雷應(yīng) 王笑民 樊一丁 雷勇▲

惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率均逐年增高[1]，目前的治療方法仍以化療、放療、手術(shù)為主，近年來隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靶向、免疫治療亦廣泛應(yīng)用，在一定程度上延長了腫瘤患者的生存時間。但是，腫瘤本身及治療過程可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，造成治療延期、中斷、終止從而耽誤病情的控制，甚至還給患者增添病痛[2-4]。

中醫(yī)外治腫瘤的方法，歷代醫(yī)書均有記載，與現(xiàn)代腫瘤治療方法相結(jié)合，彌補(bǔ)了西醫(yī)治療方面的不足?！鹅`樞·官針》言：“病在五臟固居者，取以鋒針?！变h針即三棱針，可用于刺血治療。刺血拔罐法，是基于經(jīng)絡(luò)理論體系，用三棱針于相應(yīng)穴位點刺出血后再拔罐，使瘀血排出，以達(dá)祛瘀生新、調(diào)和氣血、扶正祛邪之目的的一種治療方法。目前應(yīng)用該法治療惡性腫瘤并發(fā)癥的臨床研究較少，筆者結(jié)合古籍記載，探索并嘗試將刺血拔罐應(yīng)用于惡性腫瘤并發(fā)癥的治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)結(jié)合臨證案例，將治療思路闡述如下，以拋磚引玉。

1 化療相關(guān)性血小板減少癥案

胡某，女，65歲，2019年4月8日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血小板減少9月余，復(fù)發(fā)伴乏力2個月?，F(xiàn)病史：12年前因“小腹脹痛伴陰道溢液”于外院就診，經(jīng)B超和血清CA125檢查，考慮為卵巢惡性腫瘤，遂行卵巢癌姑息切除術(shù)，術(shù)后共行6周期紫杉醇+順鉑/卡鉑化療，病情平穩(wěn)。2018年3月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT提示肝轉(zhuǎn)移，再次化療4周期后出現(xiàn)血小板減少，低至47×109/L，應(yīng)用白介素-11升血小板治療，出現(xiàn)皮疹、骨痛等不良反應(yīng)后停用，予口服地榆升白片、利可君等對癥治療，好轉(zhuǎn)后暫?；煛?個月前繼續(xù)化療后出現(xiàn)乏力、納差，血小板減少，波動在51×109/L～73×109/L之間。刻下癥：面色晦暗，精神欠佳，乏力氣短，食欲不振，腰背部時有疼痛且夜間明顯，舌暗、舌下靜脈迂曲，苔薄白不干，脈沉澀但脈力尚可。西醫(yī)診斷：化療后骨髓抑制-血小板減少。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為氣虛血瘀證。治法：益氣祛瘀，扶正祛邪。予刺血拔罐法治療。取穴：雙側(cè)膈俞、肝俞、脾俞、足三里。操作：患者取俯臥位，局部常規(guī)消毒，采用三棱針點刺膈俞、肝俞、脾俞，每穴3～5次，出血后于穴位處拔火罐10 min，每穴拔出5～10 mL暗紫色血液；患者取坐位，常規(guī)消毒后三棱針點刺足三里，拔出2～4 mL暗紅色血液。每隔3～4日治療1次。此外，暫?；煼桨浮?/p>

2019年4月14日復(fù)診：腰背部疼痛減輕，納食尚可，復(fù)查血小板升至95×109/L。按上述方案繼續(xù)治療2周。其間未再化療，隨訪2個月，血小板波動在95×109/L～110×109/L之間，病情穩(wěn)定。

