張亦可 郭珈宜 李峰 曹坤燕 伏玉龍

肩關(guān)節(jié)周圍炎（periarthritis of shoulder）簡稱肩周炎，也被稱為“五十肩”“漏肩風(fēng)”等，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛且夜間更甚，肩關(guān)節(jié)周圍壓痛，伴有各個方向上的活動障礙[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肩周炎是一種由多種因素影響的疾病，是肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)囊等軟組織的退行性病變。據(jù)報道，女性較男性更容易患病，且左肩比右肩更為常見[2-3]，糖尿病和肩部外傷史是該病的獨立危險因素[4]。肩周炎病因復(fù)雜，病勢反復(fù)纏綿，如不及時治療可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)運動功能喪失，治療的目的是減輕疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度。西醫(yī)治療主要采取物理療法、運動療法等以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，采用非甾體類消炎藥以緩解疼痛。中醫(yī)通過整體辨證，給予患者合適的治療方法?，F(xiàn)對近十年中醫(yī)藥治療肩周炎的文獻進行綜述，以期為今后進一步臨床研究提供參考。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)將本病歸于“痹證”范疇，因其好發(fā)于五十歲左右人群，又多因外感風(fēng)寒濕邪而發(fā)生，且表現(xiàn)為肩凝凍結(jié)之狀，故又名“五十肩”“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”。肩周炎的發(fā)生是內(nèi)、外因綜合作用的結(jié)果，是由于肩部勞損、外傷及正氣不足復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪而導(dǎo)致的[5]?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”說明外邪侵襲，氣血相爭導(dǎo)致不通，進而形成痹證，在肩部則引起肩周炎。中醫(yī)認為，五十歲左右的中年人之所以成為肩周炎的主要發(fā)病人群，是因為人“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”[6]。人過中年，陽氣漸虛，氣血虛弱，正虛無力抗邪，腠理開泄，易于外感，這也是肩周炎發(fā)病的內(nèi)因。平樂正骨[7]認為，本病的病因病機核心為五臟及氣血的平衡失調(diào)。五臟失于平衡，則氣血失調(diào)，筋骨失養(yǎng)。年老則正氣不足，氣虛血瘀，加上肩部感受外邪，痹阻經(jīng)絡(luò)而痛。因此，中醫(yī)認為，素體虛弱、肝腎不足、氣血虛弱是本病的內(nèi)因；風(fēng)寒濕邪侵入筋脈，導(dǎo)致氣血瘀阻，筋脈凝滯是本病的外因。

2 辨證分型

辨證論治為中醫(yī)學(xué)的一大特色，各醫(yī)家根據(jù)病因病機將肩周炎分為各種證型。中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[8]中“凍結(jié)肩”的分型為風(fēng)寒濕型、瘀滯型、氣血虛型?！吨嗅t(yī)骨傷科臨床診療指南·肩關(guān)節(jié)周圍炎》將本病分為寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、氣血虧虛證[1]。李偉等[9]將本病分為風(fēng)寒濕型、瘀滯型、氣血虛型、肝腎虛型。郭會卿教授[10]認為，本病發(fā)生的根本原因是正氣虛弱，無力抵御外邪，因而外邪乘虛而入，故將本病分為寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血不足證。平樂正骨[7]則將本病分為氣虛型、風(fēng)寒濕型、損傷型、氣滯型。

3 中醫(yī)藥物療法

3.1 中藥內(nèi)治法平樂正骨[7]認為，本病治療以舒筋活血、行氣止痛、通利關(guān)節(jié)為主，以解凝飲為主方內(nèi)服并隨癥加減，還可予中成藥筋骨痛消丸、壯骨伸筋膠囊、腫節(jié)風(fēng)分散片等。婁多峰教授[11]認為，虛、邪、瘀(痰)是風(fēng)濕病的三大致病因素，主導(dǎo)著肩痹病的病理演變，因此將其分為邪實、正虛、瘀血三個方面。邪實分為寒實證與熱實證，寒實證治宜溫經(jīng)散寒，藥用制川烏、制草烏、桂枝等；熱實證治宜清熱活血，藥用秦艽、萆薢、蜈蚣等。正虛治宜益氣養(yǎng)血，藥用黃芪、當歸、丹參等。瘀血證治宜活血通絡(luò)，藥用雞血藤、制沒藥、制乳香等。張穎娟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在采用回醫(yī)理筋手法的基礎(chǔ)上增加口服黃芪桂枝五物湯治療肩周炎，有效率高達92.68%，優(yōu)于對照組單純手法治療的73.17%。萬云峰[13]治療風(fēng)寒濕型肩周炎，對照組予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德及鹽酸利多卡因混懸液，治療組在此基礎(chǔ)上加用口服加味獨活寄生合劑，治療組的總有效率及在改善C-M評分、VAS評分方面均優(yōu)于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組。

