沈美妊，劉昌淳，楊 倩，熊 軒，黎建文

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院血液凈化中心，廣東 佛山 528315)

高血壓是維持性血液透析(MHD)患者最常見(jiàn)并發(fā)癥。已有研究表明，高血壓是透析患者預(yù)后最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與患者心、腦血管事件的發(fā)生及全因死亡密切相關(guān)。全因死亡是指一定時(shí)期內(nèi)各種原因?qū)е碌目偹劳觥Ｓ醒芯堪l(fā)現(xiàn)，居家自測(cè)血壓能更好地反映MHD患者收縮壓升高與心血管疾病的關(guān)系[1]。ZOCCALI等[2]建議，居家血壓測(cè)量廣泛用于MHD患者中。然而控制MHD患者的血壓一直是比較棘手的問(wèn)題，這與患者家庭血壓監(jiān)測(cè)不利、數(shù)據(jù)缺乏等因素有關(guān)。因此，醫(yī)務(wù)人員一直致力于尋找一種良好的管理模式以用于對(duì)MHD患者高血壓的醫(yī)院外管理。近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展給予醫(yī)務(wù)人員重大啟示，將高血壓與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合讓患者實(shí)時(shí)匯報(bào)居家血壓情況，醫(yī)生線上及時(shí)指導(dǎo)藥物治療，從而能更好地控制血壓，降低心、腦血管等并發(fā)癥發(fā)生率[3]，改善患者的生活質(zhì)量。本研究運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理模式對(duì)MHD患者的高血壓進(jìn)行了管理，并取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2021年1月在本院血液透析中心規(guī)律透析3個(gè)月以上的MHD患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)MHD≥3個(gè)月；(2)年齡大于或等于18周歲；(3)每周透析3次，每次4 h；(4)透析間期24 h尿量小于800 mL；(5)非內(nèi)瘺側(cè)手臂能準(zhǔn)確測(cè)量血壓，并可堅(jiān)持進(jìn)行家庭血壓測(cè)量；(6)神志清楚，理解能力正常，對(duì)本研究知情同意并自愿參與；(7)能熟練使用智能手機(jī)(老年患者由其家屬協(xié)助)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有其他臟器損害或精神疾??；(2)因病情加重、轉(zhuǎn)院等原因中途退出本研究。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 給予常規(guī)健康教育模式管理，包括MHD相關(guān)知識(shí)的講解、高血壓的危害、高血壓藥物知識(shí)、健康的生活方式(飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo))等。每周2次，通過(guò)舉行患者宣教會(huì)、下發(fā)健康小知識(shí)宣傳冊(cè)等方式進(jìn)行。

