張 碩 黃曉桃 葛 曼 明章書(shū)

湖北省婦幼保健院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430070

隨著我國(guó)生育政策的全面開(kāi)放，高齡妊娠比例逐漸上升。研究表明，高齡妊娠與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，其中先兆流產(chǎn)的發(fā)生率顯著高于適齡妊娠[1-2]。先兆流產(chǎn)是妊娠早期的常見(jiàn)疾病，以陰道少量出血、腹痛或腰酸為主要臨床表現(xiàn)，在我國(guó)發(fā)生率約為25%，而高齡孕婦的先兆流產(chǎn)率更高[3]。因此，如何有效提高高齡女性妊娠成功率日益受到重視。黃曉桃教授是湖北省婦幼保健院中西醫(yī)結(jié)合科主任，學(xué)術(shù)帶頭人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，湖北省科技進(jìn)步獎(jiǎng)獲得者。黃教授長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)研究，在婦科內(nèi)分泌、月經(jīng)病、不孕癥及先兆流產(chǎn)的防治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。其將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷、治療與中醫(yī)辨證論治融會(huì)貫通，并靈活運(yùn)用于女性調(diào)經(jīng)、種子、安胎中，本文將其治療伴有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史高齡先兆流產(chǎn)患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 補(bǔ)腎為要，腎固胎自安

在中醫(yī)學(xué)中，先兆流產(chǎn)可歸屬“胎漏”“胎動(dòng)不安”“墮胎”等范疇。黃教授認(rèn)為，胎漏、胎動(dòng)不安的病因雖多樣，但主要責(zé)之于腎；對(duì)于高齡孕婦而言，更應(yīng)重視補(bǔ)腎在安胎中的運(yùn)用。腎與人體生殖機(jī)能密切相關(guān)，不僅關(guān)乎女子能否攝精成孕，還關(guān)系胎元發(fā)育是否穩(wěn)固。腎精充盛即可化生腎氣，腎精、腎氣充盈到一定程度即可產(chǎn)生天癸，此時(shí)便具備生育能力，即 “二七而天癸至，……月事以時(shí)下，故有子” 。隨著年齡增長(zhǎng)，腎中精氣由盛漸衰，由“五七陽(yáng)明脈衰”至“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，最終“形壞而無(wú)子”。由此可見(jiàn)，年齡是影響腎中精氣充盛的重要因素。通常將年齡≥35歲的妊娠女性稱(chēng)為高齡孕婦，這也與《內(nèi)經(jīng)》中提出的“五七”之年是人體生殖機(jī)能的轉(zhuǎn)折點(diǎn)相似。高齡孕婦的腎精、腎氣較適齡孕婦衰退，沖任、血海虛弱，腎的封藏功能受損，出現(xiàn)系胎無(wú)力，不能固攝胎元，易致胎漏、胎動(dòng)不安，甚至屢孕屢墮。臨證時(shí)，黃教授謹(jǐn)守病機(jī)，治病求本，抓主要矛盾，以補(bǔ)腎為要，固本以系胎元。酌選桑寄生、菟絲子、女貞子、旱蓮草、杜仲等補(bǔ)腎益精之品，其中桑寄生滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血固沖，菟絲子平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，女貞、旱蓮合為二至丸以滋腎陰，杜仲補(bǔ)腎固沖以安胎。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“男女生育，皆賴(lài)腎之作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎，腎氣盛則胎元固?！?/p>

2 兼顧肝脾，調(diào)和以養(yǎng)胎

臨證時(shí)，黃教授強(qiáng)調(diào)安胎之大法以“和”為基本原則，在抓重點(diǎn)的基礎(chǔ)上兼顧它臟，補(bǔ)腎的同時(shí)健脾益氣、養(yǎng)肝疏肝，以達(dá)陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)和、胎固母安。腎與脾分別為人體“先天之本”和“后天之本”，脾為氣血生化之源，腎脾相互為用，相互促進(jìn)，精血互生。《萬(wàn)氏婦人科》中提出“養(yǎng)胎全在脾胃”的觀點(diǎn)，將脾胃比作梁，胚胎比作鐘，“梁軟則鐘下墜，梁斷則鐘下墮”。若脾氣虛弱，影響水谷精微化生氣血，后天無(wú)以滋養(yǎng)先天，胚胎失去榮養(yǎng)則易墮，誠(chéng)如朱丹溪所言：“譬如枝枯則果落，藤萎則花墮。”肝與腎則是“子”與“母”的關(guān)系，腎水生肝木。黃教授認(rèn)為，高齡孕婦素體腎中精氣虧虛，其中以腎陰不足為主，因女性一生歷經(jīng)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)已數(shù)傷于血，機(jī)體陰血不足，正如《內(nèi)經(jīng)》載：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦I陰不足，母病及子，肝失濡養(yǎng)，肝郁化火，易擾動(dòng)胎氣。再者，高齡女性妊娠不易，精神壓力較大，緊張焦慮、情志不遂易引發(fā)肝郁氣滯、胎動(dòng)不安。張景岳有云：“妊娠忽然下血，……或因郁怒氣逆則動(dòng)血，或因損觸胎氣，或因脾腎氣陷，……不速為調(diào)理，則必致墮胎矣?！迸R床常以黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾益氣，白芍、青皮、柴胡斂肝陰、養(yǎng)肝血、疏肝行氣。肝主藏血，脾主統(tǒng)血，兼顧二臟，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，以輔佐腎之固本系胎。