按化療相關(guān)性血小板減少癥的總體發(fā)生率接近10.0%[5]，是化療藥物所導(dǎo)致的主要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致化療被迫延期、中斷，甚至出現(xiàn)內(nèi)臟器官大出血而威脅生命。血小板減少可歸屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“血證”等范疇。腫瘤病因多虛，加之化療耗氣傷血，氣虛無以行血，致瘀血內(nèi)停，故其病機(jī)為正虛瘀結(jié)、虛實夾雜?！端貑枴め樈狻费裕骸拜谊悇t除之者，出惡血也。”《素問·血氣形志》曰：“凡治病必先去其血……然后瀉有余補(bǔ)不足。”指出“出惡血”是一種常見的治療方法。足三里為胃經(jīng)合穴、胃之下合穴，《靈樞·順氣一日分為四時》曰“經(jīng)滿而血者，病在胃及以飲食不節(jié)得病者，取之于合”，《脾胃論》云“凡脾胃虛弱……三里氣沖以三棱針出血”，于足三里刺血拔罐既可祛瘀生新，又可健運脾胃，使氣血生化有源。氣血的生成及運行與脾胃及肝緊密相關(guān)：脾胃為氣血生化之源，為一身氣機(jī)之中樞；肝主藏血，又主疏泄，調(diào)節(jié)氣血分布。根據(jù)“治臟者治其俞”理論，故選取雙側(cè)肝俞、脾俞。膈俞為血會，主管一身之血，故取雙側(cè)膈俞，對其進(jìn)行刺血拔罐即可快速瀉去壅滯之血，使血液恢復(fù)其正常的運載、濡養(yǎng)等功能，條暢臟腑氣機(jī)，使臟腑功能恢復(fù)，氣血生化有源。刺血拔罐后流出的血液變?yōu)轷r紅色為佳，表明瘀血已去而新血已生，故《血證論》曰：“此（瘀）血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證總以祛瘀為要?！蓖ㄟ^選取上述穴位進(jìn)行刺血拔罐能迅速改善患者氣虛血瘀的狀態(tài)，“瘀血去則新血生”，故而血小板升高，避免了因血小板減少導(dǎo)致的乏力、出血等危情，還能減輕或消除應(yīng)用升血小板藥物引起的不良反應(yīng)。

2 惡性腹腔積液案

李某，女，53歲，2020年10月12日初診。主訴：卵巢漿液性腺癌術(shù)后8月余，腹脹并加重近1個月。現(xiàn)病史：患者于2020年2月因“腹脹伴陰道溢液增多”于外院就診，查婦科B超、腹盆腔增強(qiáng)CT及腫瘤標(biāo)志物，考慮左側(cè)附件惡性腫瘤伴腹膜轉(zhuǎn)移待除外，遂行卵巢癌姑息切除術(shù)，術(shù)后行紫杉醇+卡鉑（TC）方案化療4周期。2020年9月患者過食冷飲后出現(xiàn)腹脹、食量減少，查腹部B超示大量腹腔積液?？滔掳Y：腹脹明顯，胸悶氣短而不欲言，寐差，納少，小便色黃、量少，大便調(diào)。予口服呋塞米、螺內(nèi)酯片，每日小便3～4次，每次150～200 mL。查體：面色萎黃，下眼瞼處浮腫，腹部膨隆如蛙狀，移動性濁音（+）。舌淡紫，苔薄白而水滑，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：①腹腔積液；②左側(cè)卵巢漿液性腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：水氣病-正水，辨為腎陽虧虛、痰瘀毒結(jié)證。治法：溫腎利水，活血化痰。予刺血拔罐法治療。取穴：雙側(cè)足三里、委陽、交信、三陰交、陰陵泉。操作：患者取坐位，暴露雙小腿至腘橫紋之上，常規(guī)消毒后，每穴用三棱針點刺3～5次，出血后于穴位處拔火罐10 min，每穴拔出2～4 mL暗紅色血液。每周2次。當(dāng)天治療完后患者共排尿7～8次，約1500 mL。2周后復(fù)查B超示：少量腹腔積液，患者腹脹明顯減輕，食納好轉(zhuǎn)至正常飲食一半以上。隨訪1個月，患者病情穩(wěn)定，續(xù)行化療方案。

