郭晶晶

中國(guó)人民解放軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院眼耳鼻喉科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)是目前在近視矯正中最受歡迎的臨床手術(shù)之一，該手術(shù)可尤為適用于重度近視患者，在有效改善患者屈光過度之余兼具較好的安全性，但近年來該手術(shù)逐漸在臨床大范圍應(yīng)用，患者在術(shù)后的部分并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)雖隨之升高，如屈光回退[1]。目前臨床認(rèn)為高度近視患者在LASIK術(shù)后的屈光回退主要是由于手術(shù)操作對(duì)角膜生物力學(xué)完整性的干擾所致，這是由于術(shù)中的操作難以避免的導(dǎo)致患者晶狀體壓力升高，壓力作用下患者角膜向前方膨隆后導(dǎo)致屈光回退[2]。屈光回退的關(guān)鍵因素在于眼壓的調(diào)節(jié)，常規(guī)的降眼壓藥物雖可對(duì)高度近視患者術(shù)后屈光回退進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，但難以滿足患者臨床需求。噻嗎洛爾通過拮抗β腎上腺素受體來達(dá)到抑制眼內(nèi)房水生成的作用，從而控制患者眼壓水平的升高，其應(yīng)用于臨床后降眼壓療效明顯，但目前有關(guān)LASIK術(shù)后何時(shí)開始應(yīng)用噻嗎洛爾尚存爭(zhēng)議[3]。本研究旨在探討馬來酸噻嗎洛爾應(yīng)用時(shí)間對(duì)高度近視患者屈光程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2019年4月于本院就診的138例高度近視患者為研究對(duì)象，入選的患者均接受LASIK手術(shù)，并在術(shù)后應(yīng)用馬來酸噻嗎洛爾進(jìn)行治療，按照該藥物應(yīng)用時(shí)間進(jìn)行分組，研究組患者(n=61)在術(shù)后第1天開始應(yīng)用馬來酸噻嗎洛爾，對(duì)照組(n=67)患者在術(shù)后第8天開始應(yīng)用馬來酸噻嗎洛爾。研究組：男37例，女24例；年齡22～48歲，平均年齡(39.94±9.26)歲。對(duì)照組：男42例，女25例；年齡21～49歲，平均年齡(40.38±8.74)歲。兩組間一般資料經(jīng)比較后無顯著差異(P>0.05)，組間可進(jìn)行對(duì)比研究。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)相關(guān)檢查確診為重度近視患者；術(shù)前屈光度穩(wěn)定時(shí)間>2年；年齡18～50歲；具有手術(shù)指征并順利完成手術(shù)；手術(shù)前后最佳矯正視力均>1.0；術(shù)前等效球鏡度(SE)≥-6.00；術(shù)后殘留角膜基質(zhì)厚度≥280μm；患方知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有青光眼、白內(nèi)障、角膜損傷或其他眼部疾病相關(guān)病史；對(duì)研究所用藥物過敏或用藥依從性差者。

1.2 方法LASIK術(shù)：患者取平臥位，消毒鋪無菌孔巾以暴露術(shù)眼，使用開瞼器更大程度的暴露眼球，沖洗結(jié)膜囊后行眼球表面麻醉，制作角膜上方角膜瓣，掀開角膜瓣，激光器切削(切削光區(qū)直徑<6.0mm)，沖洗基質(zhì)床并復(fù)位角膜，向患者結(jié)膜囊內(nèi)滴1滴左氧氟沙星滴眼液和1滴氟米龍滴眼液后，無菌眼罩蓋術(shù)區(qū)。

研究組患者(n=61)在術(shù)后第1天開始應(yīng)用馬來酸噻嗎洛爾，對(duì)照組(n=67)患者在術(shù)后第8天開始應(yīng)用馬來酸噻嗎洛爾，兩組患者均連續(xù)應(yīng)用該藥物2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)及屈光度狀態(tài)(SE)：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用視力篩選儀檢測(cè)2組患者UCVA、SE，并將UCVA轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR后進(jìn)行比較分析；(2)眼壓變化：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)以托吡卡胺散瞳，然后采用全自動(dòng)眼壓測(cè)量?jī)x檢測(cè)2組患者眼壓水平，實(shí)際眼壓=檢測(cè)結(jié)果+1.57×切削SE-5.43；(3)屈光度：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用主觀驗(yàn)光法檢查2組患者術(shù)眼屈光度；(4)分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)檢測(cè)2組患者角膜表面曲率、角膜基質(zhì)厚度(CCT)、角膜后表面前移量差值(Diff值，采用角膜地形圖檢查)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，均經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用(±s)表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后UCVA、SE水平比較與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者UCVA、SE水平均顯著下降，研究組患者UCVA水平顯著低于對(duì)照組，SE水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后UCVA、SE水平比較