3.2 中藥外治法中藥通過外敷、熱熨、熏洗等方法進行局部治療，可使藥物直達病所，有直接的治療作用。平樂正骨[7]認為，外用藥當以溫經(jīng)活絡(luò)、柔筋利關(guān)節(jié)為主，以達到消除疼痛、恢復(fù)功能的目的，可外用溫經(jīng)通絡(luò)類膏藥或藥膏等，如奇正藏藥青鵬軟膏或舒筋活血祛痛膏等貼患處。尹雪豐等[14]采用活血止痛膏外敷聯(lián)合大關(guān)節(jié)傳統(tǒng)松解手法治療粘連期肩周炎，總有效率為92.69%，高于僅以大關(guān)節(jié)傳統(tǒng)松解手法治療的對照組（78.04%）。毛振濤等[15]運用中藥熱熨聯(lián)合手法治療肩周炎，對照組采用功能鍛煉加中頻電療法治療，治療后觀察組總有效率高于對照組。李陽陽等[16]采用中藥熏洗聯(lián)合溫針灸治療肩周炎，對照組采用中頻電療儀治療，治療后試驗組臨床療效和肩關(guān)節(jié)活動度改善情況明顯優(yōu)于對照組。

4 針灸治療

4.1 針刺治療王青云等[17]總結(jié)多種針刺取穴方法，確定辨分期、辨經(jīng)絡(luò)、辨病機等因素為治療肩周炎的選穴依據(jù)，并遠近配穴，綜合考慮擬定穴位。高乾等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用針刺夾脊穴聯(lián)合肩三針治療肩周炎，相較傳統(tǒng)針刺而言，總有效率為85.71%，顯著高于對照組，且治療后治療組VAS評分、喙肱韌帶厚度均低于對照組，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組。付海燕等[19]研究發(fā)現(xiàn)，采用肩痛穴平衡針法聯(lián)合運動留針法治療肩周炎，總有效率達93.02%，明顯高于單純使用運動留針法的對照組。

4.2 溫針灸治療溫針灸是一種針刺和艾灸結(jié)合的治療方法，能調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，從而有效促進局部組織的循環(huán)，促進新陳代謝，修復(fù)局部神經(jīng)和病理組織，吸收局部炎癥，以緩解患者上肢和肩部功能受限的情況。邱仰雄[20]研究發(fā)現(xiàn)，運用溫針灸治療肩周炎總有效率達96%，高于對照組（單純口服雙氯芬酸鈉緩釋片）的76%，且C-M評分明顯高于對照組，VAS評分低于對照組。劉瑞娣[21]采用溫針灸肩三針治療肩周炎，對照組采用傳統(tǒng)肩三針療法治療，研究組治療后VAS評分顯著低于對照組，C-M評分高于對照組。譚嬋模[22]研究表明，采用溫針灸配合推拿治療肩周炎總有效率高達95.45%，優(yōu)于對照組（單純推拿治療）的76%，且疼痛和肩背部功能改善情況等均明顯優(yōu)于對照組。

4.3 電針治療電針療法不僅能有效發(fā)揮普通針刺的鎮(zhèn)痛作用，還能利用微量電流刺激肌肉收縮，改善肩關(guān)節(jié)周圍血瘀，消除炎癥水腫，以達到治療效果。歐禹萍[23]采用電針治療急性期肩周炎，治療后電針組VAS評分明顯低于普通針刺組，Constant-Murley評分、總有效率均明顯高于普通針刺組。林林雁等[24]采用電針圍刺法治療急性期肩周炎，總有效率為95.0%，高于常規(guī)組（傳統(tǒng)針刺治療）的80.0%，并在改善VAS評分、Constant-Murley評分方面均優(yōu)于常規(guī)組。黃玉棟等[25]運用電針聯(lián)合推拿治療原發(fā)性肩周炎，治療后在臨床療效及改善Constant-Murley評分、炎癥因子水平方面均優(yōu)于對照組。

5 針刀治療

針刀外形似針又似刀，可直接作用于病灶部位，既能通經(jīng)絡(luò)、活血、促炎癥吸收，又能解除粘連、剝離疤痕、分離痛點，重新構(gòu)建關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)再平衡。該療法是一種閉合性松解術(shù)。李松明[26]采取小針刀術(shù)治療肩周炎，總有效率高達94.6%，優(yōu)于中藥組的80.4%。馮彥輝等[27]采用小針刀聯(lián)合關(guān)節(jié)松動法治療肩周炎，總有效率為96.0%，高于以單純關(guān)節(jié)松動法治療的對照組（76.0%），且VAS評分明顯低于對照組。鄭連臣[28]采用小針刀聯(lián)合針灸治療肩周炎，優(yōu)良率達90.63%，高于對照組（單純常規(guī)針灸治療）的65.63%，且治療組肩周炎癥狀消失、活動度恢復(fù)正常的時間以及平均住院治療天數(shù)均短于對照組。

