喬娟，熊子珺，蘇鄒，陳紅源

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是我國(guó)兒童常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病之一，主要表現(xiàn)為注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過(guò)度或沖動(dòng)。ADHD的病因十分復(fù)雜，而二十二碳六烯酸(DHA)缺乏可能是ADHD兒童發(fā)病的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒外周血紅細(xì)胞膜中DHA水平顯著低于健康兒童[1]，且40%的ADHD患兒存在著口渴/皮膚干燥癥狀，此癥狀與DHA缺乏癥表現(xiàn)一致[2]。目前，治療ADHD的一線藥物為中樞神經(jīng)興奮劑鹽酸哌甲酯。雖然鹽酸哌甲酯能顯著改善ADHD的核心癥狀，但也存在有效劑量個(gè)體差異大、易復(fù)發(fā)及認(rèn)知功能缺陷等缺點(diǎn)[3]。為了減少鹽酸哌甲酯的不良反應(yīng)，并改善ADHD兒童的認(rèn)知功能，DHA常作為增效劑在ADHD兒童治療中廣泛運(yùn)用，但研究結(jié)果存在爭(zhēng)議。Crippa等[4]發(fā)現(xiàn)，單用DHA(500 mg/d)6個(gè)月后能改善ADHD兒童的行為和認(rèn)知障礙。而Cornu等[5]認(rèn)為3個(gè)月DHA聯(lián)用二十碳五烯酸(EPA)并不能改善ADHD患兒的臨床癥狀。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子是一類對(duì)神經(jīng)元的發(fā)育、存活和凋亡起重要作用的蛋白質(zhì)，其中膠質(zhì)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(glial-derived neurotrophic factor,GDNF)的水平與ADHD的診斷及治療有密切的關(guān)系[6]。本研究給予ADHD兒童口服DHA，觀察DHA對(duì)患兒臨床療效、血清GDNF水平的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

為2017年10月至2019年10月在湖北省武漢市武東醫(yī)院門診首次診斷的ADHD患兒，合計(jì)132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)兒童ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未接受抗精神病藥治療；③韋氏兒童智力量表第4版(WISC-IV)智商>80。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鹽酸哌甲酯禁忌證；②有癲癇、抽動(dòng)癥等共患疾病；③對(duì)水產(chǎn)品過(guò)敏；④精神發(fā)育遲滯及嚴(yán)重精神神經(jīng)疾病。本研究方案已獲得監(jiān)護(hù)人知情同意及本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 利用隨機(jī)數(shù)字表，將132例ADHD兒童隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。所有ADHD兒童均給予鹽酸哌甲酯控釋片治療，劑量為18～36 mg/d。研究組加用含300 mg/d DHA的軟膠囊，對(duì)照組加用空白安慰劑，兩組均治療8周。

1.2.2 臨床指標(biāo)檢測(cè) ①注意缺陷多動(dòng)障礙SNAP-IV評(píng)定量表(中文版)(SNAP-IV)：量表共26個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法(0～3分)。該量表分為3個(gè)分量表：注意缺陷量表、多動(dòng)沖動(dòng)量表、對(duì)立違抗量表。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。量表由患兒家長(zhǎng)獨(dú)立填寫(xiě)，在治療前及治療8周后分別記錄一次。②美國(guó)康納簡(jiǎn)易多動(dòng)癥行為評(píng)價(jià)量表(Conner)：共48個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法(0～3分)。該量表主要評(píng)價(jià)患兒的身心障礙、多動(dòng)沖動(dòng)、品行、焦慮、學(xué)習(xí)及多動(dòng)指數(shù)。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。③不良反應(yīng)：記錄兩組患兒治療過(guò)程中食欲下降、睡眠障礙、頭痛頭暈、惡心的發(fā)生率。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè) 所有研究對(duì)象于入組次日及治療8周后當(dāng)日清晨，分別空腹靜脈取血5 ml，3 000 r/min離心10 min。超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(UPLC-MS/MS)法測(cè)定患兒血漿中DHA水平；血清中膠質(zhì)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)、白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平采用武漢賽維爾生物公司的ELISA試劑盒測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組：男45例，女21例；年齡6～12歲，平均(11.27±4.32)歲；病程12～36個(gè)月，平均(18.35±5.69)個(gè)月；其中注意缺陷型32例，多動(dòng)/沖動(dòng)型7例，混合型27例。研究組：男47例，女19例；年齡6～12歲，平均(10.38±3.62)歲；病程12～36個(gè)月，平均(17.92±4.37)個(gè)月；其中注意缺陷型34例，多動(dòng)/沖動(dòng)型8例，混合型24例。兩組在性別、年齡、病程、及臨床分型上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

最終118例ADHD兒童完成研究。其中對(duì)照組因藥物療效不佳脫落6例，失訪2例，實(shí)際完成58例；研究組因經(jīng)濟(jì)原因脫落4例，藥物療效不佳脫落2例，實(shí)際完成60例。

2.2 兩組SNAP-IV評(píng)分比較

兩組治療8周后SNAP-IV總分、注意缺陷分、多動(dòng)/沖動(dòng)分、對(duì)立違抗分較治療前降低；研究組SNAP-IV總分、注意缺陷分下降幅度顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組SNAP-IV評(píng)分比較

2.3 兩組Conner評(píng)分比較

經(jīng)8周治療后，兩組Conner中學(xué)習(xí)、品行、心身、沖動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)評(píng)分較治療前降低，兩組學(xué)習(xí)、心身、多動(dòng)指數(shù)評(píng)分下降幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Conner評(píng)分比較

2.4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

經(jīng)8周治療后，研究組血漿中DHA水平顯著高于對(duì)照組及治療前；血清中GDNF水平顯著高于對(duì)照組及治療前,而IL-6、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組及治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組食欲下降、睡眠障礙、頭痛、頭暈、惡心發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例數(shù)，%)

