文/紀(jì)建松

面對新挑戰(zhàn)，地市級醫(yī)院亟須優(yōu)化升級，謀求新的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

地級市公立醫(yī)院在全國三級醫(yī)院中占比最高,是緩解看病難、看病貴,提升醫(yī)療服務(wù)能力的主力軍之一。隨著公立醫(yī)院綜合改革和分級診療政策的逐步推進(jìn),地市級公立醫(yī)院卻面臨著許多新的挑戰(zhàn)，生存環(huán)境并不容樂觀，省級醫(yī)院加速擴(kuò)張虹吸大量患者涌入，省級、縣級醫(yī)院結(jié)對共建改變原有區(qū)域內(nèi)醫(yī)療格局，地市級醫(yī)院則成了尷尬的“夾心餅干”。直接后果就是省級醫(yī)院患者人數(shù)呈現(xiàn)井噴式增加，而市級、縣級醫(yī)院特別是地市級醫(yī)院患者則流失明顯，面對新挑戰(zhàn)，地市級醫(yī)院亟須優(yōu)化升級，謀求新的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

省、市、縣級醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)況

省級醫(yī)院承擔(dān)著向省級區(qū)域內(nèi)居民提供急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，接受下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、公共衛(wèi)生和突發(fā)事件醫(yī)療救援等任務(wù)，高度聚集了省域內(nèi)最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，是一個省域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平最重要的體現(xiàn)，一般由省級衛(wèi)健委直屬或大學(xué)附屬。當(dāng)前省級醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)張，分院院區(qū)不斷增加，往往都成“一體多翼”的發(fā)展格局，服務(wù)范圍直接延伸到省內(nèi)其他地市，加之區(qū)位、科研、政策、人才等優(yōu)勢明顯，近年來，省級醫(yī)院發(fā)展迅速，業(yè)務(wù)量急劇增加。

地市級醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中堅力量，我國的地市級醫(yī)院承擔(dān)了全國約30%的醫(yī)療服務(wù)總量，代表著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生的水準(zhǔn)。依照政府相關(guān)要求，承擔(dān)著市域內(nèi)臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研、預(yù)防保健等工作，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病和疑難危重患者的診治和搶救等任務(wù)。目前隨著省級醫(yī)院的發(fā)展，地市級醫(yī)院發(fā)展遇到瓶頸，往往面臨著財政撥款少、醫(yī)改扶持政策傾斜有限、人才吸引力弱、民營醫(yī)院瓜分市場、學(xué)科發(fā)展大綜合導(dǎo)致特色難以凸顯等問題，制約著地市級醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。

縣級醫(yī)院上承大型三級公立醫(yī)院，下啟基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系金字塔的中堅部分，作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，縣級醫(yī)院承擔(dān)著縣域范圍內(nèi)常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)，保障基層居民的健康。當(dāng)前，省級醫(yī)院觸角下移，跨過地市級醫(yī)院，與縣級醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，初衷是“輸血”和“造血”，幫扶縣級醫(yī)院發(fā)展，但往往導(dǎo)致很多能夠在縣級醫(yī)院治療的患者流失到省級醫(yī)院，進(jìn)一步阻礙了縣級醫(yī)院的發(fā)展。

省級醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張帶來的問題

一是打破了衛(wèi)生資源分布的平衡。相對于地市級醫(yī)院，省級醫(yī)院集聚了優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源和技術(shù)，隨著醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，省級醫(yī)院與縣級醫(yī)院直接對接，更多患者跨過地市級醫(yī)院直接到省級醫(yī)院就醫(yī)，客觀上造成了當(dāng)?shù)卦嗅t(yī)療資源的浪費(fèi)。對地市級醫(yī)院來講沒有患者則會出現(xiàn)“空心”，人才留不住，技術(shù)更是難以提升，長期下去其服務(wù)能力也將下降。

二是增加了醫(yī)院運(yùn)行的效益成本。隨著規(guī)模邊際效益遞減，醫(yī)院以規(guī)模擴(kuò)張為主的粗放式發(fā)展模式的弊端凸顯。尤其是在當(dāng)前面臨疫情防控常態(tài)化、醫(yī)保提標(biāo)擴(kuò)面升級以及DRG支付等多重壓力疊加的情況下，大型公立醫(yī)院的傳統(tǒng)發(fā)展模式難以為繼，一位美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家指出，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大1倍，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險增4倍。醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大后帶來成本的增加，增收不增效益是大醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。

