邵 峰 劉建平 張 翼

鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (河南 鄧州 474150)

臨床上，高血壓腦出血屬于常見的危重癥疾病[1]，手術(shù)目的是為了將腦內(nèi)的血腫清除、降低顱內(nèi)壓力以及減輕患者繼發(fā)性神經(jīng)損傷，隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)屬于臨床常用的手術(shù)方法，優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度較快，但是臨床對于兩種手術(shù)方法的比較報道相對較少[2]。本研究分析了兩種手術(shù)方案應(yīng)用在高血壓腦出血患者治療中的效果以及優(yōu)缺點，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究時間段為2018年1月至2020年5月，研究對象為118例高血壓腦出血患者，根據(jù)手術(shù)方案分為對照組和觀察組兩組，每組59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷滿足《各類腦血管病診斷要點》標(biāo)準(zhǔn)要求，且經(jīng)頭部CT確診為幕上血腫；年齡≥18歲，≤75歲；首次發(fā)病，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≥6分；不可耐受傳統(tǒng)開顱手術(shù)；入院時間<24h；患者臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦疝形成者；出血量<20mL，或出血量>70mL者；顱內(nèi)動脈瘤引發(fā)的出血、腦血管畸形破裂引發(fā)的出血者；合并心、腎、肝等重要器官疾病者；合并凝血機(jī)制障礙者；長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等治療者。

1.2 方法對照組：實施硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，局麻滿意后開展CT定位，確定血腫深度以及穿刺角度，一般以血腫的最大層面中心作為穿刺靶點同時避開血管和重要的功能區(qū)域，將患者頭皮切開，穿刺針刺破患者硬腦膜，血腫中心穿刺使用F12硅膠腦室引流管操作，連接體外引流管抽吸血腫，一般抽吸量為20%～30%，完成之后，朝血腫腔注入5萬U的尿激酶，閉管，開放引流2h，持續(xù)3～7d，直至80%～90%血腫清除拔管。

觀察組：神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，全麻滿意后，結(jié)合患者血腫量，行3～4cm切口，在距離血腫中心的顱骨內(nèi)開展1～1.5cm鉆孔，切開硬膜之后，使用雙極電凝分離局部腦組織，使用穿刺套管沿著CT顯示血腫方向穿刺，在監(jiān)視器指引下使用吸引管、碎吸器材將血腫清除，出血點可以配合雙極電凝器止血，血腫腔外引流管留置，將穿刺套管退出，鉆孔填充使用明膠海綿，將切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測方法記錄兩組手術(shù)前后細(xì)胞因子、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分、Barthel指數(shù)的變化，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥情況及術(shù)后6個月的預(yù)后情況。NIHSS評分：總分范圍0～42分，其中評分<7分為輕度神經(jīng)功能缺損；7～15分為中度缺損；>15分為重度缺損。Barthel指數(shù)：總分為100分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。6個月的預(yù)后情況采用GCS評分評價，Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級和Ⅳ級分別代表重度和輕度殘疾，Ⅴ級為恢復(fù)良好。預(yù)后良好包括Ⅳ級～Ⅴ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量指標(biāo)采用(±s)描述，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較手術(shù)時間對比，觀察組較長，術(shù)中出血量對比，觀察組較多，但術(shù)后48h、72h血腫清除率高于對照組，組間比較發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者細(xì)胞因子水平比較手術(shù)前后組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，兩組SP逐漸上升(P<0.05)，TNF-α、IL-6、IL-10逐漸下降(P<0.05)，術(shù)后14d組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組細(xì)胞因子差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者細(xì)胞因子水平比較

2.3 兩組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較手術(shù)前后組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，兩組Barthel指數(shù)逐漸上升(P<0.05)，NIHSS評分逐漸下降(P<0.05)，術(shù)后14d組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組Barthel指數(shù)高于對照組(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較(分)

2.4 兩組患者6個月后預(yù)后情況比較6個月后，兩組患者均無Ⅰ級的病例發(fā)生，觀察組的預(yù)后良好率為86.44%，高于對照組(71.19%)，組間比較發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者6個月后預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

高血壓腦出血被劃分為腦血管疾病一類，各種因素造成腦部血管血液破入腦實質(zhì)發(fā)病[3-4]。微創(chuàng)穿刺血腫引流手術(shù)在臨床較為常用，操作簡便在局麻下即可完成手術(shù)，適合應(yīng)用在年老體弱或合并有嚴(yán)重疾病的患者，手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷輕微，有利于患者恢復(fù)。近年來神經(jīng)內(nèi)鏡治療在臨床上被廣泛應(yīng)用，通過精準(zhǔn)定位血腫，借助一次性使用組織導(dǎo)管擴(kuò)張器外套管，能夠直接到達(dá)血腫腔底部，透明外套管，可觀察周圍血腫的分布情況，在血腫清除過程中，可隨時觀察清除情況，能夠?qū)崿F(xiàn)血腫最大限度清除。當(dāng)前，神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血適應(yīng)證：手術(shù)時間為6h后，若患者長期服用阿司匹林，則拖延手術(shù)時間；血腫量30～90mL患者均適用，深部血腫更加適合；心肺功能差、全麻不耐受患者，禁用此手術(shù)[5]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷更輕微，外套管內(nèi)開展手術(shù)操作，不會牽拉、破壞腦組織，在直視下進(jìn)行電凝止血，可提升止血率，在血腫清除之后，能夠促使腦組織自然回縮，可快速止住血腫腔滲血情況，且可將術(shù)后再出血發(fā)生率降低。早期能夠?qū)崿F(xiàn)血腫的快速清除，可促使患者迅速進(jìn)入康復(fù)期。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間對比，觀察組較長，術(shù)中出血量較對照組多，但術(shù)后48h、72h時血腫清除率高于對照組，提示高血壓腦出血治療期間，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的血腫清除效果更為顯著，但是手術(shù)相對復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)時間延長。治療后觀察組較對照組SP上升顯著，而TNF-α、IL-6、IL-10下降更為明顯，提示該手術(shù)能夠顯著降低高血壓腦出血患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。本研究中，術(shù)后14d組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組Barthel指數(shù)高于對照組，NIHSS評分低于對照，提示該手術(shù)可顯著提升高血壓腦出血患者術(shù)后生活質(zhì)量，加速患者缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)。預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，6個月后觀察組的預(yù)后良好率為86.44%，高于對照組(71.19%)，提示了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者預(yù)后效果更好。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)較硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)相對復(fù)雜，但血腫清除更徹底，近期效果及遠(yuǎn)期預(yù)后情況更理想。