2.6 相關(guān)性分析

將研究組治療前后DHA、GDNF、IL-6、TNF-α水平差值分別記為ΔDHA、ΔGDNF、ΔIL-6、ΔTNF-α；研究組治療前后SNAP-IV總分、注意缺陷分、多動(dòng)/沖動(dòng)分、對(duì)立違抗分差值分別記為ΔSNAP-IV總分、Δ注意缺陷分、Δ多動(dòng)/沖動(dòng)分、Δ對(duì)立違抗分。研究組ΔDHA與ΔSNAP-IV總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.326,P=0.037)；ΔGDNF與Δ注意缺陷分(r=-0.318,P=0.025)、Δ多動(dòng)/沖動(dòng)分(r=-0.407,P=0.031)及ΔTNF-α(r=-0.297,P=0.041)呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

ADHD是一種慢性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。由于DHA在神經(jīng)及大腦的發(fā)育中有重要作用，因此DHA能否作為藥物增效劑來(lái)改善ADHD的癥狀，引起學(xué)者們廣泛的興趣。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)8周DHA聯(lián)合治療后，研究組血漿DHA水平顯著高于對(duì)照組，兩組SNAP-IV總分、注意缺陷分、Conner中學(xué)習(xí)、心身、多動(dòng)指數(shù)評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與Milte等[7]、Crippa等[4]比較一致，均認(rèn)為DHA能改善ADHD兒童的臨床癥狀。但也有學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)充Omega-3/6多不飽和脂肪酸并不能改善ADHD兒童的Conner評(píng)分，對(duì)ADHD的治療并無(wú)幫助[8]。由于研究對(duì)象的性別、年齡、人種及處理因素(Omega-3/6多不飽和脂肪酸、Omega-3多不飽和脂肪酸、DHA)的不同，可能是導(dǎo)致研究結(jié)論不一致的主要原因。此外，研究對(duì)象可能還有其他共患病，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑的時(shí)間長(zhǎng)短也是影響結(jié)論的重要因素。

多巴胺系統(tǒng)缺陷是ADHD病理生理基礎(chǔ)之一。GDNF是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)神經(jīng)發(fā)育(尤其是多巴胺神經(jīng)元)有特異性營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)保護(hù)作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童血清中GDNF水平顯著低于健康兒童[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ADHD大鼠海馬、紋狀體和前額葉皮質(zhì)中GDNF水平顯著低于正常對(duì)照組[10]。益智寧神顆粒均能通過(guò)促進(jìn)自發(fā)性高血壓(SHR)大鼠大腦中GDNFmRNA的表達(dá)，來(lái)減輕海馬多巴胺神經(jīng)元損傷，最終改善ADHD癥狀[11]。GDNF可能是改善ADHD的重要靶點(diǎn)。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DHA能促進(jìn)星形膠質(zhì)細(xì)胞分化，并促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子GDNF分泌，最終發(fā)揮抗精神病作用，其原因可能與其能升高環(huán)磷酸腺苷(cAMP)反應(yīng)原件結(jié)合蛋白(CREB)的活性有關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童通過(guò)8周DHA的補(bǔ)充，體內(nèi)DHA、GDNF水平顯著升高，且ΔDHA與ΔSNAP-IV總分存在負(fù)相關(guān)；ΔGDNF與Δ注意缺陷分、Δ多動(dòng)/沖動(dòng)分存在負(fù)相關(guān)。以上結(jié)果說(shuō)明，DHA改善ADHD兒童癥狀，可能與GDNF水平增高有關(guān)。

炎癥也是ADHD的重要病理生理機(jī)制之一[13]。與正常兒童比較，ADHD兒童血清中IL-6、IL-1β水平增高，而TNF-α降低，IL-1β與ADHD兒童注意缺陷因子呈正相關(guān)，TNF-α含量與ADHD兒童的行為問(wèn)題呈負(fù)相關(guān)[14]。ADHD合并癲癇患兒血清中促炎因子IL-6、TNF-α水平顯著高于單純癲癇患兒，并且促炎因子水平與Conner評(píng)分呈正相關(guān)[15]。中樞神經(jīng)發(fā)生炎癥后，將影響ADHD兒童多巴胺能系統(tǒng)的功能，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[16]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，ADHD小鼠灌胃omega-3多不飽和脂肪酸能降低其腦組織勻漿液中IL-1β及TNF-α水平，從而改善腦組織中炎癥狀態(tài)[17]?？寡卓寡趸镔|(zhì)(蘿卜硫素、N-乙酰半胱氨酸)可改善ADHD的炎癥環(huán)境及氧化應(yīng)激水平，從而對(duì)ADHD的治療有一定作用[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)8周DHA輔助鹽酸哌甲酯治療后，研究組血清IL-6、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組及治療前，其原因可能與DHA能抑制促炎癥轉(zhuǎn)錄因子NF-κB活性，提升抗炎過(guò)氧化酶增殖激活受體-γ(PPAR-γ)活性，最終起到抗炎作用有關(guān)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，ΔGDNF與ΔTNF-α水平存在負(fù)相關(guān)，說(shuō)明改善炎癥環(huán)境能升高體內(nèi)GDNF水平，最終有助于ADHD臨床癥狀的改善。

綜上所述，DHA對(duì)改善ADHD兒童的癥狀有益，其原因可能與升高體內(nèi)GDNF水平及降低炎癥因子IL-6、TNF-α水平有關(guān)。本研究為DHA用于ADHD兒童的輔助治療提供了依據(jù)，但本研究樣本量還比較小，兒童的膳食行為未完全控制，這些都是本研究的缺點(diǎn)，本課題組將在將來(lái)的研究中進(jìn)一步完善。