鐘小冬，李伊雅

海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院，廣東 海豐 516400

0 引言

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、能發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝等特點(diǎn)，是目前臨床治療腹股溝斜疝應(yīng)用廣泛的術(shù)式，但其作為一種腹部手術(shù)，術(shù)后易影響患者胃腸功能，造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，引發(fā)腸代謝紊亂，延緩疾病恢復(fù)[1]。研究顯示[2]，有效進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理可在一定程度上改善患者胃腸功能紊亂，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。既往常規(guī)圍術(shù)期管理以術(shù)前健康宣教、術(shù)后絕對(duì)臥床為主，但患者因其體質(zhì)不同導(dǎo)致其身體機(jī)能存在一定差異，而該干預(yù)護(hù)理內(nèi)容較為單一，未對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估便統(tǒng)一進(jìn)行干預(yù)，缺乏規(guī)范性，易導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，影響胃腸功能恢復(fù)，致使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)改善效果不佳[3]。基于循證的圍術(shù)期管理以時(shí)間為橫軸，通過(guò)體位管理、術(shù)中電刀輸出功率的調(diào)節(jié)、早期下床等干預(yù)，增加內(nèi)臟血流量，改善機(jī)體代謝，將其用于該疾病可能會(huì)更有效?；诖?，我院將探討基于循證的圍術(shù)期管理應(yīng)用于TAPP患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書，將我院2020年5月-2021年8月期間收治的81例腹腔鏡TAPP患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=41）。對(duì)照組男18例，女22例；年齡39～75歲，平均（56.78±10.21）歲；疾病類型：直疝21例，斜疝19例。觀察組男20例，女21例；年齡40～74歲，平均（57.12±10.08）歲；疾病類型：直疝23例，斜疝18例。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均為首次行腹腔鏡TAPP；③數(shù)字評(píng)分法（NRS）[5]得分＞4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有難復(fù)性疝；②腹部手術(shù)史；③伴有急性感染。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生行腹腔鏡TAPP術(shù)。

對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期管理：

（1）術(shù)前：①健康宣教：向患者講解腹腔鏡TAPP手術(shù)步驟、并發(fā)癥以及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)；②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水6h；術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。

（2）術(shù)中：①補(bǔ)液：根據(jù)患者術(shù)中失血量以及失水量補(bǔ)充輸液量；②保溫：調(diào)節(jié)室溫至25℃。

（3）術(shù)后：①鎮(zhèn)痛方式：肌注曲馬多以進(jìn)行單一鎮(zhèn)痛；②飲食：待肛門排氣后可進(jìn)食流質(zhì)食物；③活動(dòng)：術(shù)后絕對(duì)臥床1～2天后，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

觀察組給予基于循證的圍術(shù)期管理：

（1）成立基于循證的圍術(shù)期管理小組。由我科主任、護(hù)士長(zhǎng)帶隊(duì)，選取4名護(hù)師及以上職稱的護(hù)士以及1名主治醫(yī)生及以上職稱的?？漆t(yī)生為小組成員，對(duì)其進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)且考核合格后，根據(jù)患者病情、臨床癥狀提出相關(guān)詢證問(wèn)題，并實(shí)施圍術(shù)期管理。

