馬 莉，房清麗△，王建賓，榮 芳，張 莉

(1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，山西 大同 037009；2.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，山西 大同 037009)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(OSCE)是評(píng)估臨床醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)學(xué)生等臨床操作技能的新方式[1]，其由一系列模擬臨床情景的考站組成，考生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各考點(diǎn)，完成站內(nèi)考核內(nèi)容，并由每個(gè)站內(nèi)考官給出考核成績(jī)[2]。自1975年由美國(guó)HARDEN博士倡導(dǎo)以來(lái)，OSCE已在世界許多國(guó)家和地區(qū)廣為運(yùn)用[3]。近些年，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的技能操作考試逐漸采用OSCE形式。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，理論性和實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床技能教學(xué)面臨著前所未有的壓力。醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴(kuò)大及統(tǒng)計(jì)分析要求的提高，傳統(tǒng)OSCE的一些不足逐漸顯現(xiàn)出來(lái)[4]。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)院校的OSCE考核是基于人工運(yùn)轉(zhuǎn)考生和紙板評(píng)分的模式[5]。而本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)屬于較大規(guī)模招生，為公平、公正、客觀考核畢業(yè)生臨床技能，本院臨床技能實(shí)訓(xùn)中心教學(xué)團(tuán)隊(duì)借助強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，初步嘗試?yán)萌斯ぶ悄?、大?shù)據(jù)分析、機(jī)器學(xué)習(xí)等新興技術(shù)，將各考試站點(diǎn)的信息利用局域網(wǎng)連接起來(lái)，利用信息化技術(shù)優(yōu)化各站點(diǎn)設(shè)置，建立智能化OSCE考站與各類型評(píng)價(jià)、反饋系統(tǒng)來(lái)彌補(bǔ)傳統(tǒng)OSCE的不足，畢業(yè)技能考核采用智能化OSCE模式進(jìn)行。

本研究對(duì)2015屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生智能化OSCE問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在客觀了解臨床畢業(yè)生的臨床綜合能力，尋找適合本校規(guī)模的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的考核模式，分析本校臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的薄弱環(huán)節(jié)，為臨床教學(xué)改革和培養(yǎng)方案的修訂提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取醫(yī)學(xué)院2015級(jí)參加完臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的162名臨床醫(yī)學(xué)本科生作為研究對(duì)象，其中男49人、女113人，年齡20～23歲，平均(21.03±0.75)歲?？荚囋诒拘ＥR床技能實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行，考官?gòu)谋拘ＥR床學(xué)院及附屬醫(yī)院遴選，均有10年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，中級(jí)以上職稱，碩士以上學(xué)歷，其中講師10名，副教授以上8名。

1.2方法

1.2.1建立智能化OSCE畢業(yè)臨床技能考核系統(tǒng) 2019年10月，臨床技能實(shí)訓(xùn)中心建立基于局域網(wǎng)的智能化OSCE考試運(yùn)行系統(tǒng)，該系統(tǒng)由OSCE管理系統(tǒng)、總控系統(tǒng)、待考信息顯示系統(tǒng)、考站信息顯示系統(tǒng)、手持評(píng)分系統(tǒng)和成績(jī)顯示6個(gè)核心子系統(tǒng)構(gòu)成。智能化OSCE憑借智能規(guī)劃排考、智能剪輯視頻、智能評(píng)委評(píng)分、智能添加標(biāo)記和智能成績(jī)分析等智能特征和完善的系統(tǒng)，不僅達(dá)到了考試結(jié)束考務(wù)結(jié)束的需求，而且滿足了回顧點(diǎn)評(píng)及Debriefing教學(xué)素材及應(yīng)用的需要。(1)創(chuàng)建數(shù)字化題庫(kù)。將以往紙質(zhì)試題資料數(shù)字化，如評(píng)分表、答題卡，實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化，便于維護(hù)、更新。既便于題庫(kù)的分層管理，將不同專業(yè)的考試和考試對(duì)象與相應(yīng)的題庫(kù)對(duì)應(yīng)，提高考前準(zhǔn)備效率，又使得考試簡(jiǎn)潔環(huán)保。(2)利用智能化考務(wù)系統(tǒng)。我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制多樣，OSCE設(shè)計(jì)復(fù)雜多樣。智能化軟件可提供多種臨床技能考試模板，便捷地從題庫(kù)中添加考題，又可一鍵導(dǎo)入學(xué)生名單，自動(dòng)完成考試場(chǎng)次和學(xué)生安排。提供最全面的排考策略，包含單站排考、多站隊(duì)列排考、多站輪循排考和長(zhǎng)短站排考的智能排考。(3)智能評(píng)分。該系統(tǒng)提供無(wú)紙化評(píng)分及成績(jī)實(shí)時(shí)發(fā)布，具有最多樣的考試評(píng)分，如手持評(píng)分系統(tǒng)、遠(yuǎn)程評(píng)分系統(tǒng)，還提供多個(gè)評(píng)委同時(shí)進(jìn)行評(píng)分按權(quán)重進(jìn)行評(píng)分的策略。提交的分?jǐn)?shù)進(jìn)入系統(tǒng)可實(shí)時(shí)發(fā)布。此外，還有倒計(jì)時(shí)功能-倒計(jì)時(shí)提醒，讓考官能夠掌握考試和評(píng)分的時(shí)間。(4)考核過(guò)程清晰錄制、智能剪輯、標(biāo)記。各考站內(nèi)的高清攝像頭可清晰錄制考生操作的整個(gè)過(guò)程，該系統(tǒng)按排考計(jì)劃自動(dòng)錄像并按考站及考生自動(dòng)剪輯?？荚囘M(jìn)行視頻錄像自動(dòng)開啟，按考生進(jìn)入考站的考試時(shí)間自動(dòng)剪輯視頻，便于根據(jù)考生獲取考試視頻資料。其次，還有標(biāo)記功能，在錄像的同時(shí)可通過(guò)圖標(biāo)、文字、語(yǔ)音和扣分點(diǎn)等多種形式進(jìn)行標(biāo)記。(5)考試內(nèi)容自動(dòng)化分析。智能化OSCE可對(duì)考試全部信息進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和成績(jī)分析并且可以查看評(píng)分詳細(xì)，以圖表、圖形等多種形式呈現(xiàn)分析結(jié)果。成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析，包括統(tǒng)計(jì)班級(jí)、學(xué)生成績(jī)，能對(duì)多個(gè)學(xué)生成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，以圖形形式展現(xiàn)。

