顯示，2型DKDⅢ期氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證組eNOS、NO均較糖尿病組表達有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能存在早期DKD VEGF-NO失偶聯(lián)的原因[19]。

鈣粘蛋白是內(nèi)皮細胞-細胞黏附連接的一個組成部分，在維持血管完整性方面起著關(guān)鍵作用[20]。本研究結(jié)果顯示，2型DKDⅢ期氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證組較T2DM組VE-cadherin、N-cadherin表達有所下降（P<0.05）。同樣EL-Dawla等[21]研究表明，DKD患者中UACR與VE-cadherin呈負相關(guān)且血清 E-鈣粘蛋白被認為是參與DKD發(fā)病機制并與其階段相關(guān)的可靠生物標志物。Feng C L[22]研究提示，在高血糖可引起的內(nèi)皮細胞中N-cadherin減少，可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，進而導(dǎo)致內(nèi)皮細胞死亡。

綜上所述，2型DKDⅢ期患者內(nèi)皮細胞功能出現(xiàn)障礙且血清學(xué)指標變化可能是早期腎損害的敏感指標，內(nèi)皮細胞功能障礙與中醫(yī)氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證之間可能存在一定的相關(guān)性，可以作為客觀辨識2型DKDⅢ期氣陰兩虛、瘀毒互結(jié)證的部分生物學(xué)基礎(chǔ)及依據(jù)。

參考文獻

[1] LI Y， TENG D， SHI X， et al. Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association： national cross sectional study[J]. British Medical Journal，2020，369： 997.

[2] ZHANG L， LONG J， JIANG W， et al. Trends in chronic kidney disease in China[J]. The New England Journal of Medicine，2016，375： 905-906.

[3] 蘇小惠，羅金國，戴秀娟，等.芪須四味湯對2型糖尿病腎?、笃谖⒘康鞍啄蚺c炎癥的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2020， 21（11）： 991-993.

[4] 劉 ?秀，武明珠，喻 ?嶸，等.滋陰益氣、活血解毒法在糖尿病腎病治療中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)急癥，2017，26（9）：1566-1568.

[5] 喻 ?嶸.緊扣糖尿病病機辨病辨證結(jié)合診治[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（3）：267-269.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2021，41（8）：668-695.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組.中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[J].中華糖尿病雜志，2019，11（1）：15-28.

[8] MOGENSEN C E， CHRISTENSEN C K， VITTINGHUS E. The stages in diabetic renal disease： With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy[J]. Diabetes， 1983， 32（Supplement_2）： 64-78.

[9] 高彥彬，劉銅華，李 ?平.糖尿病腎病中醫(yī)防治指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（4）：151-153.

[10] 呂仁和，趙進喜，王 ?越.糖尿病腎病臨床研究述評[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1994，17（2）： 2-6.

[11] 喻 ?嶸.2型糖尿病“虛、毒、瘀”中醫(yī)病機與炎癥狀態(tài)的相關(guān)性探討[C]//全國中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝病學(xué)術(shù)大會暨糖尿病論壇論文集.北京，2012：229-232.

[12] 劉彩霞，鄧常清.中藥及復(fù)方改善血管內(nèi)皮細胞氧化應(yīng)激損傷的研究進展[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2021，41（1）：151-158.

[13] SHI Y， VANHOUTTE P M. Macro-and microvascular endothelial dysfunction in diabetes[J]. Journal of Diabetes， 2017， 9（5）： 434-449.

[14] LASSéN E， DAEHN I S. Molecular mechanisms in early diabetic kidney disease： Glomerular endothelial cell dysfunction[J]. International Journal of Molecular Sciences， 2020， 21（24）： E9456.

[15] JEANSSON M， GAWLIK A， ANDERSON G， et al. Angiopoietin-1 is essential in mouse vasculature during development and in response to injury[J]. Journal of Clinical Investigation， 2011， 121： 2278-2289.

[16] JOURDE-CHICHE N， FAKHOURI F， DOU L， et al. Endothelium structure and function in kidney health and disease[J]. Nature Reviews Nephrology， 2019， 15（2）： 87-108.

[17] 何美艷，林百潤，李 ?遠，等.血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與2型糖尿病腎病相關(guān)性分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（69）：1，4.

[18] HAN K H， LIM J M， KIM W Y， et al. Expression of endothelial nitric oxide synthase in developing rat kidney[J]. Renal physiology， 2005， 288： F694-F702.

[19] NAKAGAWA T， SATO W， SAUTIN Y Y， et al. Uncoupling of vascular endothelial growth factor with nitric oxide as a mechanism for diabetic vasculopathy[J]. Journal of the American Society of Nephrology， 2006， 17（3）： 736-745.

[20] GIANNOTTA M， TRANI M， DEJANA E. VE-cadherin and endothelial adherens junctions： Active guardians of vascular integrity[J]. Developmental Cell， 2013， 26（5）： 441-454.

[21] EL-DAWLA N M Q， SALLAM A M， EL-HEFNAWY M H， et al. E-cadherin and periostin in early detection and progression of diabetic nephropathy： Epithelial-to-mesenchymal transition[J]. Clinical and Experimental Nephrology， 2019， 23（8）： 1050-1057.

[22] FENG C L， CHOU H C. Hyperglycemia initiates N-cadherin rearrangement and diabetic monocytes promote inflammatory responses in human microvascular endothelial cells[J]. Biomarkers and Genomic Medicine， 2014， 6（4）： 175-179.