（2）方案內(nèi)容：術(shù)前：①合并癥管理：評(píng)估手術(shù)耐受度；②皮膚準(zhǔn)備：囑患者仔細(xì)沐浴；清潔臍部時(shí)，先用石蠟油軟化污垢后，用酒精進(jìn)行擦洗，最后在清水下進(jìn)行沖洗；③健康宣教：對(duì)合并免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)缺乏者應(yīng)用抗生素；吸煙者提前2周戒煙；④心理護(hù)理：對(duì)于個(gè)別恐懼、焦慮手術(shù)的患者，以溫和的態(tài)度安慰患者，并向其詳細(xì)介紹手術(shù)方法、麻醉方式及配合方法，使其很好地完成術(shù)中配合。⑤術(shù)前8h禁食、2h禁飲。術(shù)中：①術(shù)中護(hù)理人員默契配合手術(shù)進(jìn)行，盡量調(diào)低電刀使用功率，一般手術(shù)電刀使用功率是：電凝40W，電切40W；腹腔鏡TAPP手術(shù)調(diào)至電凝是30W，電切30W，每次激發(fā)時(shí)間控制在3秒內(nèi)；②液體輸入量：限制液體輸入量在500～1000mL；③保暖：維持室溫在25℃左右，并用溫水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，予以保溫毯進(jìn)行保暖，注意應(yīng)將液體加熱至35℃后再輸注；④縮小切口，以皮內(nèi)縫合的方式進(jìn)行皮膚縫合。術(shù)后：①體位管理：麻醉清醒后返回病房，置患者于平臥位，避免體位性低血壓。②疼痛管理：予以患者心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)其通過(guò)看電視等其他方式轉(zhuǎn)移注意力；更換舒適體位；疼痛強(qiáng)烈者予以曲馬多肌肉注射鎮(zhèn)痛。③早期活動(dòng)及進(jìn)食：待患者無(wú)明顯不適后，指導(dǎo)其開(kāi)展床旁活動(dòng)；術(shù)后6～12h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈輸液量為每天2000mL，進(jìn)食后減量；消化道無(wú)明顯不適后，即可早期進(jìn)行流質(zhì)飲食，而后逐漸向半流食、普食過(guò)渡；飲食中適當(dāng)補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)及纖維素，促進(jìn)排便通暢。④預(yù)防并發(fā)癥：術(shù)后切口加壓包扎，并給予術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)冰敷1小時(shí)，避免發(fā)生皮下血清腫，保持切口敷料干燥，并及時(shí)更換。

（3）出院指導(dǎo)：術(shù)后第二天可以出院，并告知患者飲食應(yīng)以高熱量、高維生素為主；注意保暖；再次向患者講解術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，告知其前3個(gè)月避免重體力勞動(dòng)，若有異常應(yīng)及時(shí)就診。

兩組均持續(xù)干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組胃腸功能恢復(fù)情況、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生率。

（1）胃腸功能恢復(fù)情況：干預(yù)期間統(tǒng)計(jì)兩組首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間以及正常飲食時(shí)間。

（2）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：干預(yù)前以及干預(yù)2周后，采用全自動(dòng)生化分析儀（北京普朗新京械注準(zhǔn)20172401020 型號(hào)PUS-2018）檢測(cè)人血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平。

（3）疼痛程度：干預(yù)1天后，采用NRS評(píng)估疼痛程度，總分10分，分3個(gè)程度：輕度（1～3分）：疼痛輕微；中度（4～7分）：疼痛明顯，但可忍受；重度（8～10分）：疼痛劇烈，伴有大汗。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：干預(yù)期間記錄兩組血清腫、靜脈血栓、腹腔感染、漿液腫以及腹痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，用t表示；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比

干預(yù)期間觀察組首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間以及正常飲食時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比（，h）

表1 胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比（，h）

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組ALB、PAB及TRF水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2周后，觀察組ALB、PAB及TRF水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（，分）

表2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比（，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.3 疼痛程度對(duì)比

干預(yù)1天后，觀察組疼痛程度輕于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

隨訪期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.76%）低于對(duì)照組（27.50%）（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 疼痛程度對(duì)比[n（%）]

表4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

腹股溝疝是由腹腔臟器突出于皮下而導(dǎo)致腹股溝出現(xiàn)可復(fù)性腫塊的一種普外科常見(jiàn)疾病，腹腔鏡TAPP為其主要術(shù)式，但患者受手術(shù)創(chuàng)傷的影響，術(shù)后生理機(jī)能較差，導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)緩慢，影響手術(shù)效果。故臨床對(duì)于該疾病除常規(guī)治療外，亦會(huì)輔以相應(yīng)護(hù)理干預(yù)以改善胃腸功能，恢復(fù)生理機(jī)能[6]。目前常規(guī)管理術(shù)后需絕對(duì)臥床1～2天，雖可在一定程度上減少手術(shù)損傷，但其長(zhǎng)時(shí)間臥床易導(dǎo)致患者胃腸蠕動(dòng)減少，延緩生理機(jī)能恢復(fù)[7]?；谘C的圍術(shù)期管理以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，以患者為中心，計(jì)劃性地進(jìn)行早期下床活動(dòng)，可促進(jìn)患者生理機(jī)能恢復(fù)，將其用于腹腔鏡TAPP患者可能會(huì)彌補(bǔ)既往干預(yù)的不足。