1.2.2考核內(nèi)容和方法 (1)設(shè)置OSCE考站。根據(jù)本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)及教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)大綱，結(jié)合本校多年畢業(yè)技能考核的內(nèi)容，并參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，討論并制定周密的OSCE多站輪循式考核細(xì)則和方案?？己藘?nèi)容主要包括病史采集、病例分析、體格檢查、臨床技能操作、輔助檢查結(jié)果及分析、職業(yè)道德/人文素養(yǎng)等方面，共設(shè)10個(gè)考站，每站考試時(shí)間均為7 min，換站時(shí)間1 min?？荚囋诒拘ＥR床技能實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行，其中第1站病史采集與病例分析，采用SP進(jìn)行，SP的遴選與培訓(xùn)由臨床技能實(shí)訓(xùn)中心負(fù)責(zé)?？脊?gòu)谋拘８綄籴t(yī)院、臨床學(xué)院遴選，均為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床教師。OSCE智能化管理平臺(tái)控制中心對(duì)考場(chǎng)進(jìn)行全局監(jiān)控。考前應(yīng)用智能化OSCE管理平臺(tái)進(jìn)行人臉識(shí)別,以防存在替考現(xiàn)象。(2)評(píng)分方法。每個(gè)考站的考核內(nèi)容均為100制。每站由2名考官分別在移動(dòng)端登錄后自動(dòng)加載相應(yīng)考站同一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，取平均值為考生最終得分。(3)具體考核安排。見表1。

表1 2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生OSCE考站結(jié)構(gòu)

1.2.3評(píng)價(jià)方法 根據(jù)研究目的、內(nèi)容,參考相關(guān)文獻(xiàn)資料自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷《智能化OSCE調(diào)研問(wèn)卷調(diào)查表》[6]考試結(jié)束后，所有考官、學(xué)生掃描微信二維碼進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收集考官、學(xué)生對(duì)智能化OSCE應(yīng)用的感受及看法，進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。問(wèn)卷內(nèi)容包括：(1)一般資料。包括調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、班級(jí)等。(2)問(wèn)卷共編制10個(gè)條目。主要包括OSCE智能化管理平臺(tái)的考試環(huán)境、考試安排及考試時(shí)間3個(gè)維度,分別為總體設(shè)計(jì)(5個(gè)條目)、考核效果(2個(gè)條目)及考核效果影響因素(3個(gè)條目)。問(wèn)卷采用Likert5級(jí)評(píng)分法，1=非常不滿意，2=不滿意，3=一般，4=滿意，5=非常滿意，得分越高，說(shuō)明考生對(duì)智能化OSCE運(yùn)行系統(tǒng)的應(yīng)用滿意度越高。對(duì)智能化OSCE考試運(yùn)行系統(tǒng)應(yīng)用的看法與建議：采用開放性問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查。參加調(diào)查問(wèn)卷的學(xué)生均知情同意。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用Excel2013進(jìn)行錄入，SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，智能化OSCE考試系統(tǒng)平臺(tái)的總體設(shè)計(jì)和組織的評(píng)價(jià)及考核效果采用描述性統(tǒng)計(jì)分析及百分比表示。開放性意見采用率(%)進(jìn)行描述，并進(jìn)行分類歸納整理?？己诵Ч绊懸蛩氐姆治霾捎枚嘣€性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1162名學(xué)生對(duì)智能化OSCE考試系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)的調(diào)查滿意度 83.6%的考生對(duì)智能化OSCE的考試環(huán)境滿意，62.3%的考生對(duì)考試時(shí)間安排滿意，79.7%的考生對(duì)OSCE站點(diǎn)的數(shù)量設(shè)置滿意，77.2%的考生認(rèn)為此次OSCE考試的難易程度適中，77.9%的考生對(duì)智能化OSCE考試總體滿意。見表2。