按惡性腹腔積液是惡性腫瘤中晚期常見的并發(fā)癥[6]，最常見于卵巢癌，其次是胃腸道腫瘤。惡性腹腔積液的出現(xiàn)是癌癥晚期病情進(jìn)展的信號，患者平均生存時間約為20周[7]。惡性腹腔積液是由于腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，腫瘤壓迫腹、盆腔大血管導(dǎo)致靜脈壓增大，納差導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足而產(chǎn)生低蛋白血癥等多種原因所致，歸屬于中醫(yī)學(xué)“水氣病”“鼓脹”的范疇。《靈樞·水脹》云：“黃帝曰：膚脹、鼓脹可刺邪？岐伯曰：先瀉其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也。”指出刺血治療是一種有效改善鼓脹病、水氣病的治療方法。

《靈樞經(jīng)·四時氣第十九》言：“小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約，取之太陽大絡(luò)，視其絡(luò)脈與厥陰小絡(luò)結(jié)而血者，腫上及胃脘，取之三里?！敝赋鲂「雇茨[者，取足太陽大絡(luò)委陽、足三里及淺表靜脈浮顯處刺血拔罐。委陽是三焦經(jīng)的下合穴，交于足太陽膀胱經(jīng)，三焦主通調(diào)一身水道，又因“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，故此穴可以調(diào)理兩經(jīng)之病，恢復(fù)水液正常運行轉(zhuǎn)化，促進(jìn)水液排出。足三里為胃經(jīng)的下合穴及合穴，乃保健要穴，具有調(diào)理脾胃、疏風(fēng)化濕的作用，協(xié)同委陽穴可加強(qiáng)水液運化，且能培土制水，力挽人體水液運化之失常，標(biāo)本同治，以免復(fù)發(fā)?！鹅`樞·熱病》曰：“癃，取之陰蹺及三毛上及血絡(luò)出血?！敝赋隹梢赃x用足少陰腎經(jīng)之交信穴，腎主水，且該穴為陰蹺脈之郄穴，可用于治療因腎氣化與封藏功能失調(diào)而致水液失常的急癥。此外，陰陵泉、三陰交歸屬于足太陰脾經(jīng)，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴，可調(diào)治三經(jīng)之病，所謂“是主脾所生病者……溏瘕泄水閉”“是主肝所病者……遺尿閉癃”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！比∪幗慌c陰陵泉兩穴刺血拔罐排除瘀血邪氣，邪去而正生，促進(jìn)肝、脾、腎三臟逐漸恢復(fù)正常功能而運化水液，使水液正常氣化與輸布，疾病得以向愈。此“血絡(luò)”是指浮顯于表淺的靜脈，反映邪氣留止的地方，于此瀉血拔罐，瀉除邪氣直接打通氣血瘀阻點，以暢通全身氣血運行的氣機(jī)。若常規(guī)治療腹腔積液需要限制飲水及利尿劑治療，大量或長時間使用利尿劑會產(chǎn)生耐藥性，且極易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等不良反應(yīng)，刺血拔罐不僅避免了上述不足，且快速取得顯著療效，值得臨床借鑒并推廣使用。

3 不全性腸梗阻案

劉某，男，54歲，2021年11月10日初診。主訴：升結(jié)腸腺癌術(shù)后2月余，腹部脹痛1周?，F(xiàn)病史：2個月前因“體重下降半年”于外院查腹盆腔增強(qiáng)CT及腫瘤標(biāo)志物，考慮為升結(jié)腸占位，遂行升結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示“（升結(jié)腸）中分化腺癌，腫瘤穿透漿膜且腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。1周前出現(xiàn)腹部脹痛，伴惡心反酸，服促胃動力、通便藥物未見好轉(zhuǎn)，2日前行腹平片示“不全性腸梗阻”?？滔掳Y：腹部脹痛甚，近4日無排便，偶有排氣，惡心伴嘔吐白色黏液，時夾黃綠色膽汁，小便量少、色黃，寐差，舌質(zhì)暗紅，苔黃白略膩，脈沉弦滑。西醫(yī)診斷：不全性腸梗阻。中醫(yī)診斷：腹痛，辨為腑氣不通證。治法：通利腑氣。予刺血拔罐法治療。取穴：雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛。操作：患者取坐位，暴露雙小腿，局部常規(guī)消毒后，用三棱針在穴位上各點刺3～5下，出血后拔火罐10 min，每穴吸出暗紅至黑色血液2～5 mL。治療后約2 h，患者逐漸出現(xiàn)排氣，而后自覺腹痛明顯而有便意，遂如廁排出先干后稀大便，全身汗出，覺周身舒爽，復(fù)查腹平片未見明顯異常。隨訪1個月，未再復(fù)發(fā)。