三是加重了患者就醫(yī)看病的負(fù)擔(dān)。省級醫(yī)院平均收費(fèi)水平是市縣級醫(yī)院的2倍，患者集中到省級醫(yī)院就診，會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。省會城市就醫(yī)所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)成本遠(yuǎn)高于市縣，外出就醫(yī)所需交通費(fèi)、食宿費(fèi)等間接成本更高。同時外出就醫(yī)的大多需要陪護(hù)，有的須專門租房照顧或請專人陪護(hù)，工作、家庭無法兼顧，無形之中增加了患者額外的負(fù)擔(dān)。

四是減弱了分級診療的實(shí)施效果。隨著省級醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張，地市級醫(yī)院的就診人次卻在不斷下降，而省級醫(yī)院患者就診人次卻不斷攀升。如2021年第三季度公布的《浙江省三級醫(yī)院(DRG)質(zhì)量績效分析報告》顯示，2021年與2019年前三季度相比，在110家三級醫(yī)院中，13家省級醫(yī)院住院患者增加約24萬人次，平均每家增加約1.85萬人次，97家市、縣級醫(yī)院則呈現(xiàn)負(fù)增長，共減少患者9.4萬余人次，平均每家醫(yī)院減少1000余人次。

五是影響了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。醫(yī)院不是越大越好，適度的規(guī)模是良好運(yùn)行的前提，對省級醫(yī)院而言，盲目擴(kuò)張會出現(xiàn)副作用，導(dǎo)致人才、技術(shù)跟不上，服務(wù)水平大打折扣。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張，醫(yī)療質(zhì)量與效率呈現(xiàn)出拋物線型發(fā)展趨勢。工作量的增加會產(chǎn)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠，會導(dǎo)致平均住院日、排隊檢查時間、患者滿意度等指標(biāo)的負(fù)面變化，直接影響著醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

地市級醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型思考

黨建引領(lǐng)，牢牢把握正確辦院方向。不斷加強(qiáng)黨的建設(shè)才能為醫(yī)院發(fā)展提供堅實(shí)的政治保障，要充分發(fā)揮黨委“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)”的作用，把握公立醫(yī)院正確的發(fā)展方向，以人民健康為中心，堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，統(tǒng)籌醫(yī)院全面健康可持續(xù)的高質(zhì)量發(fā)展。公立醫(yī)院發(fā)展不能置身于區(qū)域發(fā)展之外，要密切關(guān)注當(dāng)?shù)卣母鞣N政策導(dǎo)向，積極融入社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，按照統(tǒng)一決策部署做好配合和支持，彰顯公立醫(yī)院的擔(dān)當(dāng)，例如加快推動醫(yī)療科技研發(fā)和科技成果轉(zhuǎn)化，使醫(yī)院成為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的孵化器，促進(jìn)產(chǎn)、學(xué)、研、用一體化協(xié)調(diào)發(fā)展，并加強(qiáng)稅收扶持，扶持本地企業(yè)發(fā)展，帶動新興產(chǎn)業(yè)和地方經(jīng)濟(jì)增長。

省、縣級醫(yī)院結(jié)對共建改變原有區(qū)域內(nèi)醫(yī)療格局，地市級醫(yī)院則成了尷尬的“夾心餅干”。

加大力度，聚智引才穩(wěn)定人才隊伍。醫(yī)院的生存發(fā)展，歸根結(jié)底取決于人才，地市級醫(yī)院在當(dāng)前激烈的人才爭奪戰(zhàn)中并不占上風(fēng)，存在著人才引進(jìn)難、流失快的問題。如果說“引進(jìn)難”是由于區(qū)位的客觀限制所致，那“流失快”很大程度上則是主觀的保障不到位。為解決這些問題，我們要加大人才引進(jìn)力度，用好用足上級部門的人才政策，大膽創(chuàng)新引才途徑、載體、方式，積極搭建平臺，增加醫(yī)院吸引力，通過學(xué)科建設(shè)、實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、博士（后）工作站建設(shè)等，打造全方位人才平臺吸引人才，讓每一個人才都有好的職業(yè)前景，使大家在醫(yī)院都有平臺、有活干、有前景，使人才“進(jìn)得來、留得住、干得好”。