2.2 兩組手術(shù)前后眼壓及角膜相關(guān)指標(biāo)比較與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者角膜表面曲率、CCT水平均顯著下降，但術(shù)后6個(gè)月兩組間無顯著差異(P>0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者眼壓水平及研究組Diff值水平均顯著下降，且研究組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 治療前后兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

高度近視患者目前的手術(shù)需求不斷擴(kuò)大，但LASIK手術(shù)帶來的部分并發(fā)癥引起臨床持續(xù)關(guān)注。最為常見的屈光回退是指患者術(shù)后由于屈光度降低所導(dǎo)致的自覺治療效果減退，這一并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作對(duì)角膜的創(chuàng)傷、角膜生物力學(xué)的完整性遭到破壞等密切相關(guān)，該并發(fā)癥本質(zhì)上屬于角膜創(chuàng)傷后的愈合反應(yīng)，在屈光回退發(fā)生過程中大部分患者伴隨著眼壓的升高[4]。

研究顯示，高度近視患者在LASIK術(shù)前屈光度的水平、術(shù)中角膜基質(zhì)切削程度均會(huì)對(duì)術(shù)后發(fā)生屈光回退有所影響，術(shù)前屈光度較高者決定了患者在術(shù)中切削較多，因此更易發(fā)生屈光回退[5]。此外，術(shù)后3～6個(gè)月左右時(shí)患者晶狀體膠狀物體相對(duì)趨于穩(wěn)定，屈光回退現(xiàn)象也趨于穩(wěn)定。由上可知，LASIK術(shù)后屈光回退的控制及治療關(guān)鍵在于避免或減輕角膜創(chuàng)傷后的愈合反應(yīng)、控制異常升高的眼內(nèi)壓，因此及早在術(shù)后進(jìn)行藥物干預(yù)對(duì)維持患者屈光度穩(wěn)定和改善患者視力的重要意義不言而喻。

馬來酸噻嗎洛爾可非選擇性拮抗β腎上腺能受體，從而顯著抑制房水的生成，由此可達(dá)到降低眼壓的目的，且其應(yīng)用范圍廣泛，除眼部疾病患者外也對(duì)正常人群的眼壓有抑制作用[6]。本研究以高度近視患者術(shù)后馬來酸噻嗎洛爾應(yīng)時(shí)間的早晚進(jìn)行分組，比較應(yīng)用時(shí)間不同對(duì)患者眼壓及屈光度的改善效果，以此探討術(shù)后馬來酸噻嗎洛爾的適宜應(yīng)用時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月2組患者UCVA、SE水平均顯著下降，研究組患者UCVA水平顯著低于對(duì)照組，SE水平顯著高于對(duì)照組，提示術(shù)后較早應(yīng)用馬來酸噻嗎洛爾的患者裸眼視力相對(duì)較好，且屈光狀態(tài)的改善更為明顯，分析其原因?yàn)椋杭霸鐟?yīng)用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液抑制房水后患者眼球表面張力更快速的趨于穩(wěn)定，同時(shí)提高晶狀體的穩(wěn)定性，防止角膜前膨隆，從而預(yù)防或改善LASIK術(shù)后屈光回退。

此外，本研究結(jié)果還顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月2組患者角膜表面曲率、CCT水平均顯著下降，但術(shù)后6個(gè)月2組間無顯著差異，表明馬來酸噻嗎洛爾的應(yīng)用或短期難以促進(jìn)患者角膜修復(fù)。LASIK術(shù)后角膜前移是導(dǎo)致患者屈光回退的直接原因，角膜生物力學(xué)強(qiáng)度是抵抗眼壓的主要屏障，而角膜基質(zhì)層是決定角膜生物力學(xué)特性的主要因素，因此術(shù)中角膜基質(zhì)的切削量較大時(shí)可更加嚴(yán)重地破壞角膜結(jié)構(gòu)的完整性，此時(shí)角膜難以對(duì)抗升高的眼壓而發(fā)生前移，最終使得角膜的總屈光力增加而導(dǎo)致屈光回退[7]。本研究中，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者眼壓水平及研究組Diff值水平均顯著下降，且研究組均顯著低于對(duì)照組，提示術(shù)后較早應(yīng)用噻嗎洛爾對(duì)眼壓的控制作用更加顯著，通過有效阻止角膜前移來改善患者屈光狀態(tài)，成果更為突出。

綜上所述，在LASIK術(shù)后及早應(yīng)用馬來酸噻嗎洛爾噻嗎洛爾可有效地阻止患者角膜前移，控制眼壓水平的異常升高，改善角膜生物學(xué)指標(biāo)，最終改善患者屈光狀態(tài)，值得臨床借鑒應(yīng)用。