按不全性腸梗阻是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥[8],其中結(jié)直腸癌的癌性腸梗阻發(fā)生率為8%～40%[9],屬于中醫(yī)“腸結(jié)”“腹痛”等范疇。本病發(fā)病急且患者痛苦難耐，需積極解決腸梗阻，以便后續(xù)治療?！端貑枴の宀貏e論》曰：“夫胃、大腸……此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留輸瀉者也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“濁氣在上，則生?脹……中滿者，瀉之于內(nèi)?！币虼?，需順應(yīng)六腑以通降為順的傳化功能。

《素問·五藏生成》言：“腹?jié)M?脹，支膈胠脅……過在足太陰陽明?！薄鹅`樞·本輸》亦言：“大腸屬上，小腸屬下，足陽明胃脈也；大腸、小腸，皆屬于胃，是足陽明（經(jīng)）也?！币虼耍瑢τ诖竽c腑氣不通，可以選用足陽明胃經(jīng)之穴位進(jìn)行治療。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴、下合穴，《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“取之于合……胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛……食飲不下，取之三里也?！薄鹅`樞·五邪》云：“邪在脾胃……皆調(diào)于三里?！鄙暇尢摓榇竽c經(jīng)之下合穴，下巨虛為小腸經(jīng)之下合穴，下合穴可治療六腑疾病。足三里、上巨虛、下巨虛均在足陽明胃經(jīng)上，陽明為多氣多血之經(jīng)，選取上述三穴刺血拔罐可快速祛邪以扶正，助胃腸道氣血運行正常，恢復(fù)其腑氣正常的通降功能。另外，不全性腸梗阻常規(guī)治療需要禁食禁水?dāng)?shù)日，反而影響胃腸道功能的恢復(fù)，而刺血拔罐法取效甚捷，腑通便調(diào)后即可予流質(zhì)飲食乃至常規(guī)飲食。

4 結(jié)語

刺血拔罐法可治療惡性腫瘤相關(guān)之頑癥痼疾，關(guān)鍵在于明確醫(yī)理、取穴精準(zhǔn)、放血適度。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！被鸸薜臏?zé)嵝?yīng)可促進(jìn)瘀血邪氣的排出，加強(qiáng)治療效果。刺血拔罐療法根據(jù)患者的病情選用相應(yīng)穴位，通過排除瘀血祛除邪氣，使人體氣血運行通暢，進(jìn)而恢復(fù)臟腑的正常機(jī)能，可在短時間內(nèi)解決或緩解患者的痛苦，并可避免用藥可能造成的不良反應(yīng)。此法操作簡便，見效快，是一種綠色療法，可為腫瘤患者獲得后續(xù)治療提供重要保障，可在臨床上推廣，以使其在日后腫瘤相關(guān)疾病的治療中發(fā)揮重要作用。

但是，刺血拔罐法的使用范圍及操作標(biāo)準(zhǔn)，如適應(yīng)證、禁忌證、刺血量、治療周期等仍有待進(jìn)一步規(guī)范化。此外，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)、循環(huán)、免疫等系統(tǒng)的不同層面研究刺血拔罐法的作用機(jī)理，亦是當(dāng)下醫(yī)者需要進(jìn)一步探究的內(nèi)容。