李月瑩 曾憲玉 殷 進(jìn)

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430061 2武漢市第一醫(yī)院皮膚科，武漢 430033 3利川市人民醫(yī)院皮膚科，湖北利川 445401

妊娠瘙癢性蕁麻疹性丘疹及斑塊(pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy，PUPPP)又稱妊娠多形疹(polymorphic eruption of pregnancy，PEP)，是病因尚未明確的妊娠期皮膚病，臨床較為罕見。該病的西醫(yī)治療多推薦口服第一代抗組胺藥物，嚴(yán)重時(shí)可采用短療程潑尼松治療。本文報(bào)道1例以小柴胡湯加減治療為主的Ⅲ型PUPPP患者，以期為臨床診治提供思路。

1 臨床資料

患者，29歲，軀干四肢起紅疹伴瘙癢20余天。患者孕6月余，20天前無(wú)明顯誘因胸腹部出現(xiàn)紅疹，未予特殊處理，皮疹逐漸蔓延至背部及四肢，自覺(jué)身熱且皮疹處瘙癢劇烈，遂來(lái)我科門診就診。自起病來(lái)，患者飲食一般，精神煩躁，睡眠較差，否認(rèn)起疹前用藥史，否認(rèn)慢性病病史及傳染病病史，無(wú)特殊個(gè)人史，訴既往曾于2016年初次妊娠孕4月時(shí)出現(xiàn)類似皮疹(具體表現(xiàn)及診療過(guò)程不詳)?；旧w征平穩(wěn)，一般情況正常，系統(tǒng)查體無(wú)特殊異常。專科查體：腹部及背部密集分布綠豆至鵪鶉蛋大小淡紅至鮮紅色的水腫性斑塊，部分融合成片(見圖1A、圖1B)。四肢屈側(cè)面散在分布黃豆大小的紅色斑疹，中央見淡褐色的色沉斑，呈靶形樣外觀(見圖1C)。中醫(yī)證候表現(xiàn)：口干，口苦，小便黃，大便暢，無(wú)便溏；舌紅苔薄白，脈弦。

