李智雄，吳志偉，林強(qiáng)強(qiáng)

支氣管鏡檢查在呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療中具有重要作用，近年無(wú)痛支氣管鏡在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，這種舒適化檢查方式是通過(guò)給予患者靜脈輸注麻醉藥，使其在鎮(zhèn)靜狀態(tài)中完成檢查。研究表明，芬太尼與丙泊酚能夠有效預(yù)防患者對(duì)無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，但易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、清醒時(shí)間長(zhǎng)等情況[1-3]。瑞芬太尼起效快，無(wú)需肝腎代謝，消退快，屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛麻醉類藥品?？烧{(diào)節(jié)塑型管芯(簡(jiǎn)稱為SEEK管芯)可以直達(dá)患者氣管，刺激性小，外接高頻通氣可提高人體血氧飽和度(SpO2)。本研究旨在分析瑞芬太尼和丙泊酚輸注聯(lián)合SEEK管芯通氣在無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年4月莆田市第一醫(yī)院收治的80例行無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲；(2)擬行無(wú)痛支氣管鏡檢查及活檢；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(4)體質(zhì)指數(shù)(BMI)為20～30 kg/m2；(5)鏡檢時(shí)間≤30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重高血壓或血糖控制不佳的糖尿病患者；(2)近期冠心病心絞痛發(fā)作者；(3)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或需長(zhǎng)期服用藥物的精神疾病者；(4)已知困難氣道或急性呼吸道炎癥者；(5)對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史者；(6)拒絕參與本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組40例。2組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)莆田市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其親屬同意本研究并簽署知情同意書(shū)。

表1 對(duì)照組與研究組臨床資料比較 (例，

1.2 干預(yù)方法 術(shù)前，患者均禁食8 h，禁飲4 h，并于術(shù)前30 min吸入2%利多卡因5 ml。進(jìn)入手術(shù)室后，立即建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和SpO2,患者取仰臥位，將5 ml的2%利多卡因噴灑于患者的雙側(cè)鼻腔、鼻咽及口咽處。

對(duì)照組患者予以芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20A03101)1～2 μg/kg靜脈注射；研究組患者予以血漿靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20A03171)3～4 ng/ml。2組患者均靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，一側(cè)鼻孔插入纖維支氣管鏡，一側(cè)鼻孔插入SEEK管芯，通過(guò)纖維支氣管鏡觀察，SEEK管芯過(guò)聲門時(shí)拔出管芯15 cm，送達(dá)氣管隆突上5 cm時(shí)全部拔出管芯。SEEK管芯外端連接配套的接頭，連接高頻噴射呼吸機(jī)HFV-Ⅲ，高頻噴射頻率設(shè)置為60次/min，呼吸比(I∶E)為1∶2。檢查期間，患者均靜脈注射丙泊酚4～6 mg/kg維持麻醉，如有咳嗽、躁動(dòng)者追加丙泊酚50 mg；心率(HR)<55次/min者則靜脈注射阿托品0.5 mg；收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或同基礎(chǔ)血壓相比下降20%者，則立刻靜脈注射麻黃堿6 mg，必要時(shí)可反復(fù)應(yīng)用。檢查結(jié)束時(shí)，停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，退出纖維支氣管鏡，保留SEEK管芯直至患者的自主呼吸恢復(fù)正常，拔出SEEK管芯后，使用鼻導(dǎo)管吸氧直至患者清醒。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)麻醉效果：Ⅰ級(jí)：纖維支氣管鏡插入比較順暢，患者無(wú)咳嗽反應(yīng)；Ⅱ級(jí)：纖維支氣管鏡插入較為順暢，進(jìn)入氣管時(shí)患者有輕微咳嗽；Ⅲ級(jí)：纖維支氣管鏡插入不順暢，患者有惡心反應(yīng)，進(jìn)入氣管時(shí)咳嗽明顯；Ⅳ級(jí)：纖維支氣管鏡插入不順暢，進(jìn)入氣管時(shí)患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，伴有紫紺、窒息癥狀[4]。(2)平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR：記錄患者鎮(zhèn)靜前、術(shù)前即刻及清醒時(shí)MAP、HR，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3[5]。(3)臨床指標(biāo)：記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、完成醫(yī)生指令時(shí)間及丙泊酚用量。(4)不良事件發(fā)生情況：記錄患者檢查期間不良事件發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、蘇醒延遲、術(shù)中躁動(dòng)等。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果比較 研究組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組(u=2.877，P=0.004)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與研究組麻醉效果比較 [例(%)]

