周燕紅，黃偉韜，李彩華

1.暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院/佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院 中心藥房，廣東 佛山 528300；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院/佛山市順德區(qū)中醫(yī)院 骨科，廣東 佛山 528300

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨面退行性病變或繼發(fā)性骨質(zhì)增生為病理表現(xiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，患者臨床癥狀主要為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等。在帖小佳[1]、張軍鋒[2]等研究中指出，KOA發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)，且呈現(xiàn)性別特征，以女性患者居多；在Khan B等[3]研究中則發(fā)現(xiàn)，除了受性別影響以外，肥胖也是KOA發(fā)生與發(fā)展的高危因素。目前針對(duì)KOA的治療，主要以運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)，同時(shí)配合非甾體類抗炎藥治療以緩解患者臨床癥狀與體征，但療效仍有待提升。伴隨著臨床對(duì)KOA研究的深入，鹽酸氨基葡萄糖作為一種具有營(yíng)養(yǎng)軟骨的藥物逐步得到臨床醫(yī)師的重視，有研究指出[4]，將其與非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)非甾體類抗炎藥的抗炎效果，提高KOA的治療效果?；诖?，為進(jìn)一步探討有效治療KOA的方法，本次研究選取了80例KOA患者為對(duì)象，就鹽酸氨基葡萄糖輔助運(yùn)動(dòng)療法與非甾體類抗炎藥—塞來(lái)昔布展開對(duì)比探究，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2021年1月-2022年1月本院骨科收治且經(jīng)篩選后符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的80例KOA患者進(jìn)行前瞻性研究，將患者進(jìn)行數(shù)字編碼后，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組40例。對(duì)照組：男15例、女25例；年齡46～73歲，平均（61.52±10.87）歲；病程1～6年，平均（3.31±1.18）年。研究組：男14例、女26例；年齡45～75歲，平均（62.28±10.62）歲；病程1～7年，平均（3.40±1.21）年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究治療方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者在入組接受治療前，均對(duì)治療方案知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床查體與影像學(xué)檢查，滿足《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[5]中對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變部位為膝關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性膝痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線片顯示關(guān)節(jié)邊緣存在骨贅；②單膝病變；③入組前2周未接受相關(guān)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①易過(guò)敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬锎嬖谶^(guò)敏史；②年齡＞80歲；③合并代謝性骨病、急性骨損傷、感染性膝關(guān)節(jié)炎或其他膝關(guān)節(jié)疾病；④伴有嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙或凝血功能障礙；⑤存在精神疾病或因其他因素?zé)o法配合隨訪。

1.3 方法

給予所有患者肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等綜合運(yùn)動(dòng)療法，具體內(nèi)容如下：①肌力訓(xùn)練：在處于急性期時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練（取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)后，緊繃股四頭肌并維持10s，之后放松5s，20次為1組）、患肢抬高訓(xùn)練（伸直患肢并盡量抬高，維持10s，20次為1組），2個(gè)動(dòng)作每天早晚各做1組。在慢性期，指導(dǎo)患者進(jìn)行屈、伸膝練習(xí)，屈伸角度從0°→30°→60°→90°→180°為1組，共進(jìn)行10組；同時(shí)從不同角度進(jìn)行膝關(guān)節(jié)等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次持續(xù)10s后休息15s，并根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)阻力。②關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：在急性期，主要采取被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，取患者仰臥位，采用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器并將患肢固定于康復(fù)期上，而后結(jié)合患者實(shí)際情況，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，初始角度為0°，最大角度設(shè)置為40°，設(shè)置每5min增加1°，30min/次，1次/d，終止角度每天增加10°。慢性期則行關(guān)節(jié)松動(dòng)，包括髕股關(guān)節(jié)左右、上下滑動(dòng)和分離牽引，脛股關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸牽引與滑動(dòng)，屈膝或伸膝擺動(dòng)。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3次。③有氧訓(xùn)練：急性期時(shí)，如關(guān)節(jié)明顯腫脹和疼痛，需減少活動(dòng)，在癥狀改善后即慢性期時(shí)，可適當(dāng)進(jìn)行散步、瑜伽、打太極等運(yùn)動(dòng)，每次45min，1次/d。