1.2.1.2研究組 在常規(guī)健康教育模式基礎(chǔ)上基于互聯(lián)網(wǎng)在線健康宣教及管理模式進(jìn)行干預(yù)，具體方法：(1)建立管理小組。由1名腎內(nèi)科主治醫(yī)師為總負(fù)責(zé)人，血液透析室護(hù)士分管患者，分成5個(gè)小組，每個(gè)小組由患者及家庭照顧者、責(zé)任護(hù)士組成，微信注冊(cè)由廣州智腎公司研發(fā)的血液透析管家小程序，一對(duì)一教會(huì)患者及家屬使用系統(tǒng)，幫助患者將派送的電子血壓計(jì)與患者手機(jī)藍(lán)牙相連接。(2)建立微信群。每名主管護(hù)士將自己所管患者建立微信群，定期進(jìn)行微信健康教育內(nèi)容推送,每周2～3次，推送內(nèi)容包括測(cè)量血壓的方式方法、如何健康飲食、健康鍛煉、高血壓藥物都有哪些、具體的效果及不良反應(yīng)等，關(guān)注患者身心健康，在小程序上建立訫晴驛站、粵來(lái)粵好聽(tīng)等欄目。(3)通過(guò)微信群進(jìn)行健康教育。由主管護(hù)士通過(guò)微信點(diǎn)對(duì)點(diǎn)不定期提醒患者養(yǎng)成規(guī)律作息時(shí)間，低鹽、低脂飲食與適當(dāng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，戒煙、酒等。每天由護(hù)士提前在微信群中提醒患者測(cè)量血壓上傳,以免遺忘,同時(shí)增加患者監(jiān)測(cè)血壓的依從性，及時(shí)讓患者進(jìn)行反饋，并針對(duì)患者自身存在的健康問(wèn)題給予針對(duì)性解答和健康教育。(4)居家血壓監(jiān)測(cè)。首先校對(duì)血壓計(jì)，于早餐前(07：00-8：30)、中餐前(10：30-12：00)、晚餐前(17：00-19：00)及睡前進(jìn)行居家血壓測(cè)量并上傳，均為服降壓藥前進(jìn)行。對(duì)年齡較大或文化程度低的患者由其家人協(xié)助或主管護(hù)士手動(dòng)輸入，主管護(hù)士每天晚上定期登錄小程序，登記血壓異常者，并告知主治醫(yī)師。若出現(xiàn)血壓控制不佳時(shí)由分管護(hù)士和主治醫(yī)師一起幫助患者分析查找原因,主因去除同時(shí)進(jìn)行相關(guān)調(diào)整后血壓仍不下降者由科室開(kāi)會(huì)進(jìn)行討論與分析，提出最佳解決措施。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1觀察2組患者干預(yù)6個(gè)月后血壓變化情況 (1)透析前血壓：收集2組患者每個(gè)月第1周透析的所有透前收縮壓及舒張壓，并分別取平均值，表示透析前收縮壓和舒張壓；(2)血壓變異度(BPV)：以1周透析中的血壓變異系數(shù)表示BPV，收集干預(yù)前第1個(gè)月和干預(yù)后第6個(gè)月第1周內(nèi)所有透析過(guò)程中所有的血壓值，求取收縮壓和舒張壓的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，以離散系數(shù)表示透析中收縮壓和舒張壓BPV，變異系數(shù)即為1周內(nèi)所有透析中血壓標(biāo)準(zhǔn)差與透析中血壓平均值的比率[4]。

1.2.2.2比較2組患者干預(yù)6個(gè)月后相關(guān)生化指標(biāo) 包括血尿素氮、血肌酐、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素下降率(URR)、血紅蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)等。

1.2.2.3觀察2組患者干預(yù)6個(gè)月后生活質(zhì)量 采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36量表)[5]評(píng)價(jià)2組患者生活質(zhì)量，包括健康生活相關(guān)生活質(zhì)量的8個(gè)方面，即生理機(jī)能、情感職能、精力、精神健康、軀體疼痛、健康狀況、社會(huì)功能、生理職能。按照SF-36量表計(jì)分規(guī)則，計(jì)算8個(gè)維度的原始得分后將各維度得分轉(zhuǎn)化為百分制，每個(gè)維度的評(píng)分范圍為 0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.2.2.4記錄2組患者透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況 包括低血壓、高血壓、抽搐、內(nèi)瘺閉塞等。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 研究組患者中男16例，女14例；年齡21～85歲，平均(58±15)歲。對(duì)照組患者中男17例，女13例；年齡28～82歲，平均(58±17)歲。2組患者性別、年齡、Hb、ALB等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者干預(yù)前后收縮壓、舒張壓比較 研究組患者干預(yù)6個(gè)月后收縮壓、舒張壓均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后收縮壓、舒張壓比較

2.32組患者干預(yù)前后血壓變異系數(shù)比較 與干預(yù)前比較，研究組患者干預(yù)6個(gè)月后透析中收縮壓變異系數(shù)下降1.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者透析中舒張壓變異系數(shù)，以及對(duì)照組透析中收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)均有所下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后血壓變異系數(shù)比較