表2 162名學(xué)生對(duì)智能化OSCE考試系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)的調(diào)查結(jié)果[n(% )]

2.2162名學(xué)生對(duì)OSCE智能化考試系統(tǒng)應(yīng)用效果的滿意度 智能化OSCE考試系統(tǒng)有助于技能考核的實(shí)施、提高了考試參與度及學(xué)習(xí)積極性、有助于臨床思維綜合能力的培養(yǎng)、有助于醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)、有助于實(shí)踐教學(xué)同質(zhì)化的考生贊同度(分別為87.6%、92%、81.4%、80.8%、80.8%)。 見表3。

表3 162名學(xué)生對(duì)OSCE智能化考試系統(tǒng)應(yīng)用效果的調(diào)查結(jié)果[n(% )]

2.3對(duì)智能化OSCE考試系統(tǒng)應(yīng)用的意見及建議 162名考生中，65名考生填寫了開放性意見和建議，其中69.75%的考生對(duì)信息化考試運(yùn)行系統(tǒng)的應(yīng)用表示滿意，認(rèn)為其結(jié)合高科技，有先進(jìn)性且考試安排明確，節(jié)省時(shí)間；30.25%的考生認(rèn)為系統(tǒng)反應(yīng)和考試安排有待改進(jìn)，以增加考生流動(dòng)速度，避免長(zhǎng)時(shí)間的等待導(dǎo)致緊張焦慮。

2.4智能化OSCE考試系統(tǒng)考核效果的影響因素分析 本次線性回歸模型的擬合度良好，R=0.719代表本次的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以真實(shí)可靠地反映是否了解過(guò)智能化OSCE、學(xué)生當(dāng)前考研壓力、臨床技能學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣、與SP溝通情況、性別對(duì)智能化OSCE的考核效果的影響情況?？忌欠窳私膺^(guò)智能化OSCE可以顯著影響考核效果(β=0.539，P<0.05)；臨床技能學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣可以顯著影響考核效果(β=0.316，P<0.05)；當(dāng)前學(xué)生考研壓力可以顯著影響考核效果(β=0.311，P<0.05)；與SP溝通情況可以顯著影響考核效果(β=0.201，P<0.05)；學(xué)生的出生地不會(huì)顯著影響考核效果(β=0.101，P>0.05)；性別不會(huì)顯著影響考核效果(β=0.159，P>0.05)。見表4。

表4 智能化OSCE考核效果的影響因素分析

3 討 論

利用網(wǎng)絡(luò)化和信息化技術(shù)手段搭建的考試運(yùn)行系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)考試的無(wú)紙化、信息化，以滿足考生、考核教師和管理教師對(duì)考試的多種需求，提高考試的運(yùn)行效率和滿意度?？忌鷮?duì)信息化考試運(yùn)行系統(tǒng)在OSCE考試中應(yīng)用整體較滿意，尤其對(duì)運(yùn)行的考試環(huán)境持肯定態(tài)度。本調(diào)查顯示，考生對(duì)智能化OSCE考試系統(tǒng)的組織實(shí)施的總體滿意度為77.9%，與邵進(jìn)等[7]研究結(jié)果一致。智能化OSCE的新穎性與客觀性得到學(xué)生的高度認(rèn)可。因此，智能化OSCE在能力考核的客觀性與全面性、考試過(guò)程的有序性和先進(jìn)性、評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)的便利性和高效性等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)?？己酥?，教師和考生通過(guò)各自的PAD終端和屏幕終端，能夠清晰知曉各自的考核任務(wù)和考核狀態(tài)，使得整個(gè)考核過(guò)程井然有序，無(wú)噪而順暢，提高了考試效率[8]。14.1%的考生不滿意主要體現(xiàn)在考站時(shí)間安排及考題的難易程度。如2站體格檢查和3站技能操作，都是學(xué)生抽簽決定考題，部分考試時(shí)間、考生成績(jī)受抽題的影響不能排除，今后在考核內(nèi)容設(shè)置上會(huì)權(quán)衡考慮，保證學(xué)生抽取的試題總體難度相當(dāng)。同時(shí)，嘗試設(shè)置長(zhǎng)短考站，適當(dāng)延長(zhǎng)技能操作時(shí)間，合理優(yōu)化各考站的考核內(nèi)容和安排，均衡每一考站的考試時(shí)間。

