謝力，皈燕（通信作者），劉睿，劉慧

1 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科（四川南充 637000）；2 遂寧市中心醫(yī)院腫瘤科（四川遂寧 629000）

瘢痕疙瘩是皮膚結(jié)締組織過(guò)度增生和透明變性所形成的超出原損傷范圍的皮膚結(jié)締組織增生性疾病[1]。瘢痕疙瘩嚴(yán)重影響人體美容外觀，依據(jù)病灶所在位置可伴有不同程度的功能障礙。目前，臨床針對(duì)該病多采用以手術(shù)為主的綜合治療，單純手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率高，手術(shù)+術(shù)后放射治療是目前公認(rèn)的最優(yōu)治療方式[2]。瘢痕疙瘩的放射治療主要包括外照射和近距離照射兩種方式，目前以6 MeV 電子線外照射和銥192（192Ir）高劑量率（high dose rate，HDR）三維后裝近距離敷貼治療為主。雖然以上兩種放射治療技術(shù)均為瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療的有效方式，但實(shí)際上兩者的病例選擇、療效及預(yù)后均存在差異，這除了與患者個(gè)體體質(zhì)、手術(shù)方式、感染等因素相關(guān)外，也與劑量學(xué)差異關(guān)系密切。本研究比較6 MeV 電子線和192Ir HDR 三維后裝近距離敷貼兩種放射治療技術(shù)在瘢痕疙瘩術(shù)后平整表面靶區(qū)、曲面靶區(qū)、超長(zhǎng)靶區(qū)（長(zhǎng)度＞25 cm）模體中的劑量學(xué)差異，以期為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

在CIRS 公司胸部仿真模體上，模擬兩種常見瘢痕疙瘩術(shù)后切口放射治療靶區(qū)，包括平整表面靶區(qū)和曲面靶區(qū)；在IBA固體水模體（30 cm×30 cm×10 cm）上模擬瘢痕疙瘩術(shù)后超長(zhǎng)靶區(qū)（長(zhǎng)度＞25 cm）。后裝敷貼施源管為雙管布源，施源管固定器為我科自主研發(fā)的3D 打印后裝敷貼皮膚固定器。

1.2 方法

1.2.1 電子線CT 模擬圖像獲取

采用定位激光燈（X、Y 方向）分別模擬不同瘢痕切口位置，用鉛絲標(biāo)記，鉛絲走向平行于激光燈（瘢痕切口）并均勻外放1 cm，用于靶區(qū)勾畫。使用飛利浦大孔徑CT 模擬定位機(jī)行CT 掃描（層厚1 mm）得到3套CT 圖像：（1）在胸部仿真模體正上方模擬平整表面靶區(qū)（圖1a）；（2）在胸部仿真模體側(cè)方向模擬胸廓曲面靶區(qū)（圖1b）；（3）在IBA 固體水模體上模擬瘢痕長(zhǎng)度＞25 cm 的超長(zhǎng)靶區(qū)。

圖1 電子線計(jì)劃模體CT 掃描示意圖

1.2.2 HDR 三維后裝近距離敷貼CT 模擬圖像獲取

采用定位激光燈（X、Y 方向）分別模擬不同瘢痕切口位置，在圖1a、b 相同瘢痕位置的基礎(chǔ)上，將鉛絲更換為3D 打印定制敷貼施源器（由3D打印梯形支架和施源導(dǎo)管組成）。梯形支架可以使管狀施源器平行于瘢痕切口方向，采用兩管照射時(shí)能分別與瘢痕保持間距0.5 cm，同時(shí)可以使管道與皮膚保持0.5 cm 間距。施源管道內(nèi)放置細(xì)鉛絲便于后期模擬施源器重建。使用飛利浦大孔徑CT 模擬定位機(jī)行CT 掃描（層厚1 mm）得到3套CT 圖像：（1）在胸部仿真模體正上方模擬平整表面靶區(qū)（圖2a）；（2）在胸部仿真模體側(cè)方向模擬胸廓曲面靶區(qū)（圖2b）；（3）在IBA 固體水模體上模擬瘢痕長(zhǎng)度＞25 cm 的超長(zhǎng)靶區(qū)。

圖2 HDR 后裝敷貼計(jì)劃模體CT 掃描示意圖

1.2.3 電子線放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)

