孫永鋒, 仙登沁，李煜環(huán)，劉會昭， 石 磊

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見危急重癥之一，具有較高的致殘率和病死率，給家庭和社會帶來沉重負擔。如果手術(shù)指征充分，應(yīng)盡快采取清除顱內(nèi)血腫或挫裂傷的腦組織等手術(shù)方法，再視情況決定是否切除額極、顳極等進一步內(nèi)減壓。術(shù)中常會出現(xiàn)急性腦膨出，既往一旦發(fā)生即采取緊急關(guān)顱或憑經(jīng)驗鉆孔探查，或CT復查后再行二次手術(shù)，都會不同程度影響手術(shù)效果。雖然術(shù)中超聲在國內(nèi)外神經(jīng)外科的應(yīng)用早有報道，但用于顱腦損傷的報道較少。本研究回顧性分析2013-12至2018-12采用術(shù)中超聲進行診斷及指導處理32例重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的患者，體會到術(shù)中超聲既能發(fā)現(xiàn)腦膨出的病因是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或者受傷的腦組織急性腫脹，又能指導血腫完全清除及確定受傷腦組織的切除范圍，從而達到充分內(nèi)減壓又最大程度保護腦功能的目的，臨床效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中，男25例，女7例，年齡16～69歲，平均35.6歲。受傷機制：加速性損傷9例，減速性損傷18例，揮鞭性損傷3例，其他2例。入院時患者格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale，GCS)均≤8分，GCS 6～8分者18例，GCS 3～5分者14例。其中額顳葉腦挫裂傷及硬膜外血腫13例；額顳頂葉腦挫裂傷及硬膜下血腫11例；廣泛性腦挫裂傷、腦組織腫脹及硬膜下血腫8例。32例有中線移位，側(cè)腦室、三腦室受壓變形，腦池變形或消失，其中出現(xiàn)直接損傷部位的血腫12例，對沖部位的血腫11例，雙側(cè)均有血腫9例；合并顱骨骨折14例。

1.2 術(shù)前準備 入院后均行顱腦CT檢查，術(shù)前保持呼吸道通暢，脫水降顱壓，穩(wěn)定循環(huán)，同時完善血常規(guī)、凝血檢查、心電圖等術(shù)前檢查項目，所有患者由急診醫(yī)學科直接送至麻醉手術(shù)室進行手術(shù)，術(shù)前準備時間不超過45 min。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)中超聲所見 32例均急診手術(shù)治療，開顱過程中進行階梯減壓，釋放部分血腫先行減輕一部分顱內(nèi)壓力，出現(xiàn)腦膨出時，快速靜滴20%甘露醇250 ml控制腦膨出速度及程度，同時擴大骨窗，嚴密觀察切口四周，盡快清除肉眼所見的顱內(nèi)血腫，快速止血，硬腦膜臨時減張縫合；而后立即在手術(shù)臺床邊超聲檢查，應(yīng)用國產(chǎn)邁瑞M5型彩色超聲診斷儀，隨機配備3C5s型凸振探頭和7L4s型探頭，頻率分別為2.5～5 MHz和5～10 MHz，探頭涂抹耦合劑后用無菌薄膜包裹超聲探頭，探頭置于腦組織或硬腦膜表面，在骨窗范圍內(nèi)行水平掃描，必要時行矢狀、冠狀掃描，以明確腦室形態(tài)、腦中線有無偏移、及顱內(nèi)病灶等。如發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)血腫，在超聲引導下避開主要血管，用腦穿刺針穿刺血腫做部分血腫引流，減壓后沿穿刺針方向皮層造瘺，清除血腫及受傷腦組織；超聲發(fā)現(xiàn)手術(shù)對側(cè)顱內(nèi)血腫時，立即在對側(cè)開顱清除血腫、去除骨瓣外減壓，再次用超聲檢查核實顱內(nèi)血腫情況并指導血腫清除；超聲檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)無顱內(nèi)血腫而有廣泛性腦挫裂傷、腦腫脹，繼續(xù)將挫傷的腦組織及功能啞區(qū)的腦組織切除充分減壓。對于顱腦損傷的術(shù)中超聲探查，因腦組織有損傷，手法要輕柔以免加重損傷；檢查速度要快以及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷、腦腫脹的位置，避免因長時間探查而貽誤手術(shù)；探查過程中要仔細，尤其要關(guān)注遠隔部位，避免遠隔部位血腫的遺漏等。

1.4 觀察指標 觀察術(shù)中超聲診斷腦膨出的病因類別、部位特點(包括例數(shù))及指導手術(shù)后6個月時的格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score，GOS)，根據(jù)GOS將患者生存狀態(tài)分為恢復良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。

2 結(jié) 果

本組32例中，8例根據(jù)受傷情況及術(shù)前CT所示的顱骨骨折特點，推測術(shù)中腦膨出的病因可能為對側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，術(shù)中超聲檢查證實對側(cè)顱骨骨折部位為遲發(fā)硬膜外血腫及硬膜下血腫；24例難以判斷腦膨出的病因及部位，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫9例，手術(shù)同側(cè)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫7例，手術(shù)區(qū)域臨近及遠隔部位硬膜外血腫2例、硬膜下血腫2例，同側(cè)挫裂傷情況加重、廣泛性腦腫脹(中線移位明顯，三腦室、環(huán)池、同側(cè)側(cè)腦室受壓明顯)4例，4例可疑未完全清除血腫，復查超聲證實后在超聲引導下完全清除。術(shù)中超聲對顱內(nèi)血腫檢出的特異性及敏感性均達100%，且可實時觀測其發(fā)生部位，測量血腫大小，監(jiān)測血腫清除程度等。