2.42組患者干預(yù)6個(gè)月后生化指標(biāo)、SF-36量表評(píng)分比較 研究組患者干預(yù)6個(gè)月后血肌酐、血尿素氮、Kt/V、URR與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者干預(yù)6個(gè)月后Hb、ALB比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。研究組患者干預(yù)6個(gè)月后生理機(jī)能、情感職能、精力、精神健康、軀體疼痛、健康狀況、社會(huì)功能、生理職能8個(gè)維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者干預(yù)6個(gè)月后生化指標(biāo)、SF-36量表評(píng)分比較

2.52組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者治療期間低血壓、高血壓、抽搐、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

目前，盡管隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，MHD患者生存率顯著提高，但心血管事件仍是MHD患者死亡的首要原因，而高血壓顯著增加了透析患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[6]。但目前血液透析室患者存在血壓檢測(cè)依賴門(mén)診醫(yī)生、自測(cè)血壓意識(shí)不強(qiáng)或測(cè)量后不能及時(shí)將異常血壓數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)生，以致沒(méi)有采取相應(yīng)措施，存在認(rèn)識(shí)率低、自測(cè)率低、正確率低現(xiàn)象。目前，隨著科技的發(fā)展，通過(guò)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)連接家庭血壓數(shù)據(jù)，能更有效、更便捷地管理MHD患者的血壓。

3.1移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理對(duì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MHD患者血壓提供了有效的血壓管理模式 高血壓是一種不能徹底治愈而需長(zhǎng)期治療的慢性病，大部分患者依從性較低，血壓監(jiān)測(cè)頻率較低，傳統(tǒng)的醫(yī)師對(duì)患者的單向管理模式難以充分調(diào)動(dòng)患者的互動(dòng)性及參與性，醫(yī)生的用藥調(diào)整及患者的反饋常處于相互割裂的狀態(tài)，導(dǎo)致MHD患者的血壓控制欠理想。近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療相結(jié)合，突破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在空間上和時(shí)間上的限制[7]；其中基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理模式實(shí)現(xiàn)了對(duì)MHD患者血壓的動(dòng)態(tài)管理?；颊咴诩铱梢詫y(cè)量的血壓值上傳至互聯(lián)網(wǎng)APP上，以便隨時(shí)了解血壓變化情況，有助于患者提高依從性及了解自身血壓控制情況，與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)醫(yī)護(hù)端小程序及時(shí)掌握患者血壓情況，線上了解患者血壓波動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整降壓藥方案，幫助患者制定個(gè)性化干預(yù)方案，達(dá)到動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及管理患者血壓的目的。MCMANUS等[8]研究表明，接受自我管理網(wǎng)絡(luò)支持的干預(yù)患者的平均收縮壓在6個(gè)月隨訪時(shí)比基線平均收縮壓下降了12 mm Hg，比對(duì)照組多下降了3.7 mm Hg。國(guó)內(nèi)有研究表明，在應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)干預(yù)3個(gè)月后患者的24 h平均收縮壓及平均舒張壓均明顯下降，且管理前后24 h收縮壓的變異系數(shù)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[9]。結(jié)合本研究結(jié)果可見(jiàn)，2組患者干預(yù)6個(gè)月后收縮壓、舒張壓均有所改善，但研究組較對(duì)照組改善更明顯。研究組患者收縮壓較基線水平下降約22 mm Hg,舒張壓下降了約10 mm Hg，對(duì)照組收縮壓、舒張壓水平均下降約4 mm Hg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，多項(xiàng)研究表明，診室血壓容易受環(huán)境和時(shí)間的影響，不能全面反映患者的真實(shí)血壓，而且透析患者的血壓在治療過(guò)程中更容易受血流動(dòng)力學(xué)的影響，不能代表其真實(shí)血壓。AL-KARKHI等[10]發(fā)現(xiàn)，患者家庭自測(cè)血壓均低于在診室由醫(yī)務(wù)人員測(cè)量的血壓和在診室自測(cè)的血壓。HOND等[11]研究表明，居家自測(cè)血壓比診室血壓診斷白大衣性高血壓可信度更高。由此可見(jiàn)，居家血壓更能客觀反映患者血壓的真實(shí)狀況，有利于血壓的評(píng)估及管理。而移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)與居家血壓監(jiān)測(cè)相結(jié)合，提高了患者治療的依從性和主觀能動(dòng)性，更能有效管理血壓，提高血壓達(dá)標(biāo)率。

