郭志冉，黃素芳，王荃，肖亞茹，李咪琪，周荃，郎曉榮，馮丹妮

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重威脅生命健康的危重癥心血管疾病，起病急、進(jìn)展快、病死率高，病死率僅次于急性心肌梗死[1-2]，21.4%的患者在入院前就已經(jīng)死亡[3]。主動(dòng)脈夾層通常根據(jù)發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分期，發(fā)病時(shí)間≤14 d為急性主動(dòng)脈夾層[4]，未及時(shí)進(jìn)行治療的急性主動(dòng)脈夾層早期病死率以1%～2%/h的速率增加，1周病死率高達(dá) 60%～70%[5]，主要與急性主動(dòng)脈夾層就診及治療延遲有關(guān)[6]。由于轉(zhuǎn)診或診斷造成的延誤可能會(huì)導(dǎo)致治療延遲，但主要的原因是患者決定就醫(yī)所花費(fèi)的時(shí)間，院前時(shí)間較長的患者預(yù)后更差[7-9]。因此，減少就診或治療延遲時(shí)間對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者至關(guān)重要。急性主動(dòng)脈夾層首發(fā)癥狀多樣，除胸痛、背痛的典型癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)腹痛、肩痛、四肢乏力、暈厥、心悸、呼吸困難等非典型癥狀[10-11]，起病隱匿，易被患者忽略，從而延長就醫(yī)時(shí)間。院前延遲是指從出現(xiàn)癥狀至抵達(dá)首診醫(yī)院的時(shí)間延遲,一般將院前時(shí)間>150 min定義為院前延遲[10-11]。本研究旨在探討急性主動(dòng)脈夾層患者首發(fā)癥狀與院前延遲的關(guān)系，為開展公眾對(duì)疾病早期癥狀認(rèn)知的院前健康教育，縮短院前時(shí)間提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 以方便抽樣法選取2019年1～12月武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟大血管外科收治的首次就診的急性主動(dòng)脈夾層患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；年齡>18歲；自愿參與研究。排除創(chuàng)傷性夾層，體檢發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 在患者入院后12 h內(nèi)，由研究者通過查閱病歷收集患者一般資料，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、居住地、入院方式；疾病相關(guān)資料，如既往史、煙酒史、首發(fā)癥狀、自覺病情嚴(yán)重程度、曾經(jīng)有無類似癥狀。院前相關(guān)因素，如采取的應(yīng)對(duì)措施、入院交通工具，以及患者出現(xiàn)癥狀到首診醫(yī)院時(shí)間等通過詢問患者及其家屬獲得。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M)和P25、P75描述，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描述。行χ2檢驗(yàn)及Logistic逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1急性主動(dòng)脈夾層患者基本資料 本研究納入急性主動(dòng)脈夾層患者488例，男405例，女83例；年齡21～87(55.93±11.24)歲。婚姻狀況：未婚6例，已婚469例，離異4例，喪偶9例。居住地：城區(qū)114例，城鎮(zhèn)148例，農(nóng)村226例。獨(dú)居47例。文化程度：小學(xué)及以下147例，初中175例，高中101例，大專及以上65例。飲酒196例；吸煙215例。并存疾?。焊哐獕?17例，腦卒中17例，冠心病17例，糖尿病13例，腎臟疾病31例。首發(fā)癥狀：胸背痛146例(29.9%)，胸前痛124例(25.4%)，腹痛121例(24.8%)，惡心/嘔吐70例(14.3%)，四肢麻木/疼痛58例(11.9%)，背痛46例(9.4%)，腰痛44例(9.0%)，呼吸困難29例(5.9%)，肩痛13例(2.7%)，暈厥8例(1.6%)，咳嗽3例(0.6%)。疾病類型：A型278例(57.0%)，B型210例(43.0%)。有過類似癥狀39例(8.0%)?；颊咴呵皶r(shí)間為135.5(48.3, 1 735.5)min，其中院前時(shí)間≤150 min 253例(51.8%)，>150 min(院前延遲)235例(48.2%)。

2.2不同特征急性主動(dòng)脈夾層患者院前延遲的單因素分析 不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、居住地、并存疾病、曾經(jīng)有無類似癥狀、夾層類型及首發(fā)癥狀是否為胸前痛、惡心/嘔吐、背痛、肩痛患者院前延遲發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表1。