2.2 MAP、HR比較 鎮(zhèn)靜前，2組MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前即刻及清醒時(shí)，研究組MAP、HR低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與研究組不同時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較

2.3 臨床指標(biāo)比較 研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、完成醫(yī)生指令時(shí)間短于對(duì)照組，丙泊酚用量少于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與研究組臨床指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.5%，低于對(duì)照組的27.5%(χ2=5.541，P=0.019)，見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與研究組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

纖維支氣管鏡在支氣管病變以及食管病變等疾病臨床診斷和治療中具有較好的應(yīng)用效果，但在檢查期間，管鏡牽拉會(huì)對(duì)患者的支氣管和咽喉產(chǎn)生一定刺激，從而引起疼痛和不適等癥狀。表面麻醉是無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查中常用的麻醉方式，可緩解纖維支氣管鏡牽拉所產(chǎn)生的刺激性，但效果不甚理想，使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致部分患者害怕進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。而在檢查過(guò)程中實(shí)施麻醉可以有效減輕疼痛，緩解不適，從而確保檢查順利完成。芬太尼和丙泊酚作為無(wú)痛檢查常用的麻醉藥物，可有效預(yù)防纖維支氣管鏡檢查引起的應(yīng)激反應(yīng)，但會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足、呼吸抑制、清醒時(shí)間延長(zhǎng)等情況。

瑞芬太尼的化學(xué)式為C20H28N2O5，屬于芬太尼類鎮(zhèn)痛藥、靜脈麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)屬于一種苯胺、一種哌啶羧酸酯、一種單羧酸酰胺和一種α-氨基酸酯，其主要通過(guò)激活μ阿片受體介導(dǎo)，作用強(qiáng)度大于嗎啡，進(jìn)入人體內(nèi)與血漿蛋白的α-1-酸性糖蛋白的結(jié)合率高達(dá)70%，透過(guò)血—腦脊液屏障快速達(dá)到平衡，μ阿片受體主要分布于藍(lán)斑、丘腦等腦內(nèi)與痛覺(jué)有關(guān)的腦區(qū)，靶控輸注可以避免該藥物血藥濃度出現(xiàn)大幅度的波動(dòng)，將這種藥物控制在合適的濃度，可減少麻醉藥物用量，麻醉時(shí)效較短，無(wú)蓄積不良反應(yīng)，且清除t1/2僅為6 min，濃度衰減符合三室模型，可以有效避免麻醉太深造成的相關(guān)不良反應(yīng)[6]。靶控輸液的基礎(chǔ)為藥代—藥效動(dòng)力學(xué)，是借助計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)血藥濃度與效應(yīng)位置濃度的模擬控制，進(jìn)而發(fā)揮控制麻醉深度的作用。研究表明，靶向控制輸液可以準(zhǔn)確地控制血液中藥物濃度，還可以控制并保持理想的麻醉深度，有利于減少不良反應(yīng)[7]。瑞芬太尼靶控輸注存在多種優(yōu)勢(shì)，如在誘導(dǎo)時(shí)可穩(wěn)定人體血流動(dòng)力學(xué)，易控制麻醉深度，麻醉過(guò)程比較平穩(wěn)等[8]。此外，瑞芬太尼的安全系數(shù)較高，幾乎不受血漿膽堿酯酶和抗膽堿酯酶藥物的影響，也不受肝腎功能的影響，絕大部分藥物經(jīng)由尿液排出體外，因此靶控輸注適合應(yīng)用于短時(shí)程且刺激強(qiáng)度大的檢查和手術(shù)。