扶強(qiáng)做精，全面打造優(yōu)勢學(xué)科高地。學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的支柱和基石，其核心是人才、科研、教學(xué)的競爭與發(fā)展。要根據(jù)醫(yī)院自身情況、本地醫(yī)療實(shí)際和區(qū)域疾病譜，圍繞本地常見病、多發(fā)病以及常見急危重診治的開展，服務(wù)于區(qū)域內(nèi)人民健康。推動學(xué)科建設(shè)，要大力發(fā)展平臺學(xué)科，即公共學(xué)科，如醫(yī)學(xué)影像科、麻醉科、檢驗(yàn)科等，更好地服務(wù)于所有學(xué)科的發(fā)展，加強(qiáng)學(xué)科的交叉共融，提升疾病診治能力。急診急救能力是一所醫(yī)院綜合水平的集中體現(xiàn)，圍繞急危重癥疾病，著力打造急救醫(yī)學(xué)中心、ICU、卒中中心、胸痛中心、創(chuàng)傷中心、出血中心等，提升醫(yī)院的應(yīng)急救治水平。作為地市級區(qū)域性醫(yī)院，重要任務(wù)就是面向區(qū)域內(nèi)老百姓的醫(yī)療需求，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此圍繞區(qū)域內(nèi)高發(fā)疾病重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科群，如心腦血管中心、腫瘤中心、神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心、醫(yī)學(xué)影像中心、介入醫(yī)學(xué)中心、骨骼與關(guān)節(jié)中心等。通過“打造品牌學(xué)科、扶強(qiáng)優(yōu)勢學(xué)科、做精特色?？啤蓖苿俞t(yī)院學(xué)科創(chuàng)新和再發(fā)展，著力提升診療水平。

多措并舉，釋放科技創(chuàng)新驅(qū)動效能。科技創(chuàng)新就是生產(chǎn)力，這句話同樣適用于醫(yī)院，學(xué)科發(fā)展離不開醫(yī)療科技創(chuàng)新和新技術(shù)新項(xiàng)目的開發(fā)。推動醫(yī)院科研能力的提升，要充分利用好重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、中心實(shí)驗(yàn)室、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等優(yōu)秀平臺，加大投入支持力度，挖掘科研資源。同時完善科研管理，注重營造醫(yī)院的科研環(huán)境，要健全科研課題的申報、評審、立項(xiàng)、成果鑒定、獎項(xiàng)申報以及科研經(jīng)費(fèi)管理等制度，量化科研投入、產(chǎn)出、轉(zhuǎn)化考核，提升醫(yī)院科研工作的質(zhì)與量。積極挖掘有潛力的科研人員，通過鼓勵攻讀博士研究生、出國培訓(xùn)等方式，培養(yǎng)高素質(zhì)、高能力的科研隊伍。

教學(xué)為基，內(nèi)引外聯(lián)實(shí)現(xiàn)借力發(fā)展。教學(xué)工作是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的直接動力，關(guān)系著醫(yī)院的未來和方向。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是教學(xué)工作的重點(diǎn)，關(guān)系著醫(yī)院未來事業(yè)的繼承與發(fā)展，要從住培管理體系、師資隊伍、基礎(chǔ)條件建設(shè)等方面入手，全面提升住培工作水平。要借助大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、附屬醫(yī)院的優(yōu)勢，不斷擴(kuò)大碩導(dǎo)、博導(dǎo)師資隊伍，擴(kuò)大碩士、博士招生規(guī)模，教學(xué)工作的提升，必將帶動醫(yī)院的人才培養(yǎng)、科研發(fā)展、學(xué)科建設(shè)等工作，與其相輔相成，相互促進(jìn)。同時還要與各家醫(yī)科大學(xué)、重點(diǎn)大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立緊密的合作關(guān)系，爭取更多的教學(xué)資源、基礎(chǔ)研究資源、臨床研究資源，借力發(fā)展。

人文關(guān)懷，提升醫(yī)院職工幸福指數(shù)。醫(yī)院待職工如家人，職工才能以醫(yī)院為家，為醫(yī)院奉獻(xiàn)青春、奉獻(xiàn)智慧、奉獻(xiàn)力量，從而為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展匯聚最強(qiáng)有力的支撐。醫(yī)院發(fā)展離不開對職工的關(guān)切、問題的解決和以院為家的情懷，我們一定要密切關(guān)注職工工作和生活中的難點(diǎn)、堵點(diǎn)和痛點(diǎn)，包括信息化建設(shè)、病歷系統(tǒng)改進(jìn)、院級溝通交流系統(tǒng)搭建、職工之家建設(shè)、待遇和績效獎金、加班加點(diǎn)分配制度改革、對離退休職工的關(guān)心和服務(wù)等，加強(qiáng)人文關(guān)懷，提升醫(yī)院職工的幸福指數(shù)。公立醫(yī)院應(yīng)該讓職工群眾共享醫(yī)院發(fā)展成果，從而更好地服務(wù)患者，更好地服務(wù)社會。