87.6%的考生認(rèn)為智能化OSCE考試系統(tǒng)在有助于技能考核的實(shí)施。通過(guò)此次OSCE智能化管理平臺(tái)的引入，使得考試智能化，節(jié)省了人力、物力和財(cái)力，有助于考試的常規(guī)化。考試的常態(tài)化有助于提高學(xué)生的考試參與度及學(xué)習(xí)積極性；75.6%考生認(rèn)為通過(guò)視頻回放有助于操作規(guī)范性地改正，通過(guò)考試常態(tài)化、教師整理視頻等方法改善這一現(xiàn)象，達(dá)到“以考促教”“以考促學(xué)”的目的；同時(shí)通過(guò)視頻回放有助于學(xué)生發(fā)現(xiàn)考試過(guò)程醫(yī)學(xué)人文意識(shí)的欠缺，提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的認(rèn)知和提高[9]?？忌C合能力影響因素調(diào)查問(wèn)卷顯示：考前是否了解過(guò)智能化OSCE、當(dāng)前考研壓力、臨床技能學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣、與SP溝通情況均為影響OSCE考試結(jié)果的影響因素(P<0.05)，提示我們?cè)谝院蟮慕虒W(xué)中應(yīng)注意以上影響因素。

將考試相關(guān)信息導(dǎo)入能化OSCE考試系統(tǒng)，自動(dòng)生成電子考生指引、考核流程圖、考核單、考核成績(jī)單等，考試安排明確，考核流程清晰，考核環(huán)境有序，實(shí)現(xiàn)了將考試系統(tǒng)移植到互聯(lián)網(wǎng)的功能。相比傳統(tǒng)OSCE，嚴(yán)格了考試標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)明顯節(jié)省了人力和物力，也為之后的各種數(shù)據(jù)分析提供可能和便利，極大地提高了考試效率和滿意度，達(dá)到了以考促教，充分發(fā)揮考試的導(dǎo)向作用[10]。另外，從學(xué)生的反饋中了解到大部分學(xué)生認(rèn)為，這種考核模式不但可以檢測(cè)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，還為以后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)操作考試奠定了基礎(chǔ)?？记叭四樧R(shí)別功能可節(jié)省考官核對(duì)學(xué)生證、準(zhǔn)考證的時(shí)間，避免替考；智能化排考系統(tǒng)有助于考生更合理地安排時(shí)間；考后成績(jī)的反饋有助于考生清楚自己的失分點(diǎn)，有助于下一步的學(xué)習(xí)、練習(xí)[11]。該系統(tǒng)由于程序設(shè)計(jì)為首次運(yùn)行，也存在一些問(wèn)題，如信息化考試運(yùn)行系統(tǒng)的運(yùn)行完全依賴網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，若設(shè)備或網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障，考試系統(tǒng)將無(wú)法運(yùn)行，應(yīng)需準(zhǔn)備一套應(yīng)急方案。部分考官由于年齡偏大、首次使用、網(wǎng)絡(luò)的不穩(wěn)定性等因素對(duì)智能化管理平臺(tái)持有異議，下一步我們會(huì)加強(qiáng)考前培訓(xùn)、考前網(wǎng)絡(luò)調(diào)試等。

本院的智能化OSCE處于不斷的嘗試階段，針對(duì)當(dāng)前存在的不足及時(shí)調(diào)整考核評(píng)價(jià)方法，進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)考試模式，將教學(xué)過(guò)程與考試模式接軌，形成“教學(xué)-評(píng)價(jià)-反饋-教學(xué)改進(jìn)-再評(píng)價(jià)”的良性循環(huán)，進(jìn)而探索智能化OSCE思想精髓引導(dǎo)的教學(xué)考核一體化的實(shí)踐教學(xué)模式。