焦子珊，王娜娜，邱金花，沙凱輝

盆腔肌筋膜痛是盆底功能障礙性疾病的一種，通常表現(xiàn)為持續(xù)的腰背痛、性交痛、尿頻、尿急等，其特點為盆底肌觸診時可以找到劇烈痙攣且嚴(yán)重疼痛的區(qū)域，即肌筋膜觸發(fā)點(Myofascial Trigger Points，MTrPs)[1-2]。產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛多發(fā)生在產(chǎn)后1～2個月，多為急性或亞急性起病，其癥狀和體征較單純的慢性盆腔痛更為嚴(yán)重，對患者的日常生活、性生活質(zhì)量及心理健康有較大的影響[3]。臨床常采用電刺激生物反饋治療盆腔肌筋膜痛，電刺激可以促進(jìn)肌肉的被動收縮，而生物反饋訓(xùn)練則通過計算機(jī)模板指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌主動收縮與放松，兩者主被動鍛煉相結(jié)合可以改善盆底肌力，緩解肌肉痙攣[4]。然而多數(shù)盆腔肌筋膜痛患者的盆底肌本身就處于緊張狀態(tài)，若僅給予電刺激及生物反饋訓(xùn)練容易加劇盆底肌疲勞。相關(guān)研究表明，腹式呼吸可以降低交感神經(jīng)的興奮性、放松盆底肌，緩解膀胱逼尿肌的過度活動，減輕盆底肌的疲勞狀態(tài)[5]。本研究采用腹式呼吸聯(lián)合電刺激與生物反饋治療方案，觀察其對產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年6～12月，選取在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)門診被診斷為產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后3個月內(nèi)；②符合國際盆腔肌筋膜痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因泌尿生殖系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腰椎相關(guān)疾病導(dǎo)致的盆腔痛；②既往有慢性盆腔痛病史、盆底相關(guān)手術(shù)史或患有盆底腫瘤；③患有心臟病、高血壓或裝有心臟起搏器等不適合電刺激治療；④患有精神及認(rèn)知功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中進(jìn)行其他盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，如瑜伽鍛煉等；②因各種原因退出本研究。86例患者納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組43例。研究過程中觀察組因未能堅持實施鍛煉方法脫落1例；對照組因身體出現(xiàn)其他疾病而退出研究脫落1例。兩組一般資料比較，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組 ①采用盆底康復(fù)治療儀(加拿大Thought Technology公司產(chǎn)品；型號：SA-9800)行低頻電刺激聯(lián)合生物反饋治療，電刺激頻率為50 Hz，脈寬為200～400 μs，電流強(qiáng)度<40 mA，具體強(qiáng)度以患者自覺有肌肉收縮而無刺痛感為宜，刺激時間為15 min；電刺激結(jié)束后指導(dǎo)患者根據(jù)計算機(jī)出現(xiàn)的場景進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，并教會患者觀察計算機(jī)模板的肌電信號，識別正常與異常圖形，鍛煉時間為15 min；每周3次，1個療程10次，連續(xù)2個療程。②指導(dǎo)患者進(jìn)行居家盆底肌肉鍛煉，患者可取坐位、站位或臥位，用力收緊陰道與肛門3～10 s，之后緩緩放松，休息3～5 s后重復(fù)上述動作；囑患者在收縮過程中保持正常呼吸，不可憋氣，收縮時大腿與腹部肌肉放松，每日1次，每次15 min，于哺乳后進(jìn)行。③加強(qiáng)健康教育，向患者介紹居家盆底肌肉鍛煉的重要性及意義，并囑其嚴(yán)格按照療程及方法訓(xùn)練。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，產(chǎn)后半年內(nèi)避免重體力勞動，避免久蹲、久站，不做彎腰提舉重物等活動；飲食上葷素搭配，預(yù)防便秘，戒煙戒酒。