將上述電子線CT圖像分別導(dǎo)入醫(yī)科達(dá)公司Monaco5.11治療計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫寬度2 cm、深度0.5 cm、長(zhǎng)度分別為12 cm和26 cm的靶區(qū)，勾畫外輪廓，在皮膚表面生成厚度為1 cm的組織填充物。使用醫(yī)科達(dá)Synergy直線加速器的6 MeV電子線模擬源皮距照射，進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)。（1）對(duì)于圖1a靶區(qū)，采取機(jī)架角0°的源皮距照射，處方量18 Gy/6 f。選取20 cm×20 cm限光筒，射野擋鉛根據(jù)靶區(qū)形狀適形并保持各方向0.5 cm 邊界，得到的照射野為3 cm寬，采用蒙卡計(jì)算模型計(jì)算劑量，得到Plan1計(jì)劃。（2）圖1b靶區(qū)在左側(cè)方，故將機(jī)架角度設(shè)為90°的源皮距照射，其他參數(shù)不變，得到Plan2計(jì)劃。（3）對(duì)于長(zhǎng)度＞25 cm的靶區(qū)，在用電子線照射時(shí)，限光筒最大尺寸為25 cm×25 cm，故單野很難進(jìn)行照射，需要采取分野照射，為避免兩野銜接照射時(shí)在皮膚表面瘢痕切口產(chǎn)生低劑量，我們采取兩野無(wú)縫銜接照射技術(shù)，即模擬一26 cm長(zhǎng)切口靶區(qū)，分兩段（18、8 cm）照射，兩野分別選用20 cm×20 cm限光筒和10 cm×10 cm限光筒，兩野X軸鉛門方向做無(wú)縫銜接，按照Plan1計(jì)劃設(shè)計(jì)方法得到26 cm×3 cm射野，計(jì)算劑量后得到Plan3。

1.2.4 HDR 三維后裝近距離敷貼計(jì)劃設(shè)計(jì)

將3套敷貼CT 圖像分別導(dǎo)入醫(yī)科達(dá)公司Oncentra4.3治療計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫寬度2 cm、深度0.5 cm、長(zhǎng)度12 cm 的靶區(qū)。雙管施源器重建方法：沿兩根鉛絲走向分別進(jìn)行兩根施源器重建，施源器間距已由梯形支架固定為1 cm（圖3）。施源器距離皮膚0.5 cm，以皮下0.5 cm 為劑量參考點(diǎn)，參考點(diǎn)劑量18 Gy/3 f。

圖3 HDR 三維后裝近距離敷貼雙管施源器重建示意圖

2 結(jié)果

2.1 平整表面靶區(qū)劑量分布比較

6 MeV 電子線照射的有效治療深度（R85）為1.8 cm 左右（含1 cm 組織等效物），皮膚表面劑量為處方劑量的95%左右，見圖4；HDR 三維后裝近距離敷貼的皮下0.5 cm 位置100%處方劑量照射寬度為1.0 cm 左右，在皮膚表面處方劑量照射寬度為2.3 cm 左右，皮膚表面劑量接近處方劑量的160%，見圖5。

圖4 平整表面電子線照射中心層面劑量分布

圖5 平整表面 HDR-SB 雙管照射劑量分布

2.2 曲面靶區(qū)劑量分布比較

6 MeV 電子線照射的射野中心處R85深度仍在1.8 cm 左右（含1 cm 組織等效物），但是隨著表面曲度變化，上下各層面照射深度變化明顯（隨著源皮距增加，照射深度變淺），見圖6；HDR 三維后裝近距離敷貼的施源器依舊可以跟瘢痕切口有較好貼合度，隨切口曲度變化，在參考點(diǎn)層面，劑量分布較為一致（圖7），與平整表面靶區(qū)劑量分布較一致。

圖6 曲面靶區(qū)電子線照射劑量分布

圖7 曲面靶區(qū)HDR 后裝敷貼照射劑量分布

2.3 超長(zhǎng)靶區(qū)（長(zhǎng)度＞25 cm）劑量分布比較

6 MeV 電子線照射的靶區(qū)長(zhǎng)度超過(guò)最大限光筒尺寸，需要行分野照射，采用兩野無(wú)縫銜接技術(shù)，銜接處皮下0.8 cm 左右處會(huì)產(chǎn)生＞115%的高劑量區(qū)，見圖8；HDR 三維后裝近距離敷貼的施源器管道長(zhǎng)度可根據(jù)瘢痕切口長(zhǎng)度自由調(diào)整，不存在射野銜接問題，劑量分布較為均勻一致。

圖8 平整表面瘢痕長(zhǎng)度＞25 cm 電子線照射劑量分布

3 討論

瘢痕疙瘩是一種臨床上常見的組織增生性疾病，是一種多基因參與的復(fù)雜病變。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究提示，該病與常染色體顯性遺傳及免疫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)、生長(zhǎng)因子等因素相關(guān)[3]。瘢痕疙瘩的治療多采用以手術(shù)為主的綜合治療手段，包括機(jī)械性壓力治療、局部封閉、液氮冷凍、激光治療、硅酮凝膠、基因治療、化療藥物局部治療、放射治療等，其中手術(shù)+術(shù)后放射治療是治療和預(yù)防術(shù)后瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)最有效的方法之一，放射治療瘢痕疙瘩最早報(bào)道于1906 年[4]，治愈率可達(dá)67.0%～97.2%[5-6]。

