林鶴 陳燊 高詩(shī)晴 阮靈秀

感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）繼發(fā)于呼吸道感染，主要表現(xiàn)為咳嗽癥狀纏綿難愈，可持續(xù)3～8 w或更長(zhǎng)時(shí)間，是引起兒童慢性咳嗽的主要原因之一[1]。有資料顯示，11%～25%的上呼吸道感染患者會(huì)發(fā)生PIC，這一比率在流行季節(jié)甚至可以高達(dá)25%～50%[2]。目前認(rèn)為PIC與呼吸道黏膜損傷、氣道高反應(yīng)和咳嗽敏感性增高等因素有關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制還未完全明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PIC仍缺乏滿(mǎn)意的治療[3]，目前以對(duì)癥治療為主，一般選擇抗組胺藥、中樞鎮(zhèn)咳藥及減充血?jiǎng)┑人幬?，?duì)改善癥狀雖有一定的作用，但停藥后易復(fù)發(fā)[4]，臨床療效不盡理想。本研究采用加味半夏厚樸湯治療外寒內(nèi)飲型兒童PIC，取得滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年6月—2022年6月福建省福州兒童醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。其中，對(duì)照組男19例，女11例；年齡3～14歲，平均年齡（5.90±1.98）歲；病程21～36 d，平均病程（25.40±2.94）d。治療組男21例，女9例；年齡3～14歲，平均年齡（5.70±2.02）歲；病程21～35 d，平均病程（25.60±3.13）d。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[5]：①咳嗽繼發(fā)于呼吸道感染后；②3 w≤咳嗽持續(xù)時(shí)間＜8 w；③表現(xiàn)為刺激性咳嗽或有白色黏液痰；④胸部X線(xiàn)檢查無(wú)異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，符合外寒內(nèi)飲證咳嗽特點(diǎn)，表現(xiàn)為：咳嗽，清晨或夜間癥狀明顯，咽中有痰，難以咯出或咳痰色白，或伴流清涕、噴嚏等外感癥狀，或咽癢，時(shí)時(shí)清嗓，或伴腹脹、納差，大便正?；蜾绫?，舌淡紅，苔白膩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～14周歲，性別不限；③近1 w未接受與本研究類(lèi)似的治療；④患者及家長(zhǎng)自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)本研究使用的藥物過(guò)敏者；②不按要求服藥，或私自加用其他藥物者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 參考《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[5]，予氯雷他定片（萬(wàn)特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20060402，規(guī)格：每片10 mg），體重＞30 kg，每次10 mg；體重≤30 kg，每次5 mg，每日1次口服。同時(shí)予復(fù)方福爾可定口服溶液（南昌立健藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20058258，規(guī)格：每瓶180 mL），3～6歲，每次5 mL；6歲以上，每次10 mL，每日3次口服。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上合用加味半夏厚樸湯治療，顆粒劑（廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)），藥物組成：姜半夏6 g，厚樸6 g，茯苓9 g，生姜6 g，紫蘇葉6 g，白術(shù)6 g，神曲10 g，陳皮6 g。以上為6歲以上兒童服用劑量，3～6歲患兒為三分之二量。每日2次口服，2次服藥時(shí)間間隔8～12 h。中西藥間隔1 h左右服用。

兩組均治療10 d，治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，自制中醫(yī)證候積分量表，記錄治療前后中醫(yī)證候積分，主要包括咳嗽、咳痰、咽癢、流涕，根據(jù)癥狀無(wú)、輕、中、重度，分別計(jì)0、2、4、6分。

1.6.2 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：咳嗽消除或基本消除，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：咳嗽明顯改善，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%；有效：咳嗽好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%；無(wú)效：咳嗽無(wú)改善，中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.3 血清炎癥因子指標(biāo) 用ELISA法測(cè)定治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。

1.6.4 復(fù)發(fā)率 停藥1 w后統(tǒng)計(jì)咳嗽復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，使用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后，兩組患者咳嗽、咳痰、咽癢、流涕的證候積分均較治療前明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較治療組與對(duì)照組的總有效率分別為93.33%、70.00%。兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組患者治療前后血清TNF-α水平比較治療后，兩組患者TNF-α水平均低于治療前，且治療組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清TNF-α比較（pg/mL，）

表3 兩組治療前后血清TNF-α比較（pg/mL，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較［例（%）］