術(shù)后6個月隨訪及復查，按GOS分級：恢復良好8例(25.00%)，中度殘疾9例(28.12%)，重度殘疾7例(21.88%)，植物生存狀態(tài)4例(12.50%)，死亡4例(12.50%)。

3 討 論

3.1 術(shù)中急性腦膨出發(fā)生的病因 有學者報道，標準大骨瓣減壓術(shù)中、術(shù)后會出現(xiàn)急性腦膨出等，其原因有缺氧、腦挫裂傷出血增加、遲發(fā)性血腫、靜脈回流障礙等，且術(shù)前損傷病灶以顳頂葉為主。本組腦膨出的主要病因：(1)術(shù)中鄰近或遠隔部位出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。多系減速性對沖傷引起。該受傷機制極易引起顱內(nèi)出血和腦組織廣泛性損傷，導致顱內(nèi)壓增高，壓迫出血部位，暫時不能形成或僅形成少量血腫，手術(shù)減壓后顱內(nèi)壓力壓迫效應(yīng)減輕甚至消失，原破損的血管或骨折顱骨板障即會出血形成遲發(fā)性血腫，壓力再次升高出現(xiàn)急性腦膨出。(2)腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失。顱內(nèi)壓急劇增高會使腦血管床擴張淤血，手術(shù)減壓后，功能調(diào)節(jié)失代償?shù)哪X血管因內(nèi)外壓力差較大導致破裂出血而形成腦內(nèi)血腫，特別是減壓速度快時更易發(fā)生，其原因主要是開顱過程中出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，從而出現(xiàn)急性腦膨出。(3)急性彌漫性腦腫脹。其發(fā)生機制是旋轉(zhuǎn)性外力所產(chǎn)生的剪應(yīng)力使丘腦、下丘腦、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及腦橋藍斑等腦血管調(diào)節(jié)運動中樞受損，導致血管自身調(diào)節(jié)功能喪失從而血管床擴張、血流量增大、腦組織腫脹、顱內(nèi)壓升高、回流靜脈以及靜脈竇受壓，從而加重腦水腫和腦功能的損害，術(shù)中容易發(fā)生腦膨出。

3.2 術(shù)中腦膨出者術(shù)前頭顱CT特點 筆者結(jié)合術(shù)中超聲檢查證實，腦膨出患者頭顱CT的特點有:(1)著力點對側(cè)已經(jīng)出現(xiàn)硬膜外或硬膜下小血腫；(2) 著力點同側(cè)腦挫裂傷嚴重或腦內(nèi)血腫；(3)對側(cè)骨折線寬度>2 mm或與腦膜中動脈或者靜脈竇走行交叉；(4)血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)很小，但有程度不等的中線移位(一般>10 mm)，腦池、三腦室程度不等的變窄或消失，側(cè)腦室受壓成縫隙狀或消失。具備以上CT特點者，應(yīng)做好術(shù)中使用超聲的準備。

3.4 超聲診斷及指導處理腦膨出的價值 重型顱腦損傷術(shù)中一旦出現(xiàn)急性腦膨出能否迅速準確判斷其病因、能否采取正確的處理措施是搶救成功的關(guān)鍵所在。超聲在診斷腦膨出的病因及指導手術(shù)處理方面具有很高的價值，主要優(yōu)勢體現(xiàn)：(1)術(shù)中超聲可以直接在手術(shù)床旁實時操作。重型顱腦損傷術(shù)中實時超聲探查具有重要的臨床意義。(2)術(shù)中超聲能夠顯示各類型腦損傷特點。術(shù)中超聲能夠顯示各型腦損傷病灶的大小、形態(tài)及回聲特點。(3)術(shù)中超聲能輔助診斷、指導治療腦膨出。超聲能夠掃描出顱內(nèi)血腫的位置大小邊界、挫裂傷的腦組織范圍、顱內(nèi)血腫及挫裂傷腦組織相關(guān)的重要血管、中線結(jié)構(gòu)、腦室系統(tǒng)形態(tài)等。超聲既可以避免或減少腦組織額外損傷又能判定血腫清除完全與否，還能判定破碎的腦組織切除合適與否，省時省力。(4)術(shù)中超聲能夠反復掃描。楊帆等認為，術(shù)中可反復進行超聲掃描，以檢查血腫是否殘留。本組4例超聲發(fā)現(xiàn)未完全清除后再次在超聲引導下完全清除。(5)術(shù)中超聲與CT相比優(yōu)勢明顯。雖然術(shù)中CT具有分辨率高、圖像清晰等優(yōu)點，對有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或廣泛性腦腫脹更清晰可見，但多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室均無CT設(shè)備。術(shù)中如果去CT室檢查時，需要緊急關(guān)顱、需要帶氧氣袋和呼吸囊轉(zhuǎn)運、需要醫(yī)務(wù)人員在CT檢查時陪護等；CT檢查后有手術(shù)指征時，再次進入手術(shù)室時需要重新消毒鋪巾等，消耗醫(yī)務(wù)人員體力精力，延誤第二次手術(shù)的時間，影響預后。術(shù)中超聲無需縫合切口而直接利用手術(shù)切口迅速完成多切面、多角度掃描，一旦診斷腦膨出的病因需要繼續(xù)手術(shù)處理時不需要關(guān)顱，即使對側(cè)開顱手術(shù)時也不用關(guān)顱，雙側(cè)大骨瓣開顱減壓后再雙側(cè)關(guān)顱，既有利于雙側(cè)顱壓趨于平衡又有效降低顱內(nèi)壓，更利于緩解腦膨出。

綜上所述，術(shù)中超聲既能準確診斷重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出病因，又能有效指導手術(shù)路徑，還能指導血腫完全清除和(或)受傷腦組織的切除范圍等，進一步提高手術(shù)效果。