臨床常用放射源有：（1）發(fā)射α、β、γ射線和中子射線的放射性核素；（2）產(chǎn)生不同能量射線X線的X線機(jī)；（3）產(chǎn)生高能電子束和高能X線的各類醫(yī)用加速器；（4）產(chǎn)生質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子束以及其他重粒子束的各類重粒子加速器[7]。瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療主要分為外照射和近距離放射治療兩種技術(shù)。外照射包括低能X線、電子線。由于電子線（β射線 ）較表淺的X線照射有更高的控制率，而且電子線在淺表組織中有更好的劑量分布，不良反應(yīng)較少，所有目前瘢痕疙瘩外照射的淺層X線照射已被電子線替代。近距離放射治療的放射源包括鍶90-釔90（90Sr-90Y）、磷32（32P）、192Ir敷貼近距離治療。根據(jù)放射源劑量率分為低劑量率（low dose rate，LDR）和HDR兩種方式。LDR近距離放射治療因使用低劑量率放射源，治療周期較長(zhǎng)，已被HDR近距離放射治療所取代。

本研究就我科目前開展的兩種瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療技術(shù)（6 MeV 電子線和192Ir HDR 三維后裝近距離敷貼）進(jìn)行劑量學(xué)比較。平整表面靶區(qū)兩種放射治療技術(shù)比較結(jié)果顯示，6 MeV 電子線和192Ir HDR 三維后裝近距離敷貼高劑量區(qū)（80%以上處方劑量區(qū)域）劑量分布較為一致；電子線中心層面100%處方劑量寬度約1.3 cm，HDR 三維后裝近距離敷貼為1 cm，電子線皮膚表面劑量為處方劑量的95%，HDR 三維后裝近距離敷貼皮膚表面劑量高于電子線照射，電子線半影區(qū)較小，對(duì)周圍正常皮膚組織的保護(hù)更優(yōu)。實(shí)際操作中的差異多取決于后裝敷貼施源器與皮膚表面的貼合度。曲面靶區(qū)兩種放射治療技術(shù)比較結(jié)果顯示，6 MeV 電子線和192Ir HDR 三維后裝近距離敷貼的劑量分布差異明顯，對(duì)于耳廓、耳垂、下頜骨、肩部等部位，電子線源皮距照射時(shí)隨靶區(qū)曲面變化，有效治療深度變化明顯；192Ir HDR 三維后裝近距離敷貼治療時(shí)對(duì)于曲度明顯靶區(qū)能靈活布管，可始終保持與靶區(qū)皮膚貼合，保證了治療靶區(qū)內(nèi)與劑量參考點(diǎn)的劑量一致。對(duì)于長(zhǎng)度＞25 cm 的超長(zhǎng)靶區(qū)，電子線照射布野需多個(gè)照射野共線銜接，在銜接處劑量熱點(diǎn)約為處方劑量的120%；192Ir HDR 三維后裝近距離敷貼的布源不受靶區(qū)長(zhǎng)度限制，不需要分野照射，不會(huì)產(chǎn)生明顯劑量冷點(diǎn)和熱點(diǎn)。

目前，國(guó)內(nèi)外眾多研究對(duì)瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療的時(shí)機(jī)、照射方式、劑量分割模式、總劑量、等效生物學(xué)劑量及放射治療后的復(fù)發(fā)因素等進(jìn)行了研究[8-11]。我們參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果、自身臨床實(shí)踐及本研究結(jié)果，提出以下建議：（1）術(shù)后照射方式的選擇需根據(jù)患者瘢痕疙瘩的部位和手術(shù)情況，若術(shù)后縫合切口規(guī)整且位于同一平面，總長(zhǎng)度不超過(guò)25 cm，電子線和HDR 三維后裝近距離敷貼均能滿足需要，但是對(duì)于下頜、肩部、耳廓耳垂等曲面，HDR 三維后裝近距離敷貼因能靈活布源，為優(yōu)選方式，長(zhǎng)度＞25 cm 的超長(zhǎng)靶區(qū)因電子線照射時(shí)限光筒最大射野面積的限制需分野照射，存在劑量銜接問題，但HDR 三維后裝近距離敷貼放射源活度較低時(shí)照射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的問題需特別注意；（2）HDR 三維后裝近距離敷貼治療與操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，布源時(shí)需根據(jù)瘢痕術(shù)后縫合口個(gè)體化實(shí)施，施源器與皮膚表面的貼合度是關(guān)鍵；（3）對(duì)于超長(zhǎng)靶區(qū)的電子線照射，可采用兩野無(wú)縫銜接技術(shù)，由于電子線錐形束發(fā)散的特點(diǎn)，需在計(jì)劃系統(tǒng)中準(zhǔn)確調(diào)整銜接射野間距，確保靶區(qū)照射野銜接處不出現(xiàn)明顯劑量熱點(diǎn)。

綜上所述，本研究從瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療劑量學(xué)方面對(duì)常用的兩種放射治療技術(shù)進(jìn)行比較，可為臨床提供物理劑量學(xué)依據(jù)和選擇建議，后續(xù)將進(jìn)一步從療效、不良反應(yīng)、美容效果等方面進(jìn)一步探索。