高芷澳 羅繼紅，2 薛林平 張光紅，2 李小玉，2 黃 娟 李杜軍，2

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430060 2湖北省中醫(yī)院眼科，武漢 430061

單純皰疹性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK)是由單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的角膜感染性病變，其中眼部感染多數(shù)為HSV-1型，HSV-2型較少見。此病最常見的表現(xiàn)為角膜潰瘍，同時(shí)出現(xiàn)畏光、流淚、眼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力減弱或模糊，其致盲率在角膜病中位列第一[1]。本病病程遷延，容易復(fù)發(fā)，且目前尚無(wú)特效治療藥物，多次發(fā)作后角膜混濁逐漸加重，常導(dǎo)致失明[2]。目前，西醫(yī)治療HSK以抗病毒為主，常用更昔洛韋等廣譜抗DNA病毒藥[3]；但由于藥物毒性、耐藥及機(jī)體免疫的干擾，遠(yuǎn)期療效并不理想。近年來(lái)許多研究證明中藥治療HSK有其獨(dú)特之處[4-5]。本研究采用清利消障方治療肝火熾盛型HSK患者獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2019年4月—2020年4月湖北省中醫(yī)院收治的68例(84眼)肝火熾盛型HSK患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組。觀察組 34例(41眼)，其中男16例 (21眼)，女18例 (20眼)；年齡16～62歲，平均 (34.0±11.6) 歲；病程2～15 d，平均 (7.6±3.3) d；病變分型：樹枝狀角膜炎20眼，地圖狀角膜炎14眼，盤狀角膜炎7眼。對(duì)照組34例(43眼)，其中男19例 (23眼)，女15例 (20眼)；年齡16～64歲，平均(36.0±13.2)歲，病程3～16 d，平均 (7.3±3.0) d；病變分型：樹枝狀角膜炎18眼，地圖狀角膜炎13眼，盤狀角膜炎12眼。所有患者角膜炎病程均≤4周，且為初次發(fā)作。2組性別、年齡、病程、病變分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《眼科學(xué)》[2]制定，①病史：有明顯的發(fā)作誘因(如感冒、發(fā)熱、勞累或精神刺激)或反復(fù)發(fā)作病史；②自覺癥狀：畏光、流淚、異物感、眼紅、疼痛、視力減退等；③體征：充血，輕度睫狀充血或混合充血；浸潤(rùn)，角膜上皮點(diǎn)狀、樹枝狀、地圖狀浸潤(rùn)或角膜實(shí)質(zhì)層水腫渾濁；角膜知覺減退；存在潰瘍?cè)睿虎芙悄晒馑厝旧?yáng)性。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[6]制定，辨證屬肝火熾盛型：①有明顯的發(fā)作誘因或反復(fù)發(fā)作病史；②患眼自覺澀痛，畏光，羞明流淚，視力減退；③黑睛病變?cè)缙谟卸鄠€(gè)針尖大小之星翳，繼而相互融合，如樹枝狀或地圖狀，星翳逐漸擴(kuò)大加深；④白睛混赤，胞瞼紅腫，頭痛溲赤，口苦苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；初發(fā)HSK；知情同意；入組前2周內(nèi)未使用過(guò)局部或全身抗病毒藥；年齡16～65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ辉囁幬镞^(guò)敏者；③對(duì)研究依從性低，不能按時(shí)隨訪者；④明確為HSK患者同時(shí)另服其他藥物者；⑤神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病、基質(zhì)型或內(nèi)皮型或混合型角膜炎；⑥白內(nèi)障、青光眼、角膜移植術(shù)等眼部手術(shù)并發(fā)HSK者；⑦精神病患者；⑧合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.4 治療方案

對(duì)照組予①0.1%更昔洛韋滴眼液(湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041429)，4次/d；②0.5%更昔洛韋眼用凝膠(湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050406)，2次/d；點(diǎn)患眼抗病毒治療，若伴有其他眼部癥狀時(shí)則酌情給予對(duì)癥處理。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以自擬清利消障方治療，組方：龍膽草12 g，梔子12 g，黃芩12 g，車前子15 g，木通12 g，澤瀉12 g，柴胡12 g，金銀花15 g，蒲公英15 g，野菊花15 g，大青葉15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，桑葉8 g，木賊12 g，枳實(shí)12 g，羚羊角(另包)0.6 g；若有便秘者加大黃；眼睛干澀者加生地、密蒙花等；水煎服(羚羊角水沖服)，1劑/d，分2次溫服。2周為1療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前及治療后7 d、14 d、28 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。①記錄并比較2組最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)變化；②比較2組角膜熒光素染色(fluorescence staining，F(xiàn)L)評(píng)分：將角膜平均分為上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)象限，熒光素鈉染色后計(jì)算每個(gè)象限的點(diǎn)狀著色個(gè)數(shù)，無(wú)記0分，1～5個(gè)記1分，6～10 個(gè)記2分，>10個(gè)或斑塊狀染色記3分，4個(gè)象限累計(jì)最高總分12分，以FL評(píng)分判斷角膜炎癥浸潤(rùn)或損傷程度，評(píng)分越高則角膜炎癥浸潤(rùn)、損傷程度越重。