3 討論

歷代中醫(yī)對(duì)咳嗽的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)辨證論治，能取得很好的臨床療效。PIC表現(xiàn)為咳嗽纏綿不已，屬中醫(yī)學(xué)“頑咳”“久咳”的范疇。小兒PIC病機(jī)為肺氣不利，痰濕內(nèi)生，肺脾兩虛為本，風(fēng)痰交阻為標(biāo)[8]。痰是咳嗽的內(nèi)因，無(wú)論外感內(nèi)傷、病程長(zhǎng)久，咳者皆與痰相關(guān)[9]。痰飲伏肺為外寒內(nèi)飲型PIC久咳難愈的重要因素。東漢《金匱要略》首載半夏厚樸湯，原為治療“婦人咽中如有炙臠”而設(shè)，后世醫(yī)家稱(chēng)此病癥為“梅核氣”，多認(rèn)為是由七情不遂、肝郁氣滯、肺失宣降引起。宋代《太平惠民和劑局方》稱(chēng)其主治“喜、怒、悲、思、憂(yōu)、恐、驚之氣，結(jié)成痰涎，狀如破絮，或如梅核，在咽喉之間，咯不出，咽不下……或中脘痞滿(mǎn)，氣不舒快，或痰涎壅盛，上氣喘急，或因痰飲中結(jié)，嘔逆惡心，并宜服之”。清代《醫(yī)宗金鑒》記載：“咽中如有炙臠……即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利飲行涎；紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男子亦有，不獨(dú)婦人也?！备鶕?jù)前賢的論述可知，該方具有理氣散結(jié)、降逆化痰的功效，凡病有此證便可用之，不唯用于婦人雜病。當(dāng)代著名經(jīng)方學(xué)者馮世綸教授以方測(cè)證，闡明該方為治太陽(yáng)、太陰合病之方，適用于外寒內(nèi)飲證[10]，筆者認(rèn)為是對(duì)該方證治的確切認(rèn)識(shí)。

從半夏厚樸湯的組成來(lái)看，方中半夏、厚樸為伍，可化痰散結(jié)、行氣利咽，以消咽中痰結(jié)，并能降逆除滿(mǎn)；茯苓淡滲利濕健脾，脾健則痰不生；紫蘇葉、生姜散寒解表，并能助半夏、厚樸理氣化飲。諸藥相須為用，外散表邪，內(nèi)化痰飲，故可用于外寒里飲證。對(duì)于小兒而言，因其生理上“脾常不足”，易于內(nèi)傷飲食，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水液代謝失常，水濕凝聚成痰；又因小兒“肺常不足”，易于感受外邪，故內(nèi)蘊(yùn)痰濕，外感風(fēng)寒之邪時(shí)常見(jiàn)到，二者相因?yàn)椴?，影響肺的宣發(fā)肅降功能，故發(fā)為咳嗽，此時(shí)應(yīng)用半夏厚樸湯外散風(fēng)寒，內(nèi)化濕滯，較為適合。感染后咳嗽中醫(yī)證型眾多，常見(jiàn)的包括風(fēng)寒襲肺證、氣陰兩虛證、風(fēng)燥犯肺證、痰濕阻肺證、肝火犯肺證、風(fēng)熱犯肺證等[11]，但據(jù)筆者觀察，兒科臨床中外寒內(nèi)飲型亦不少見(jiàn)，尤其是前期使用過(guò)大量抗生素治療者。加味半夏厚樸湯根據(jù)兒童的生理、病理特點(diǎn)，在半夏厚樸湯原方基礎(chǔ)上加用脾家之要藥白術(shù)，以補(bǔ)中焦脾胃之氣，并助茯苓健脾利濕；陳皮理氣和中，助半夏燥濕化痰；神曲健脾和胃，消食化積。全方共奏理氣散寒、健脾化痰之功，更適用于小兒外寒內(nèi)飲型PIC。

TNF-α是重要的炎癥因子，過(guò)量分泌可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化、浸潤(rùn)，產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，損傷組織細(xì)胞，并能刺激促進(jìn)炎癥因子釋放，加重感染反應(yīng)[12]。本研究顯示，治療后治療組TNF-α降低水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明加味半夏厚樸湯能有效減輕氣道炎癥。此外，治療組對(duì)中醫(yī)癥候的改善較對(duì)照組更為顯著，且經(jīng)加味半夏厚樸湯治療后咳嗽復(fù)發(fā)率低，分析其原因亦不外乎該方切合兒童外寒內(nèi)飲型PIC的生理、病理，起到標(biāo)本兼治的作用。

綜上所述，加味半夏厚樸湯用于治療兒童外寒內(nèi)飲型PIC療效滿(mǎn)意，能有效降低TNF-α水平，且咳嗽復(fù)發(fā)率低，值得中醫(yī)兒科同道參考使用。