1.2.1.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上于電刺激生物反饋前、居家盆底肌肉鍛煉前行腹式呼吸訓(xùn)練15 min，每日1次。由產(chǎn)后康復(fù)科護(hù)士長、2名有10年以上工作經(jīng)驗的護(hù)理帶教老師及1名護(hù)理學(xué)研究生組成腹式呼吸訓(xùn)練小組，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗制訂腹式呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)手冊，用以指導(dǎo)患者居家訓(xùn)練。①鍛煉方法：患者取臥位、坐位或站位，左手置于胸前，右手置于臍下，感受呼吸時胸腹部的起伏變化；用鼻深而慢地吸氣，腹部隨之隆起，吸氣末時屏氣3 s，然后緩慢地經(jīng)口將氣體呼出，呼吸時胸部保持不變，吸呼比為1∶2～1∶3。正式鍛煉前由帶教老師對患者進(jìn)行一對一指導(dǎo)，并進(jìn)行示范，直到患者掌握動作要點及注意事項，治療過程中由護(hù)理研究生評估并記錄患者居家鍛煉情況。②注意事項：指導(dǎo)患者居家鍛煉時于哺乳后進(jìn)行，以保證周圍環(huán)境安靜、不受外界干擾，鍛煉時盡可能全身放松。

1.2.2評價方法 于干預(yù)前及干預(yù)后(2個療程后)由科室?guī)Ы汤蠋熦?fù)責(zé)測評以下指標(biāo)。①盆底肌觸診、腰背部疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)[7]，評分為0～10分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。盆底肌觸診時取膀胱截石位，用單手指腹以0.5 kg壓力觸診盆底肌，包括肛提肌、前庭肌群、髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌等，觀察是否存在MTrPs。②盆底肌表面肌電值(sEMG)：囑患者排尿后取平臥位，將評估電極放入陰道內(nèi)，患者根據(jù)計算機(jī)指令開始測試。測試包括5個部分，第1部分為1 min放松測試(前靜息水平)，用于檢測盆底肌放松時的肌肉狀態(tài)；第2部分為盆底肌的快速收縮階段，用于檢測盆底肌I類肌纖維肌力；第3部分為持續(xù)5 s的緊張收縮階段，用于檢測盆底?、蝾惣±w維肌力；第4部分為持續(xù)1 min的收縮階段，用于檢測盆底肌收縮時的肌肉耐力；第5部分是1 min放松測試(后靜息水平)，用于檢測盆底肌鍛煉結(jié)束后肌肉的放松狀態(tài)。測試結(jié)束后系統(tǒng)根據(jù)盆底肌收縮程度自動計算肌電值。③復(fù)發(fā)情況：治療結(jié)束1個月后入院復(fù)查，若盆底肌、腰背肌疼痛評分較干預(yù)結(jié)束后增加大于30%，或重復(fù)2次sEMG前后靜息電位較干預(yù)結(jié)束時增高大于30%認(rèn)為復(fù)發(fā)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組盆底肌、腰背部疼痛評分比較 見表2。

表2 干預(yù)前后兩組盆底肌、腰背部疼痛評分比較 分，

2.2干預(yù)前后兩組sEMG比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組sEMG比較

2.3兩組復(fù)發(fā)情況比較 干預(yù)結(jié)束1個月后對照組復(fù)發(fā)12例(28.57%)，觀察組復(fù)發(fā)5例(11.90%)，兩組比較，χ2=3.614，P=0.057，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