診療經(jīng)過(guò)：實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)等，血常規(guī)示：白細(xì)胞12.72×109/L、淋巴細(xì)胞百分率13.8%、嗜酸性粒細(xì)胞比率13%、中性細(xì)胞數(shù)8.73×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值 1.65×109/L；肝功能示：直接膽紅素1.59 μmol/L、亮氨酸氨基肽酶79.8 U/L、總膽汁酸0.94 μmol/L；尿常規(guī)示：尿液呈黃色、輕度渾濁，尿膽原(+)、尿蛋白(+)、葡萄糖(+++)、酮體(+)、白細(xì)胞(+)、膽紅素(+)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)148.3/μL、上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)179.2/μL；腎功能未報(bào)異常。診斷為PUPPP?；颊哐虺Ｒ?guī)、肝腎功能等結(jié)果提示其處于急性感染期(可能合并尿路感染)。根據(jù)患者口干、口苦、脈弦、神煩、眠差等表現(xiàn)，判斷其證屬少陽(yáng)，且符合小柴胡湯證的辨證要點(diǎn)。患者皮疹以軀干四肢水腫性紅斑為主，持續(xù)20余日反復(fù)不消退，且伴劇烈瘙癢，為水熱互結(jié)、郁于半表半里的表現(xiàn)，予以小柴胡湯，加用生地黃、牡丹皮、白茅根等涼血散瘀消斑的藥物。具體方藥為：柴胡12 g，酒黃芩10 g，黨參15 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大棗10 g，姜半夏12 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，白茅根15g，共7劑，1劑/日，分2次溫服。同時(shí)外用草藥洗劑：黃柏30 g，馬齒莧30 g，苦參12 g，共7劑，水煎后每日外洗1～2次；外涂黃地乳膏(科內(nèi)自制劑，主要成分為黃連、生地黃等)、地奈德乳膏，每日交替涂擦皮疹處1～2次。1周后復(fù)診，患者訴皮疹處瘙癢較前減輕，腹部及背部皮疹較前好轉(zhuǎn)，四肢部分皮疹面積較前擴(kuò)大，并有少量新發(fā)紅疹。?？撇轶w：胸腹部見部分融合的彌漫性棕褐色色素沉著斑，上覆少許細(xì)小白色鱗屑(見圖1D)。背部及四肢見多個(gè)鵪鶉蛋至雞蛋大小的淡紅至暗紅色斑疹，部分融合成片，中央灰褐色色沉明顯，其上被覆白色鱗屑(見圖1E、圖1F)。中醫(yī)證候表現(xiàn)：口干，口苦，身熱明顯，大便暢，舌紅苔白膩。經(jīng)前方治療1周后，患者皮疹減退，訴身熱較前加劇，且舌苔由薄白轉(zhuǎn)為白膩，示少陽(yáng)柴胡證仍在且熱象加重。皮疹范圍由以腹部、背部為主轉(zhuǎn)移至以背部、四肢伸側(cè)為主，與PUPPP病程進(jìn)展相符；皮疹形態(tài)由水腫性紅斑轉(zhuǎn)為淡紅至暗紅色斑疹以及被覆細(xì)小鱗屑的棕褐色色素沉著斑，提示水濕之邪漸散，予前方加生石膏30 g，共7劑，1劑/日，分2次溫服。外洗方及外用藥同前。又經(jīng)1周治療后復(fù)診，患者訴皮疹及瘙癢較前明顯減輕，偶有少許新發(fā)皮疹。?？撇轶w：腹部、背部、雙上肢及大腿伸側(cè)面見融合成片的淡褐色色沉斑，其中大腿屈側(cè)面可見少許蠶豆至雞蛋大小淡紅色斑疹(見圖1G、圖1H、圖1I)。復(fù)查血、尿常規(guī)，各項(xiàng)指標(biāo)均回落至正常。患者口干、口苦、身熱等癥狀較前好轉(zhuǎn)，大便暢，1次/日，舌紅、苔白膩程度較前減輕，皮疹范圍較前大幅縮小且基本轉(zhuǎn)變?yōu)檠装Y后色沉斑。經(jīng)上述治療后，機(jī)體熱勢(shì)漸退，正氣漸復(fù)而余邪未清，故在前方礎(chǔ)上將生石膏減為10 g，加用茯苓15 g、廣藿香10 g、大青葉10 g，共7劑，用法同前。外洗方及外用藥仍同前。三診后患者未再來(lái)復(fù)診。半月后隨訪，患者訴軀干四肢皮疹基本消退、瘙癢未再發(fā)作，未出現(xiàn)新發(fā)皮疹，無(wú)口干、口苦，精神、飲食、睡眠、二便等均逐漸恢復(fù)至正常。半年后再次隨訪，患者訴末次就診2月后，行剖宮產(chǎn)分娩1名健康女嬰，產(chǎn)后半年余皮疹及瘙癢均未再?gòu)?fù)發(fā)。

圖1

2 討論

PUPPP于1962年由Bourne首次報(bào)道，當(dāng)時(shí)被命名為妊娠毒血疹；1979年，Lawley等將本病命名為妊娠瘙癢性蕁麻疹性丘疹和斑塊病(PUPPP)，1982年，Holmes等建議稱此病為妊娠多形疹(PEP)[1]。本病好發(fā)于初次妊娠，多數(shù)起病于妊娠末3個(gè)月，偶爾可于分娩后數(shù)天發(fā)病。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與孕婦存在未明因素的變態(tài)反應(yīng)、孕婦和胎兒體重異常快速增加、母體對(duì)父親的某種遺傳因子的反應(yīng)、病原微生物的感染(如陰道念珠菌、單純皰疹病毒)等因素有關(guān)[2]。PUPPP主要表現(xiàn)為紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹和斑塊，另可有丘皰疹、微小水皰、靶形損害、環(huán)形和多環(huán)形風(fēng)團(tuán)，可融合成片，類似中毒性紅斑；起疹數(shù)天至1周后出現(xiàn)類似于濕疹的細(xì)鱗屑和痂皮。皮疹常起始于下腹部妊娠紋和其周圍皮膚，數(shù)天后擴(kuò)展至臀、股部及四肢等部位，臍周、乳房及乳房以上軀干、頭面、掌跖、毛發(fā)、指甲、黏膜等部位幾乎不受累。患者自覺(jué)劇烈瘙癢，影響睡眠，不伴有系統(tǒng)性全身癥狀。本病需與妊娠類天皰瘡、妊娠特應(yīng)性皮疹、多形紅斑、藥疹、接觸性皮炎、蕁麻疹和蟲咬皮炎等疾病相鑒別。在臨床中，依據(jù)PUPPP的皮疹特征，Aronson等[3]將其分為3種類型，Ⅰ型：主要為蕁麻疹性丘疹和斑塊，且不累及顏面及掌跖部；Ⅱ型：非蕁麻疹性紅斑、丘疹和水皰；Ⅲ型：以上兩型皮損均有。該患者皮疹特點(diǎn)與PUPPP相符合，全病程未出現(xiàn)水皰和(或)大皰，可與妊娠類天皰瘡相鑒別，排除患者特殊接觸史及用藥史，符合Ⅲ型PUPPP診斷。