手術(shù)患者受術(shù)中創(chuàng)傷的影響，術(shù)后常伴有應(yīng)激損傷，促使體內(nèi)蛋白質(zhì)大量分解，導(dǎo)致ALB、PRE、TRF水平急劇下降，造成營(yíng)養(yǎng)不良。本研究中觀察組首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間以及正常飲食時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組ALB、PAB及TRF水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于循證的圍術(shù)期管理可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況?？赡艿脑蚴切〗M成員通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行床旁活動(dòng)，促使其早期下床，以增加胃腸蠕動(dòng)，從而促進(jìn)機(jī)體排泄，減輕消化系統(tǒng)不適，恢復(fù)胃腸功能，有效避免因部分能量攝入不足而引起的營(yíng)養(yǎng)失衡，增強(qiáng)機(jī)體代謝[8]。此外，尹芬[9]等在其研究中表明，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食可損壞腸道屏障，引起菌群失調(diào)，水電解質(zhì)紊亂，促使腸道功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，加重營(yíng)養(yǎng)不良。本方案中小組成員通過(guò)指導(dǎo)患者早期進(jìn)食，防止機(jī)體蛋白質(zhì)丟失，增加營(yíng)養(yǎng)供給，可有效避免因菌群失調(diào)移位而造成的胃黏膜損傷，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，緩解營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，縮短住院時(shí)間。

本研究中觀察組疼痛程度輕于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于循證的圍術(shù)期管理可有效減輕患者疼痛程度。王劉曼[10]等在其研究中表明，疼痛并不是一種生理現(xiàn)象，而是由心理、生理、社會(huì)環(huán)境等多種因素互相影響而形成的獨(dú)特主觀感受。因此，有效緩解負(fù)性情緒是減輕患者疼痛程度的關(guān)鍵。本方案中小組成員以患者為中心，入院時(shí)便與其進(jìn)行溝通交流，有效獲取其信任，以此緩解因陌生環(huán)境而帶來(lái)的心理不適，同時(shí)于術(shù)后針對(duì)其心理進(jìn)行全方位疏導(dǎo)，有效緩解其緊張、焦慮情緒，從而增強(qiáng)神經(jīng)興奮，提高疼痛感受閾值，降低疼痛反應(yīng)。此外，本方案于術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行體位更換，避免局部受壓，減少全身不適，并于術(shù)后采用曲馬多鎮(zhèn)痛方案，有效控制中樞敏感化，以此阻斷創(chuàng)傷性疼痛反應(yīng)，避免疼痛不適體驗(yàn)，促使其早日康復(fù)。

本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.76%）低于對(duì)照組（27.50%）（P＜0.05），說(shuō)明基于循證的圍術(shù)期管理可降低并發(fā)癥發(fā)生率，可能的原因是巡回護(hù)士于術(shù)中調(diào)低電刀使用功率和激發(fā)時(shí)間并對(duì)患者持續(xù)采取保溫措施，可在調(diào)節(jié)體溫的同時(shí)促使血管擴(kuò)張，皮下氧張力增加，從而改善組織缺氧狀態(tài)，抑制中性粒細(xì)胞生成，降低腹腔感染率，減少腹痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。此外，馬翠玉[11]等將循證護(hù)理模式應(yīng)用于結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍術(shù)期中發(fā)現(xiàn)，該模式可增強(qiáng)患者血液循環(huán)，降低靜脈血栓發(fā)生率。本研究沿用其護(hù)理模式，并將其應(yīng)用于腹腔鏡TAPP中發(fā)現(xiàn)，于術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)，可強(qiáng)化身體機(jī)能，增強(qiáng)骨骼力量，以促進(jìn)機(jī)體代謝，增加血液循環(huán)，修復(fù)系統(tǒng)功能，術(shù)后加強(qiáng)切口加壓護(hù)理和術(shù)側(cè)冰敷，從而避免靜脈血栓、感染、血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生，與其研究結(jié)果相符。

綜上所述，將基于循證的圍術(shù)期管理應(yīng)用于腹腔鏡TAPP患者中，可通過(guò)減輕其疼痛程度，恢復(fù)胃腸功能，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。