3.2移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理有利于降低MHD患者血壓及BPV，減少心、腦事件的發(fā)生 許多研究表明，血壓高低程度直接關(guān)系著心、腦血管事件發(fā)生率及死亡率。一項(xiàng)納入5 433例血液透析患者的研究結(jié)果顯示，收縮壓≥180 mm Hg或<110 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，透析高血壓患者平均動(dòng)脈壓每增加10 mm Hg，左室肥厚風(fēng)險(xiǎn)增加48%，新發(fā)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加44%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[13]。因此，有效控制MHD患者血壓可降低心、腦血管事件發(fā)生率[14]。ETTEHAD等[15]認(rèn)為，亞洲地區(qū)患者收縮壓每升高10 mm Hg,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%、31%，相反，隨著收縮壓的下降心、腦血管事件的發(fā)生及死亡率也有所降低。本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后血壓明顯改善，收縮壓及舒張壓均下降得更明顯。此外相對(duì)于血壓水平，BPV與高血壓患者靶器官損害和心血管事件的發(fā)生更具有密切關(guān)系。BPV是一種新興的血壓相關(guān)臨床指標(biāo)，是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，是神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)綜合平衡的結(jié)果。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者BPV越大全因死亡和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高[16-17]。在透析人群中BPV每增加10%，任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加18%[16]。因此，在臨床工作中對(duì)MHD患者慢性病管理中不應(yīng)只局限于關(guān)注平均血壓水平，同時(shí)也要重視患者血壓的波動(dòng)情況。本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)6個(gè)月后透析中收縮壓變異系數(shù)較前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)對(duì)改善MHD患者BPV具有一定的積極作用，這將在一定程度上降低高血壓合并心、腦血管病的病死率及致死率。研究組患者干預(yù)6個(gè)月后透析中舒張壓變異系數(shù)，以及對(duì)照組患者血壓變異系數(shù)均有所降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究存在樣本量較少及干預(yù)時(shí)間較短的缺陷有關(guān)，導(dǎo)致本研究結(jié)果具有一定的偏倚。

3.3移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高M(jìn)HD患者透析充分性及生活質(zhì)量 目前，MHD已成為慢性腎臟病患者主要的治療方式之一，由于多種原因，MHD患者透析并發(fā)癥發(fā)生率也很高，直接影響了患者的透析充分性和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)6個(gè)月后透析充分性、生活質(zhì)量均高于對(duì)照組，透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與李毅等[18]研究結(jié)果相似。隨著健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，透析治療的目的不僅局限于提高M(jìn)HD患者的生存數(shù)量，更著重于提高患者的生活質(zhì)量。內(nèi)瘺閉塞不僅造成患者身心痛苦,且影響透析質(zhì)量及增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而血壓波動(dòng)大是導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞的重要原因之一。所以，進(jìn)行線上健康教育方式對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化宣傳和指導(dǎo)有利于患者客觀地了解自身血壓變化情況，從而增加了患者堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血壓及控制液體攝入的積極性和主動(dòng)性，有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者血壓的動(dòng)態(tài)變化，便于醫(yī)護(hù)在患者血壓升高前線上進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)及實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，進(jìn)一步達(dá)到控制血壓達(dá)標(biāo)的目的，有效地提高透析充分性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院外管理模式能建立指導(dǎo)-合作型醫(yī)患關(guān)系能有效改善MHD患者的血壓及BPV，可作為加強(qiáng)透析患者自我管理能力的客觀工具，有利于控制血壓的穩(wěn)定，促進(jìn)臨床療效的增加，提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。