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評(píng)價(jià)2組治療28 d后的臨床療效：①治愈，患者眼部癥狀完全消失，睫狀充血 (-)，角膜清，F(xiàn)L (-)，水腫消退，即癥狀、體征評(píng)分均為0；②顯效，患者眼部癥狀基本消失，睫狀充血基本消失，角膜浸潤(rùn)基本愈合，F(xiàn)L(±)，周邊浸潤(rùn)水腫基本減輕，即癥狀和體征評(píng)分之和較治療前減少≥40%；③有效，患者眼部癥狀好轉(zhuǎn)，睫狀充血減輕，角膜浸潤(rùn)減少，F(xiàn)L仍有染色，周邊浸潤(rùn)水腫減輕，即癥狀和體征評(píng)分之和較治療前減少<40%；④無(wú)效，患者眼部癥狀無(wú)改善，甚至加重，結(jié)膜睫狀充血加重，角膜浸潤(rùn)無(wú)改變或擴(kuò)大，F(xiàn)L ( + )，即癥狀和體征評(píng)分之和較治療前無(wú)變化甚至增加?？傆行?[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

觀察治療后2組的不良反應(yīng)以及隨訪治療后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組BCVA及FL評(píng)分比較

治療后7 d、14 d、28 d，2組患者BCVA均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者FL評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者BCVA及FL評(píng)分比較

2.2 2組臨床總有效率比較

觀察組總有效率為92.68%，顯著高于對(duì)照組的86.05%(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床總有效率比較(眼，%)

2.3 2組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組僅1例(1眼)出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.44%(1/41)；對(duì)照組共2例(3眼)發(fā)生不良反應(yīng)，其中有2眼出現(xiàn)輕度眼部疼痛，1眼出現(xiàn)眼癢不適，不良反應(yīng)總發(fā)生率6.98%(3/43)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治愈的19眼中，復(fù)發(fā)2眼，復(fù)發(fā)率為10.53%(2/19)；對(duì)照組治愈的9眼中，復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率為33.33%(3/9)；觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

HSK屬中醫(yī)學(xué)“聚星障”范疇，其名首見并詳載于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》：“聚星障證，烏珠上有細(xì)顆，或白色或微黃，微黃者急而變重，或連綴，或團(tuán)聚，或散漫，或一同升起……”，指出其臨床最典型的特點(diǎn)為黑睛淺層驟生多個(gè)細(xì)小星翳。聚星障常起于風(fēng)寒、風(fēng)熱侵襲，熱病后或氣血陰陽(yáng)失調(diào)；若治療不及時(shí)，可發(fā)生花翳白陷、凝脂翳等癥；且反復(fù)發(fā)作易遺留瘢痕翳障，最終影響視力。臨床上HSK多因機(jī)體抵抗力下降而發(fā)病，在后期治療時(shí)應(yīng)注意兼以清補(bǔ)之中藥來(lái)提高抵抗力，不宜多用苦寒藥物，以防止苦寒化燥傷陰、損傷脾胃而影響預(yù)后。根據(jù)感邪及發(fā)病階段的不同，HSK大致可分為風(fēng)熱上犯型、風(fēng)寒犯目型、肝火熾盛型、濕熱蘊(yùn)蒸型以及陰虛邪戀型；治療應(yīng)結(jié)合局部與全身癥狀，首當(dāng)辨病因，其次審臟腑。早期邪氣盛應(yīng)以祛邪為主，不宜過(guò)早進(jìn)補(bǔ)以防閉門留寇，正如張景岳所言：“虛者可固，實(shí)者不可固；久者可固，暴者不可固。當(dāng)固不固，滄海亦將竭；不當(dāng)固而固，閉門留寇也。”后期病情纏綿、反復(fù)發(fā)作、正氣虧虛無(wú)力抗邪者，常為虛實(shí)夾雜，治須明確虛實(shí)之孰輕孰重，采用扶正祛邪法耐心調(diào)治。