肌筋膜是由膠原纖維互相連接而成的筋膜系統(tǒng)，它可以通過感受相關(guān)肌肉的張力變化而激活該區(qū)域的神經(jīng)，從而使相關(guān)肌肉發(fā)揮平衡與穩(wěn)定機(jī)體運(yùn)動、調(diào)控機(jī)體姿勢的作用[5]。妊娠后期，胎兒及子宮逐漸增大，肌筋膜受壓而出現(xiàn)不同程度的損傷；另一方面，孕婦腰背伸肌、盆底肌長期處于緊張收縮狀態(tài)而不斷牽拉、損傷盆腔肌筋膜[8]。長此以往，局部盆底肌、肌筋膜缺血缺氧，甚至出現(xiàn)無菌性炎性滲出、瘢痕增生，形成MTrPs。分娩時，盆底肌肉、肌筋膜再次受到損傷，若產(chǎn)后修復(fù)不佳，最終可發(fā)展為盆腔肌筋膜痛[9]。Laimi等[10]的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，多數(shù)盆腔肌筋膜痛患者盆底肌處于過度活動狀態(tài)，淺層和深層盆底肌肉張力高、不容易放松，導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性盆腔痛、腰背肌疼痛等癥狀。電刺激聯(lián)合生物反饋是目前治療盆腔肌筋膜痛最常應(yīng)用的方案。一方面，一定強(qiáng)度的電刺激可以阻斷疼痛信號的傳遞并刺激大腦產(chǎn)生內(nèi)啡肽、嗎啡肽，作用于骨骼肌從而緩解疼痛；另一方面，電刺激促使盆底肌被動收縮與放松，令肌肉的僵硬狀態(tài)得以緩解[11-12]。而生物反饋治療則教會患者根據(jù)計算機(jī)場景進(jìn)行主動的盆底肌收縮與放松[13]。本研究應(yīng)用電刺激與生物反饋治療，對照組盆底痛評分較干預(yù)前顯著降低，也進(jìn)一步說明該方法對產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛的有效性。但是產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛是多因素綜合作用所引起，患者盆底情況復(fù)雜，多數(shù)患者盆底肌處于高度緊張的痙攣狀態(tài)。電刺激結(jié)合生物反饋訓(xùn)練雖然能在短期內(nèi)減輕疼痛、改善盆底肌力，但是并不能從根本上緩解盆底肌的過度活動狀態(tài)，部分患者治療結(jié)束后MTrPs仍然存在，治療效果相對較慢，也容易復(fù)發(fā)。

腹式呼吸以膈肌、腹肌運(yùn)動為主，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹外斜肌通過肌筋膜與盆底深層肌肉相連接，腹肌與膈肌的呼吸運(yùn)動不僅可以牽拉、按摩盆底肌，還可以通過調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓，直接刺激、推動胃腸道蠕動，緩解肌肉的緊張狀態(tài)；腹式呼吸還可以降低交感神經(jīng)的興奮性，提高迷走神經(jīng)的活力，使人體進(jìn)入全身心的放松狀態(tài)，從而緩解因肌肉緊張痙攣引起的腰背痛[14-15]。盆腔肌筋膜痛患者的盆底肌長期受壓，產(chǎn)后處于疲勞損傷狀態(tài)，局部缺血缺氧形成MTrPs。柳淑云等[16]研究證明，腹式呼吸可以增加肺通氣量，加快微循環(huán)，改善組織的缺血、缺氧狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組盆底肌觸診疼痛評分、腰背肌疼痛評分顯著低于對照組，說明腹式呼吸可以減輕盆底肌、腰背肌的緊張痙攣，緩解疼痛。干預(yù)后觀察組前后靜息階段的肌電值顯著低于對照組，說明腹式呼吸對降低盆底肌張力、抑制肌肉過度活動具有較好的治療效果。由于盆底肌筋膜痛患者的治療以緩解盆底肌痙攣、緊張狀態(tài)為主，因此僅給予最小電刺激及盆底肌鍛煉強(qiáng)度；部分肌張力極高的患者在盆底肌痙攣狀態(tài)改善后會出現(xiàn)短暫的盆底肌收縮力下降情況，從而導(dǎo)致兩組快速收縮肌電值、緊張收縮肌電值、耐力收縮肌電值改善效果不明顯。本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)結(jié)束1個月后復(fù)發(fā)率低于對照組，表明腹式呼吸的諸多有利因素能使盆底肌肉得以更好的放松，改善盆腔肌筋膜痛，提高臨床治療效果。但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，電刺激生物反饋可以刺激神經(jīng)與肌肉，改善肌肉痙攣；而腹式呼吸訓(xùn)練則可以抑制肌肉的過度活動，放松盆底肌，減輕盆腔肌筋膜痛的癥狀。將腹式呼吸訓(xùn)練與電刺激生物反饋方案相結(jié)合治療產(chǎn)后盆腔肌筋膜痛，可以明顯提高其臨床療效與治療效果。本研究為小樣本、單中心研究，且受到課題時間限制，未能對患者的治療效果、盆底功能進(jìn)行長期隨訪調(diào)查，其長期的可行性與治療效果仍需要進(jìn)一步的大數(shù)據(jù)研究。