表1 不同特征急性主動(dòng)脈夾層患者院前延遲發(fā)生率比較

2.3急性主動(dòng)脈夾層患者院前延遲的多因素分析 以是否出現(xiàn)院前延遲為因變量(否=0，是=1)，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，進(jìn)入回歸模型的變量有胸背痛(否=0，是=1)、腹痛(否=0，是=1)、四肢麻木/疼痛(否=0，是=1)及自覺病情嚴(yán)重程度(不嚴(yán)重=1，一般嚴(yán)重=2，嚴(yán)重=3，非常嚴(yán)重=4)，結(jié)果見表2。

表2 急性主動(dòng)脈夾層患者院前延遲影響因素的Logistic回歸分析(n=488)

3 討論

3.1急性主動(dòng)脈夾層患者首發(fā)癥狀發(fā)生情況 急性主動(dòng)脈夾層是一種需要立即治療的急危重癥，未及時(shí)治療的患者病死率極高，而院前延遲會(huì)延誤急性主動(dòng)脈夾層診斷，導(dǎo)致患者治療延遲，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。疼痛是急性主動(dòng)脈夾層最主要的癥狀，疼痛位置和其他相關(guān)癥狀反映了最初內(nèi)膜破裂的位置，并可能隨著夾層沿主動(dòng)脈延伸或涉及其他動(dòng)脈或器官系統(tǒng)而改變[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，胸痛(胸前痛與胸背痛)是急性主動(dòng)脈夾層最常見的首發(fā)癥狀，A型夾層最常見，這與相關(guān)研究結(jié)果[14]相一致，主要表現(xiàn)為發(fā)作突然且疼痛嚴(yán)重，疼痛為撕裂樣。但有研究顯示，患者更有可能將其描述為刺痛[15]，同時(shí)，劇烈的疼痛會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，這有可能干擾患者以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的判斷。相比之下，B型夾層患者更有可能出現(xiàn)背痛和腹痛[15]，一些患者會(huì)在沒有胸痛的情況下出現(xiàn)腹痛，主要是由于病變累及到腹主動(dòng)脈或以下分支，受累血管供血器官缺血引起疼痛。急性主動(dòng)脈夾層癥狀多變，除疼痛外，四肢疼痛/麻木癥狀也值得注意，這是由于動(dòng)脈夾層血腫影響脊髓動(dòng)脈灌注[16]，易誤診為卒中。腰痛是急性主動(dòng)脈夾層又一不典型癥狀，這一癥狀在以往報(bào)道中較少出現(xiàn)，本次研究發(fā)現(xiàn)部分主動(dòng)脈夾層患者有腎結(jié)石史，這可能是患者出現(xiàn)腰痛的原因之一。

3.2急性主動(dòng)脈夾層患者院前延遲情況分析 本研究發(fā)現(xiàn)，急性主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)院前延遲的占比達(dá)48.2%。由于癥狀復(fù)雜多變，急性主動(dòng)脈夾層極易被患者誤認(rèn)為其他疾病或者忽略，從而導(dǎo)致入院時(shí)間延長。Rapezzi等[17]基于意大利博洛尼亞的城市急性主動(dòng)脈夾層網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的診斷時(shí)間為177.0(75.0,644.0)min；隨著對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的認(rèn)知不斷深入，2015年Hirata等[18]收集1983～2011年的417例患者發(fā)現(xiàn)，診斷時(shí)間提前至1.5(0.5, 4.0)h。目前國內(nèi)外對(duì)于院前延遲的研究較少，可能是由于目前針對(duì)急性主動(dòng)脈夾層尚無明確的診療時(shí)間窗管理。因此需基于急性主動(dòng)脈夾層病情發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，明確急性主動(dòng)脈夾層從發(fā)病-入院-診斷-治療時(shí)間管理規(guī)范，以最大程度降低急性主動(dòng)脈夾層患者的病死率。