在運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格0.2g×6粒）口服治療，初始劑量為0.2g/次，1次/d，之后可根據(jù)患者實(shí)際情況，增加至0.4g/d，持續(xù)治療4周為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。研究組患者則在運(yùn)動(dòng)療法與塞來(lái)昔布膠囊治療的同時(shí)，給予患者鹽酸氨基葡萄糖膠囊（澳美制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字HC20140008，規(guī)格0.75g×30粒）治療，0.75g/次，2次/d，持續(xù)治療4周圍為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療1個(gè)療程和3個(gè)療程后，采用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分對(duì)患者關(guān)節(jié)炎癥狀變化進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估治療效果。WOMAC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：包含疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)3個(gè)維度，共計(jì)24個(gè)條目，總分為0～96分，分值越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。在治療前、治療3個(gè)療程后，分別采集患者外周靜脈血5mL，以3000r/min離心分離15min后，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法對(duì)患者PCT、CRP水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供。另外，患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集2mL靜脈血測(cè)定血沉（物理自然沉降法）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)工具進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與驗(yàn)算，以（）表示計(jì)量資料，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；患者性別等計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則提示對(duì)比具有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組WOMAC評(píng)分對(duì)比

治療前2組WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療1個(gè)療程與3個(gè)療程后，兩組患者WOMAC評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），組間對(duì)比，研究組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組WOMAC 評(píng)分對(duì)比（）

表1 2 組WOMAC 評(píng)分對(duì)比（）

注：研究組治療1個(gè)療程及3個(gè)療程后與治療前對(duì)比，t①=15.243、t②=20.543，P＜0.05；對(duì)照組ESR、PCT、CRP水平與治療前對(duì)比，t①=12.423、t②=18.245，P＜0.05。

2.2 兩組炎性指標(biāo)水平對(duì)比

治療前檢測(cè)，兩組患者ESR、PCT、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3個(gè)療程后，兩組患者上述指標(biāo)水平均較治療前降低，組間比較，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性指標(biāo)水平對(duì)比（）

表2 兩組炎性指標(biāo)水平對(duì)比（）

注：研究組ESR、PCT、CRP水平與治療前對(duì)比，t①～③=18.208、13.694、17.189，P＜0.05；對(duì)照組ESR、PCT、CRP水平與治療前對(duì)比，t①～③=16.573、13.576、13.677，P＜0.05。

3 討論

KOA主要是因長(zhǎng)期慢性損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔肥大、積液的一種骨關(guān)節(jié)病變，伴隨著人口老齡化速度加快，該病作為以老齡為主要特征的疾病，逐漸成為影響人們身體健康與生活質(zhì)量的慢性病之一。針對(duì)KOA的治療，《2019美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/關(guān)節(jié)炎基金會(huì)手、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎管理指南》[7]中指出，運(yùn)動(dòng)治療、口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素等是骨關(guān)節(jié)炎的綜合管理手段。在國(guó)內(nèi)一些研究[8]中也指出，通過(guò)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)KOA患者，能夠更好地促進(jìn)肌肉協(xié)調(diào)與關(guān)節(jié)控制能力，同時(shí)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍正常生物力學(xué)恢復(fù)。