小柴胡湯出自《傷寒論》少陽(yáng)病篇，為和解少陽(yáng)的代表方?！秱摗返?63條：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”；第96條：“傷寒，五六日中風(fēng)。往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……或不渴，身有微熱，或渴者，小柴胡湯主之”；第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)。往來(lái)寒熱，休作有時(shí)。嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之?！瘪T世綸等[4]指出：少陽(yáng)證為半表半里之陽(yáng)證，熱郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，勢(shì)必上迫頭腦，則口苦、咽干、目眩；熱邪郁結(jié)胸脅，故嘿嘿不欲飲食；此時(shí)邪在半表半里，無(wú)直接出路，需用和法。小柴胡湯中柴胡疏氣行滯，黃芩除熱止煩，半夏、生姜逐飲止嘔，四藥合用可祛除半表半里之邪熱；人參(現(xiàn)多用黨參代替)、大棗、炙甘草滋液補(bǔ)胃，可健益脾氣；諸藥并用，扶正與驅(qū)邪并顧、補(bǔ)瀉兼施，共奏和解少陽(yáng)之功。該患者初診時(shí)妊娠6月余，處于妊娠后期，氣虛血弱、腠理開泄，邪氣入于內(nèi)與正氣相博結(jié)，其首診時(shí)表現(xiàn)出“口干、口苦、脈弦、神煩、眠差”等，符合少陽(yáng)小柴胡湯證的特點(diǎn)，此時(shí)皮疹以水腫性紅斑為主，瘙癢劇烈，病程處于急性期，而此時(shí)舌紅苔薄白、身熱尚不明顯，予以小柴胡湯和解少陽(yáng)，加用涼血、祛瘀、消斑的藥物。二診時(shí)患者皮疹向愈，但少陽(yáng)證仍在、身熱甚、舌苔轉(zhuǎn)為白膩，故加用生石膏30 g以增清熱之功。三診時(shí)患者少陽(yáng)證候較前減輕，身微熱、舌苔白微膩；皮疹急性期已矣，偶有少量新發(fā)，以遺留大面積色沉斑為主，表明病程已進(jìn)展至后期，軀干四肢遺留大片淡褐色色沉斑，提示水飲聚于皮下難以消散，故將生石膏減為10 g以減上方清熱之力；加用大青葉以助涼血消斑；同時(shí)加用茯苓、廣藿香以健脾、利水、滲濕，助炎癥后遺留色沉斑消散。全病程配合苦參、黃柏、馬齒莧等清熱止癢藥物水煎劑外洗，涂擦黃地乳膏以及0.005%地奈德乳膏，內(nèi)治與外治結(jié)合、扶正與祛邪兼?zhèn)?，?biāo)本兼顧、直搗病機(jī)，取得了滿意的臨床療效。

3 小結(jié)

PUPPP為妊娠自限性疾病，分娩后可自行緩解，對(duì)母親和胎兒健康無(wú)影響；但其伴隨癥狀如燥熱、劇烈瘙癢等常影響孕婦的飲食、睡眠，病情嚴(yán)重時(shí)可造成孕婦焦慮、恐懼的心理，加重孕婦的精神壓力。西醫(yī)治療PUPPP的推薦方案為口服第一代抗組胺藥物，嚴(yán)重時(shí)可用短療程口服潑尼松治療。第一代抗組胺藥物常見神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，而妊娠期婦女口服潑尼松可能會(huì)導(dǎo)致胎盤功能不全、新生兒體重減少、死胎等事件的發(fā)生，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其有致畸風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需謹(jǐn)慎權(quán)衡。本病案患者治療全程未予口服西藥，通過(guò)緊抓證候特點(diǎn)，明辨六經(jīng)，靈活應(yīng)用小柴胡湯隨證加減，同時(shí)配合中草藥洗擦劑及低劑量糖皮質(zhì)激素軟膏外用治療，可顯著縮短病程，改善合并癥狀，并緩解患者的精神壓力。該案例擴(kuò)大了經(jīng)方小柴胡湯在皮膚病中的應(yīng)用范圍，同時(shí)也為中醫(yī)藥治療PUPPP等妊娠皮膚病提供新思路。