3.3急性主動(dòng)脈夾層患者院前延遲影響因素分析

3.3.1胸背痛 本研究結(jié)果顯示，胸背痛是院前延遲的保護(hù)因素(P<0.01)，本組146例(29.9%)患者首發(fā)癥狀為胸背痛，相較于其他癥狀，胸背痛會(huì)促使患者盡快就診，從而減少院前延遲，這可能是由于胸背部疼痛常常呈撕裂痛，對(duì)患者的日常生活造成極大的影響，因此提升了患者對(duì)于疾病的重視程度，從而及時(shí)就診。然而，仍有23例胸背痛患者出現(xiàn)院前延遲，這可能是由于患者發(fā)病時(shí)自覺嚴(yán)重程度較輕，其采取休息、放松等措施后癥狀緩解[19]，或部分患者直接忽略，直至疼痛持續(xù)未減輕或疼痛程度加重之后才選擇就醫(yī)。提示醫(yī)護(hù)人員在疾病宣傳或健康指導(dǎo)中，關(guān)注疼痛程度的同時(shí)，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)疼痛部位的重要性，提高公眾對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層的認(rèn)知。尤其是有高血壓、心血管疾病史的患者，在出現(xiàn)胸痛時(shí)，無論病情程度嚴(yán)重與否，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)[20]，盡可能減少院前延遲，縮短就診時(shí)間。

3.3.2腹痛 本研究結(jié)果顯示，腹痛是急性主動(dòng)脈夾層患者院前延遲的危險(xiǎn)因素之一(P<0.01)，本組腹痛患者占比24.8%，其中院前延遲率高達(dá)74.4%。這是急性主動(dòng)脈夾層繼胸前痛與胸背痛之后的又一首發(fā)癥狀，與胸背痛相比其程度輕，并且部位集中于腹部，極易被患者忽略或誤認(rèn)為是胃腸疾病，從而延長就醫(yī)時(shí)間，造成院前延遲。嚴(yán)麗等[9]對(duì)64例以腹痛為首發(fā)癥狀的急性主動(dòng)脈夾層患者的研究發(fā)現(xiàn)，誤診/漏診比例高達(dá)59.4%，且較少出現(xiàn)血壓改變，而影像學(xué)檢查(彩色多普勒超聲、CT血管造影、磁共振血管造影)對(duì)診斷以急性腹痛為主要癥狀的主動(dòng)脈夾層有很大的幫助，尤其對(duì)以急性腹痛入院的青壯年，在排除消化道疾病后，首先需考慮急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。

3.3.3四肢麻木/疼痛 本研究結(jié)果顯示，四肢麻木/疼痛是急性主動(dòng)脈夾層患者院前延遲的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。隨著越來越多的個(gè)案報(bào)道，以四肢疼痛/麻木為首發(fā)癥狀的急性主動(dòng)脈夾層也逐漸受到關(guān)注。與其他疾病不同的是，主動(dòng)脈夾層患者一般伴隨著脈搏短絀[9]，臂/踝間血壓差異異常。對(duì)四肢麻木、癱瘓甚至?xí)炟实幕颊?，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意這一癥狀與腦卒中區(qū)分，且對(duì)入院患者早期判斷時(shí)應(yīng)將主動(dòng)脈夾層考慮在內(nèi)，測量四肢血壓是一個(gè)快速有效的鑒別方法[21]。

3.3.4自覺病情嚴(yán)重程度 患者主觀感受病情嚴(yán)重程度是影響院前延遲的主要因素之一(P<0.01)。在此次調(diào)查中有54.5%的患者自覺病情非常嚴(yán)重，從而更早決定去就診，到達(dá)醫(yī)院后有典型疼痛的患者也更易被診斷，進(jìn)一步降低了院前延遲率。患者入院交通工具的選擇，不僅影響患者到達(dá)首診醫(yī)院所用的時(shí)間，也反映了患者對(duì)疾病的認(rèn)知與態(tài)度。本次研究發(fā)現(xiàn)，僅有26.2%的患者選擇救護(hù)車入院，雖然在多因素分析中，救護(hù)車入院與非救護(hù)車入院差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非救護(hù)車入院的院前延遲率明顯高于救護(hù)車入院。Axelsson等[22]的研究顯示，發(fā)病后未呼叫急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的急性主動(dòng)脈夾層患者從發(fā)病到入院的中位時(shí)間是310 min，而使用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)入院的則是78 min，這也充分證實(shí)了發(fā)病后選擇急救醫(yī)療服務(wù)體系的必要性。

綜上所述，急性主動(dòng)脈夾層患者常以胸背痛為首發(fā)癥狀，腹痛與四肢麻木/疼痛非典型癥狀是導(dǎo)致急性主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)院前延遲的主要因素。在對(duì)公眾進(jìn)行健康教育時(shí)，需加強(qiáng)疾病早期首發(fā)癥狀認(rèn)知的院前健康教育，以在出現(xiàn)癥狀早期采取正確的應(yīng)對(duì)方式，積極就醫(yī)，縮短院前時(shí)間，降低院前延遲率。