《靈樞·大惑論》指出“筋之精為黑眼”，肝主筋，即肝之精氣升騰結(jié)聚為黑眼；五輪學(xué)說(shuō)指出黑睛屬風(fēng)輪，內(nèi)應(yīng)于肝，肝膽相表里，故黑睛發(fā)病多責(zé)之于肝膽。故治療本病應(yīng)把握“清肝瀉熱，苦寒勿過(guò)”的原則，以此為依據(jù)，本研究擬以“清利消障方”治療肝火熾盛型HSK。方中以龍膽草、梔子、黃芩共為君藥，主清肝膽實(shí)火，兼清熱利濕除煩；木通、車前子、澤瀉共為臣藥，以清濕熱，瀉火行水；金銀花、蒲公英、野菊花、大青葉諸藥質(zhì)輕，性清輕向上，以作用于上清目熱，解目毒；《醫(yī)林纂要》記載蒲公英能“化熱毒，解食毒，消腫核，療疔毒乳癰，皆瀉火安土之功”，故常予蒲公英祛邪療瘡，因其性清利，針對(duì)“滯生內(nèi)火”，能調(diào)暢中焦脾胃，消散上焦壅熱，以治病求本；在此基礎(chǔ)上適時(shí)加減用藥以降火之標(biāo)，功專祛邪瀉火而無(wú)苦泄傷正之弊。木賊、桑葉輕揚(yáng)向上，以疏散風(fēng)熱、清肝明目退翳；羚羊角清肝明目以增龍膽草之功，清熱解毒以助二花、蒲公英之力，同時(shí)還可平肝熄風(fēng)；牡丹皮、赤芍可清熱涼血以退目赤；諸藥共為佐藥。柴胡、枳實(shí)疏肝行氣，同時(shí)引諸藥入肝經(jīng)，為使藥。諸藥合用，共奏清利濕熱、瀉火解毒、祛風(fēng)涼血的作用。此外，現(xiàn)代藥理研究顯示，蒲公英的有效成分具有抗菌、抗病毒活性，其抑菌譜廣且不易出現(xiàn)耐藥性，對(duì)細(xì)菌、真菌有不同程度的消滅和抑制作用[8]；野菊花能阻斷炎癥因子的產(chǎn)生，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、抗病原微生物的作用[9]；柴胡中的主要有效成分柴胡皂苷a具有抗炎、抗病原微生物及免疫調(diào)節(jié)等作用，能提高機(jī)體免疫力以助轉(zhuǎn)歸；梔子具有抗炎、抗內(nèi)毒素、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用[10]?！侗静菥V目》曾記載：“入厥陰肝經(jīng)甚捷……肝主木，開竅于目，其發(fā)病也，目暗障翳，而羚羊角能平之。”有研究也指出羚羊角具有解熱、鎮(zhèn)靜、抗菌、抗病毒、改善機(jī)體免疫力的作用[11]；因此羚羊角另包沖服，取其入肝經(jīng)，善涼肝舒筋之功效。

近年來(lái)，利用更昔洛韋等抗病毒藥物治療HSK較為常見。更昔洛韋可對(duì)皰疹病毒復(fù)制產(chǎn)生抑制作用，用藥后可被人體內(nèi)多種酶激活，具有較強(qiáng)親和力，但其很難從根本上抑制病毒的發(fā)展，單用抗病毒效果并不理想[12]。且抗病毒藥物的長(zhǎng)期使用會(huì)增加耐藥，從而導(dǎo)致HSK復(fù)發(fā)率升高。此外，滴眼液中的防腐劑也會(huì)影響淚膜功能，使角膜防御功能下降，亦使得本病遷延、易反復(fù)，并且使HSK后期干眼癥患者增多。本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用清利消障方治療肝火熾盛型HSK，結(jié)果顯示，服用清利消障方的患者BCVA較單純西醫(yī)治療者明顯升高；與此同時(shí)，服用清利消障方的患者FL評(píng)分較單純西醫(yī)治療者明顯降低；不難看出，服用清利消障方能更快地促進(jìn)角膜修復(fù)，同時(shí)明顯減輕視力模糊等不適，且減少?gòu)?fù)發(fā)。以上提示清利消障方治療肝火熾盛型HSK療效確切，與單純西藥治療相比，其安全性高，復(fù)發(fā)率低。但本研究樣本量偏少、仍需制定更為客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)臨床療效。