在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，將SEEK管芯進(jìn)入患者主支氣管達(dá)氣管隆突上5 cm連接高頻通氣，進(jìn)而發(fā)揮SEEK管芯可引導(dǎo)插管、可通氣的優(yōu)勢(shì)，但將SEEK管芯退出主支氣管時(shí)需立即停止高頻通氣，避免出現(xiàn)胃腸道氣壓傷[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，表示瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合SEEK管芯高頻通氣應(yīng)用于無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查患者具有較好的麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前即刻及清醒時(shí)，研究組MAP、HR低于對(duì)照組，表明瑞芬太尼和丙泊酚輸注聯(lián)合SEEK管芯高頻通氣可有效穩(wěn)定患者的生命體征。高頻通氣能夠產(chǎn)生呼氣末正壓以及持續(xù)正壓，可恢復(fù)通氣不足的肺泡，提高肺泡通氣量，改善氧彌散情況[10]。SEEK管芯高頻通氣可以保證合適的肺通氣量，還可以維持比較低的氣道內(nèi)壓與胸內(nèi)壓，促進(jìn)氣體彌散，有利于循環(huán)穩(wěn)定，幾乎不會(huì)影響患者的MAP、HR[11]。

行無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的患者需盡快蘇醒，這對(duì)麻醉給藥方式及調(diào)控能力提出了更高的要求[12]。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，內(nèi)鏡檢查技術(shù)不斷普及，尤其是應(yīng)用無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的日間門診數(shù)量激增，因此給予安全有效、快速恢復(fù)的配套麻醉措施十分重要[13]。瑞芬太尼是一種可控性較好的麻醉藥，具有起效快以及藥物清除快等多種優(yōu)勢(shì)，是一種短效的阿片類藥物，其清除不受年齡、肝腎功能等的影響，可經(jīng)過(guò)體內(nèi)非特異性水解酶的作用持續(xù)水解，生成無(wú)活性的羧酸衍生物，最終排出體外，可預(yù)估蘇醒時(shí)間[14]。SEEK管芯高頻通氣可以明顯減輕正壓人工通氣對(duì)動(dòng)脈血壓產(chǎn)生的不利影響，為患者構(gòu)建良好的呼吸循環(huán)環(huán)境，確保不會(huì)給呼吸道產(chǎn)生較為嚴(yán)重的刺激[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、完成醫(yī)生指令時(shí)間短于對(duì)照組，丙泊酚用量少于對(duì)照組，表示瑞芬太尼和丙泊酚輸注聯(lián)合SEEK管芯高頻通氣可減少麻醉藥物用量，加快患者恢復(fù)自主呼吸。

本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明瑞芬太尼和丙泊酚輸注聯(lián)合SEEK管芯通氣可有效減少無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查患者并發(fā)癥，分析原因?yàn)椋褐夤茜R檢查作為一種侵入性操作，具有一定的刺激性，麻醉藥物雖可緩解患者的緊張、焦慮等應(yīng)激反應(yīng)，降低鼻咽部刺激、疼痛感和窒息感所造成的恐懼，但存在相關(guān)不良反應(yīng)及局限性，而瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚的改良后麻醉用藥劑量有所下降，同時(shí)其調(diào)控能力有所增強(qiáng)，麻醉深度易于把握，患者在檢查期間的血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定,很少出現(xiàn)SpO2下降的情況，此麻醉方法能夠很好地克服靜脈麻醉效果不佳所導(dǎo)致的躁動(dòng)、嗆咳、惡心等不適，也不會(huì)出現(xiàn)麻醉過(guò)深，術(shù)后不易恢復(fù)自主呼吸和完成指令等情況。

綜上所述，瑞芬太尼和丙泊酚輸注聯(lián)合SEEK管芯高頻通氣在無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查中具有較為明顯的麻醉效果，可有效穩(wěn)定患者的MAP、HR，減少麻醉藥物用量，加快患者恢復(fù)自主呼吸，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。