3 審證求因，辨證以止血

胎漏、胎動(dòng)不安之出血，不能一概而論，應(yīng)辨血量和血色，并結(jié)合患者臨床癥狀、舌苔脈象來(lái)選擇止血之法。出血量多，色鮮紅多為新鮮出血，同時(shí)患者可伴有熱象、虛象，根據(jù)臨床情況可運(yùn)用涼血止血之品，如苧麻根、生地黃、仙鶴草等，或固沖止血之品如黨參、黃芪、海螵蛸、金櫻子等。出血量少，色暗或色褐，多為陳舊性出血，患者可伴瘀象、熱象，臨證可適量選取活血化瘀之品，化瘀以生新，如牡丹皮、赤芍等，但活血之品講究適量和適度，以防耗血、動(dòng)血而加重出血之癥。臨床上，疾病是動(dòng)態(tài)變化的，同一疾病也可兼夾多種證候。中醫(yī)證候是“內(nèi)實(shí)外虛、動(dòng)態(tài)時(shí)空、多維界面”的復(fù)雜系統(tǒng)[4]，具有整體性、非線性、動(dòng)態(tài)性和不確定性等特點(diǎn)[5]。因此，黃教授強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相參，首要的是抓住疾病的本質(zhì)以達(dá)治病求本，但也不可拘泥于某一證型，應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整用藥，方可藥到病除。

4 典型病例

鐘某，女，44歲。2021年2月4日初診。

主訴：停經(jīng)51天，陰道出血18天。末次月經(jīng)：2020年12月16日，2021年1月18日無(wú)明顯誘因陰道出血，量少，色暗，伴小腹隱痛，2021年1月24日查血β-HCG 12906 mIU/mL，E2359 pg/mL，P 29ng/mL，B超示宮內(nèi)妊娠，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)明顯胚芽及原始心管搏動(dòng)。給予地屈孕酮片(4片/日)口服至今仍少量陰道出血，伴小腹隱痛，遂于我科保胎治療。2021年2月3日查血β-HCG 79390 mIU/mL，E2876.6 pg/mL，P 28.23 ng/mL，D-二聚體0.16μg/mL，血常規(guī)及CRP未見(jiàn)明顯異常，B超示宮內(nèi)妊娠，胚胎存活?，F(xiàn)伴有早孕反應(yīng)，情緒易焦慮，納一般，眠欠佳，入睡難，夜間口干，大便先干后稀，小便調(diào)。舌尖偏紅，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往順產(chǎn)1胎，體健，后不良妊娠史9次，其中人工流產(chǎn)1次，因胚胎停育行清宮術(shù)8次，均為孕50余天胎停。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安、滑胎，證屬腎虛不固，脾虛肝郁；治宜補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)肝清熱、止血安胎。方用桑寄生12 g，女貞子10 g，墨旱蓮12 g，白術(shù)6 g，青皮6 g，陳皮6 g，白芍9 g，赤芍9 g，仙鶴草15 g，苧麻根20 g，海螵蛸15 g，金櫻子15 g，黃芩10 g，桑葉9 g，酸棗仁15 g，茯神15 g，夜交藤15 g。共5劑，顆粒劑，開(kāi)水沖服，早晚各1次。同時(shí)予地屈孕酮片口服，2片/次，2次/日，黃體酮針60 mg肌注，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其放松心情。

2月9日二診：患者訴陰道出血較前減少，褐色，偶伴小腹隱痛，偶頭暈，納欠佳，睡眠較前改善，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦細(xì)滑。2021年2月9日查血β-HCG 130143 mIU/mL，E21209 pg/mL，P 59.27 ng/mL，B超示宮內(nèi)妊娠，胚胎存活(7.4W)。處方：桑寄生12 g，黨參12 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，赤芍12 g，白芍12 g，海螵蛸15 g，金櫻子15 g，苧麻根15 g，黃芩10 g，地榆炭12 g，丹皮10 g，白茅根12 g。共10劑，顆粒劑，用法同前。西藥同前繼用。

2月19日三診：患者訴陰道出血較前明顯減少，偶有極少許褐色出血，偶伴小腹隱痛及腰酸，納一般，入睡可，多夢(mèng)易醒，大便偏干，小便頻數(shù)。舌尖紅，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)滑。2021年2月18日查血β-HCG 213551 mIU/mL，E21667 pg/mL，P 45.36 ng/mL，B超示宮內(nèi)妊娠，胚胎存活(8.6W)。處方：桑寄生12 g，菟絲子12 g，女貞子12 g，五味子10 g，海螵蛸15 g，金櫻子15 g，黃芩10 g，生地15 g，赤芍12 g，丹皮10 g，青皮6 g，陳皮6 g，桑葉9 g，苧麻根15 g，仙鶴草15 g，夜交藤15 g，茯神15 g。共7劑，顆粒劑，用法同前。同時(shí)予地屈孕酮片1片/次，3次/日口服，黃體酮針60 mg肌注。