6 手法治療

手法作用于體表，通過刺激相關(guān)穴位引起局部經(jīng)絡(luò)反應(yīng)，進而通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)影響其相關(guān)臟腑的功能活動，使得百脈通而五臟和，四肢百骸得以充養(yǎng)，從而有效治療肩周炎。平樂正骨[7]認為，手法治療的目的在于疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛，解除粘連，通利關(guān)節(jié)。治療本病多采用理筋法、活筋法、調(diào)理氣血法等，還可以用平樂正骨七珠展筋散按揉患處。張博等[29]運用理筋通絡(luò)手法結(jié)合復(fù)方溫通散治療粘連期肩周炎，總有效率達88.00%，高于對照組（常規(guī)推拿）的68.00%。范華雨等[30]認為依據(jù)筋滯骨錯理論，粘連期肩周炎屬于筋骨同病的病理狀態(tài)，治療當松筋、正骨、束骨，首先通過理筋手法使得“出槽之筋”復(fù)正，然后對骨錯進行針對性處理，筋骨同治恢復(fù)筋骨平衡，從而恢復(fù)動靜力學(xué)平衡。余小江等[31]運用鄧氏指背拍法治療肩周炎，對照組使用電針治療，治療組總有效率為97.28%，對照組為89.19%，治療后治療組Constant-Murley評分和治療前后VAS評分差值均高于對照組。

7 中醫(yī)定向透藥法

中醫(yī)定向透藥是在定向藥物滲透儀的引導(dǎo)下，將藥物貼敷在醫(yī)生指定的穴位，直接從皮膚透向組織損傷病灶，促使藥物直接在病變部位發(fā)生作用，以舒筋活絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、促進氣血循環(huán)[32]。程玲等[33]采用中醫(yī)定向透藥（奇正藏藥青鵬軟膏）聯(lián)合針灸治療肩周炎，對照組采用外擦相同藥物聯(lián)合針灸治療，治療后結(jié)果比較，觀察組總有效率為94.44%，高于對照組的80.56%，且觀察組在改善VAS評分、肩關(guān)節(jié)功能活動評分及日常生活能力評分方面均優(yōu)于對照組。周夢瑋[34]采用中醫(yī)定向透藥治療凍結(jié)期肩周炎，對照組采用常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛藥治療，治療后治療組總有效率為93.3%，高于對照組的80.0%。李芳等[35]采用中藥定向透藥聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療肩周炎，對照組單純進行康復(fù)鍛煉，治療后觀察組與對照組的有效率分別為86.67%和76.67%。

8 功能療法

功能鍛煉通過肩部肌肉、關(guān)節(jié)的運動，可以避免關(guān)節(jié)的再次粘連，防止肌肉萎縮，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時可使肩關(guān)節(jié)功能障礙得到有效改善。文菊等[36]采用功能鍛煉聯(lián)合自我推拿治療肩周炎，總有效率達96%，高于常規(guī)護理的對照組（76%）。金鷹[37]采用運動療法結(jié)合“4+1”功能鍛煉治療粘連期肩周炎，治療后總有效率達100%，在改善粘連期肩周炎疼痛、功能、活動范圍方面均優(yōu)于常規(guī)推拿手法。張海延等[38]將60例患者根據(jù)是否遵醫(yī)囑進行功能鍛煉分為觀察組和對照組，結(jié)果表明，治療后觀察組在關(guān)節(jié)功能及肩周疼痛改善方面均優(yōu)于對照組。

9 小結(jié)與展望

肩周炎是一種軟組織損傷與退行性病變的非特異性炎癥，常引起疼痛和關(guān)節(jié)活動受限。中醫(yī)學(xué)認為，肩周炎屬于“痹證”范疇，其與正氣不足和外感風(fēng)寒濕邪密切相關(guān)。目前中醫(yī)學(xué)對肩周炎的治療方法主要有手法、針刺、艾灸、針刀、中藥內(nèi)服和外用等，不同方法各有優(yōu)勢，將其聯(lián)合應(yīng)用，可以充分發(fā)揮協(xié)同互補作用，綜合改善肩周炎的疾病狀態(tài)。本文認為，相對于西醫(yī)，中醫(yī)藥對于慢性退行性疾病如肩周炎的治療具有其獨特的優(yōu)勢，可以有效減輕患者疼痛，解除肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，提高患者的生活質(zhì)量。

近代中醫(yī)不斷探索，對肩周炎的認識日益深化，在臨床診療方面取得了顯著成效。但肩周炎的治療理論及方法眾多，目前還沒有統(tǒng)一的標準化治療方案。因此，在今后的研究和治療中，需要進一步完善肩周炎診療標準，加強循證醫(yī)學(xué)研究，以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，制定中醫(yī)藥治療肩周炎的診療指南。