但單純的運(yùn)動(dòng)療法通常僅對(duì)早期或病情相對(duì)輕微的KOA患者有較好的效果，而大部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者通常表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)受限，對(duì)于該類患者，在運(yùn)動(dòng)治療的同時(shí)，藥物治療也尤為重要。其中塞來(lái)昔布作為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，是臨床治療KOA的常用藥物。塞來(lái)昔布屬于選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，其主要作用是抑制炎性前列腺類物質(zhì)產(chǎn)生，繼而達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的效果。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[9]，單一藥物塞來(lái)昔布治療KOA只能暫時(shí)緩解疼痛，療效相對(duì)有限，而聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖則能夠進(jìn)一步增強(qiáng)非甾體類藥物抗炎效果，促進(jìn)臨床療效提升。基于尋找更為有效治療KOA的目的，本次研究就運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上，就單一塞來(lái)昔布治療與聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療進(jìn)行對(duì)比探究，經(jīng)研究結(jié)果顯示，在治療效果評(píng)估中，1個(gè)療程、3個(gè)療程治療后，聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療的患者的WOMAC評(píng)分均分別低于單一塞來(lái)昔布治療患者（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，在KOA治療中，基于運(yùn)動(dòng)療法與塞來(lái)昔布治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。與此同時(shí)，在王功騰[10]通過(guò)對(duì)比單一塞來(lái)昔布、鹽酸氨基葡萄糖治療與聯(lián)合治療KOA效果的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療患者不同時(shí)間段的WOMAC評(píng)分均低于單一治療患者，該研究認(rèn)為，兩藥聯(lián)合治療效果更為理想，本次研究結(jié)果與其一致。這主要是因?yàn)?，鹽酸氨基葡萄糖作為天然的氨基單糖，是膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖的重要成分，在KOA治療中，患者攝入鹽酸氨基葡萄糖后，其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨具有較好的親和力，能夠彌散至關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)直至軟骨細(xì)胞，以此達(dá)到促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨蛋白聚糖合成、保護(hù)軟骨正常的作用，從而改善患者膝關(guān)節(jié)功能[11]。

炎性反應(yīng)是KOA發(fā)生與發(fā)展的主要病理因素，同時(shí)也是造成關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的重要原因，而ESR、PCT、CRP則是典型的炎性指標(biāo)，多項(xiàng)研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，KOA患者其上述指標(biāo)水平明顯高于健康人群。在本次研究結(jié)果中，治療前通過(guò)對(duì)兩組患者ESR、PCT、CRP等炎性指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，均表現(xiàn)出一定程度的升高，在治療后則明顯降低；由此說(shuō)明炎性反應(yīng)參與了KOA發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，為此通過(guò)控制患者而炎癥狀態(tài)，對(duì)緩解病情有積極作用。塞來(lái)昔布治療KOA也是基于這一原理下，通過(guò)抗炎、鎮(zhèn)痛而發(fā)揮效果。在本次研究中，治療后組間炎性指標(biāo)對(duì)比，聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療患者ESR、PCT、CRP水平均低于單一塞來(lái)昔布治療患者（P＜0.05），由此提示，運(yùn)動(dòng)療法、塞來(lái)昔布聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療KOA，能夠更好地緩解患者炎癥，提高治療效果。這主要是因?yàn)辂}酸氨基葡萄糖在起到促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨蛋白聚糖合成的同時(shí)，能夠增強(qiáng)非甾體類藥物的抗炎效果[14-15]。鹽酸氨基葡萄糖在進(jìn)入機(jī)體后，其有效成分氨基單糖能夠抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2合成，并減少損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生和阻礙前列腺素的合成，從而減少炎癥介質(zhì)對(duì)軟骨細(xì)胞的損害[16-17]。除炎癥介質(zhì)外，陳龑[18]等學(xué)者的研究指出，T淋巴細(xì)胞的活化與亞群失衡貫穿了KOA整個(gè)病理機(jī)制，在KOA患者中，可表現(xiàn)出CD4+、CD4+／CD8+水平升高，CD8+水平下降。而鹽酸氨基葡萄糖能夠通過(guò)刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，從而促進(jìn)修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨、改善關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和提高軟骨組織代謝，同時(shí)還具有獨(dú)立的抗氧化、抗炎癥作用有關(guān)[19]。但由于本次研究樣本量較少，研究時(shí)間較短，鹽酸氨基葡萄糖對(duì)細(xì)胞免疫功能影響將在后續(xù)研究中進(jìn)一步探究。

綜上所述，在運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合塞來(lái)昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎的同時(shí)，輔以鹽酸氨基葡萄糖治療，能夠進(jìn)一步改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥狀態(tài)，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)癥狀改善，提高治療效果。