2月26日四診：患者無(wú)明顯陰道出血，無(wú)腹痛，偶腰酸，輕微惡心，納可，眠較前改善，大便偏干，小便頻。舌尖偏紅，舌質(zhì)暗紅，苔薄白而干，邊有齒痕，脈沉細(xì)滑。2021年2月24日查血β-HCG 205080mIU/mL，E21656 pg/mL，P>60 ng/mL，2021年2月25日B超示宮內(nèi)妊娠，胚胎存活(10.3W)。守方化裁：桑寄生12 g，杜仲12 g，海螵蛸12 g，金櫻子12 g，生地12 g，赤芍9 g，白芍9 g，桑葉9 g，茯苓12 g，陳皮6 g，白術(shù)6 g，焦山楂12 g，仙鶴草12 g，苧麻根12 g，夜交藤15 g，茯神12 g。共7劑，顆粒劑，用法同前。西藥同前繼用。

隨訪至孕16周+，患者期間無(wú)陰道出血及腹痛，已行早孕期胎兒常規(guī)超聲檢查并于產(chǎn)科建檔。

按：此案患者屬高齡孕婦，且既往不良妊娠史9次，孕后即出現(xiàn)陰道出血，伴小腹隱痛，給予地屈孕酮片口服后出血仍不止，就診時(shí)患者陰道出血已10余天，情緒焦慮，辨證為腎氣不固，脾虛肝郁?；颊吣挲g已過(guò)四旬，此時(shí)腎中精氣已由盛轉(zhuǎn)衰，并且多次不良妊娠史加重腎精、腎氣的耗損，導(dǎo)致患者素體腎氣虧虛無(wú)以固攝胎元。母病及子，腎水不足不能濡養(yǎng)肝木，又因患者年齡偏高妊娠不易，憂思過(guò)度情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁滯，肝郁化火，擾動(dòng)胎氣。脾氣虛弱，氣血化生不足，胎元失于榮養(yǎng)而呈欲墮之勢(shì)。故而在患者初診時(shí)，黃教授首先用桑寄生、女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎益精，以系胎元。其中桑寄生長(zhǎng)于補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、安胎元，隋代巢元方有云：“腎主腰腳，……婦人腎以系胞。”因而補(bǔ)腎固沖，榮養(yǎng)腰府，使胎有所系。二至丸滋養(yǎng)腎陰，女貞子甘平，益肝補(bǔ)腎；旱蓮草甘寒，入腎補(bǔ)精，能益下而榮上[6]。二藥合用，既能補(bǔ)肝腎之陰，又能止血；研究[7]表明，二至丸加減聯(lián)合西藥治療先兆流產(chǎn)能促進(jìn)母嬰安全。白術(shù)、陳皮益氣健脾、理氣和中，促進(jìn)水谷運(yùn)化以養(yǎng)胎。青皮、赤芍、白芍、桑葉疏肝行氣，瀉肝經(jīng)郁熱，斂肝陰養(yǎng)肝血。苧麻根、仙鶴草、黃芩涼血止血以安胎；實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，苧麻根提取物具有抗氧化、止血、抗菌等作用[8]，其中苧麻根黃酮苷對(duì)妊娠小鼠具有抑制宮縮的作用[9]。海螵蛸、金櫻子溫澀收斂、固精止血，以助腎之固胎。酸棗仁、茯神、夜交藤養(yǎng)血安神。二診時(shí)患者氣虛明顯，遂加黨參、白術(shù)、茯苓、甘草加強(qiáng)健脾益氣之功，出血仍未干凈，加入地榆炭、白茅根以助涼血止血。三診時(shí)患者出血量極少，褐色，以生地、赤芍、丹皮活血化瘀、祛瘀生新，使瘀血排出。四診時(shí)患者已無(wú)明顯陰道出血，守前方補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)肝斂陰以穩(wěn)固胎元。

5 結(jié)語(yǔ)

高齡妊娠女性出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，同時(shí)伴有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史，此類(lèi)患者素體腎虛脾弱，胚胎無(wú)以系且無(wú)以養(yǎng)，再次妊娠后又易憂思焦慮，肝氣郁滯、郁而化火，導(dǎo)致孕后胎漏、胎動(dòng)難安。故黃教授以補(bǔ)益先天為基礎(chǔ)，同時(shí)滋養(yǎng)后天，并注重養(yǎng)肝疏肝，靈活選用止血之品，使母體陰陽(yáng)調(diào)和、氣血調(diào)暢，則胎固母安。此外，黃教授注重身心同治，除了藥物治療，還會(huì)給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑咐患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，作息規(guī)律，從而更有利于病情的好轉(zhuǎn)。