劉艷芳，曹志明，萬小旭

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

肺癌作為臨床上常見的一類癌癥類型，近年來該病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年不斷增高的趨勢(shì)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[1]。肺癌患者在初期癥狀不明顯，這也導(dǎo)致了許多患者在確診后，病情已發(fā)展到中晚期，因此錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)[2]。早期篩查是一項(xiàng)保證肺癌早期檢出率的重要方法。當(dāng)前，臨床多借助胸部CT檢查或胸部X線檢查用于肺癌的篩查；CT檢查中采用低劑量螺旋CT作為一種簡(jiǎn)單易行的檢查方法，體現(xiàn)出實(shí)用性，其檢查借助低射線掃描，僅為常規(guī)放射劑量的1/5，就可以獲得信息完整的CT圖像[3]。我院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，CT檢查方法可以保證肺癌疾病的檢出效果。本文結(jié)合常規(guī)檢查，分析了低劑量螺旋CT應(yīng)用于肺癌早期篩查體現(xiàn)出的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選擇2019年1月—2021年1月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院行常規(guī)檢查的400例疑似早期肺癌患者，所有患者均進(jìn)行了胸部低劑量螺旋CT檢查。400 例患者包括男性278例，女性122例，年齡62～96歲，平均（78.3±6.9）歲；患者有肺癌家族史56 例，惡性腫瘤家族史93例，肺部病史72例，糖尿病患者22例，冠心病患者157例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞60歲；②患者可以主動(dòng)配合研究項(xiàng)目的開展；③胸部有相關(guān)病史者。本次研究所有患者均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無法溝通；②并發(fā)肺部嚴(yán)重的功能性障礙者；③存在CT掃描禁忌證者。

1.2 方法

胸部CT檢查：采用64排CT掃描機(jī)（生產(chǎn)廠家：東芝；型號(hào)：Aquiline One 320）對(duì)納入研究的患者實(shí)施胸部CT平掃。在實(shí)施掃描前，先要協(xié)助患者躺平后取仰臥位，上舉雙手。將中心點(diǎn)定位于胸骨柄，在患者深吸氣后在屏氣狀態(tài)下進(jìn)行單次屏氣連續(xù)掃描。掃描范圍覆蓋胸廓入口到后肋膈角尖端水平。參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA，視野36.0 cm×36.0 cm，螺距1.375∶1，矩陣512×512，掃描持續(xù)時(shí)間6 s，曝光時(shí)間4.6～7.2 s，平均（5.4±0.4）s，薄層重建層厚0.625 mm，5 mm間隔重建。CT掃描胸部容積圖像上傳到圖像存檔系統(tǒng)。

所有肺低劑量CT（LDCT）圖像均由我院影像診斷科的資深醫(yī)生基于PACS系統(tǒng)高分辨率顯示器進(jìn)行逐層觀察，LDCT圖像復(fù)查則對(duì)比既往隨訪CT逐層加以比對(duì)觀察。通過肺窗（1 500 HU/-650 HU）觀察肺結(jié)節(jié)，通過縱隔窗（350 HU/25 HU）觀察淋巴結(jié)、縱隔內(nèi)以及胸壁軟組織。分析掃描范圍與上腹部臟器的情況，通過骨窗（2 000 HU/400 HU）分析圖像范圍內(nèi)的骨質(zhì)情況。LDCT診斷結(jié)果與隨診意見由我院具有10年以上胸部CT影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師進(jìn)行審閱。

1.3 CT結(jié)果診斷標(biāo)準(zhǔn)

首先對(duì)所有的非鈣化結(jié)節(jié)，包括LDCT圖像顯示出的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)與支氣管腔內(nèi)的結(jié)節(jié)加以確認(rèn)。如果結(jié)節(jié)內(nèi)存在典型的良性鈣化成分，即表明鈣化處于中心，呈現(xiàn)出彌漫鈣化或存在爆米花樣鈣化等，測(cè)得結(jié)節(jié)內(nèi)存在脂肪成分，則可以定義為良性結(jié)節(jié)。記錄不同結(jié)節(jié)的位置、性質(zhì)、大小、形狀。通過PACS系統(tǒng)自帶的電子尺測(cè)量結(jié)節(jié)大小，通過橫軸位CT圖像確定結(jié)節(jié)的最大橫截面上的長徑與同層面與長徑垂直的最大寬徑和的平均值。結(jié)節(jié)性質(zhì)的分類為：實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule，結(jié)節(jié)本身可以全部遮蓋肺實(shí)質(zhì)）、部分實(shí)性（part solid nodule，結(jié)節(jié)本身部分遮蓋肺實(shí)質(zhì)）或非實(shí)性（nonsolid nodule，NSN，結(jié)節(jié)不能遮蓋住肺實(shí)質(zhì)）。所有患者的LDCT篩查結(jié)果要求影像診斷科醫(yī)生書寫報(bào)告，內(nèi)容包括影像學(xué)的結(jié)節(jié)描述、研究者負(fù)責(zé)聯(lián)系所有要隨訪的參加者要按時(shí)進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。對(duì)于確診的肺癌病例要追蹤病理等信息。

1.4 陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際肺癌早期行動(dòng)計(jì)劃（International Early Lung Cancer Action Program, I-ELCAP, 2006, Henschke）的定義，基線LDCT的陽性結(jié)果為醫(yī)生確認(rèn)至少存在1枚非鈣化SN或PSN＞5 mm，或至少有1枚NSN＞8 mm。如果影像科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：①SN或PSN直徑＜5 mm。②NSN直徑＜8 mm，則為“半陽性”；LDCT圖像上沒有檢出任何非鈣化結(jié)節(jié)為“陰性”。

1.5 指標(biāo)分析

分析患者肺部異常問題的檢出情況，并將最終確診作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，分析CT診斷的準(zhǔn)確率，判定胸部CT應(yīng)用于早期篩查體現(xiàn)出的價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部CT的診斷準(zhǔn)確率

本研究入選的400例患者均實(shí)施了胸部CT檢查，累計(jì)發(fā)現(xiàn)有85例患者有異常，誤診4例，后跟蹤實(shí)際確診81例。因此本次研究表明胸部CT應(yīng)用于肺癌早期篩查的準(zhǔn)確率為95.29%，存在一定比例的誤診。

2.2 CT檢查存在的異常征象

本次研究表明，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)多種異常病變征象，檢查發(fā)現(xiàn)許多患者具有結(jié)節(jié)、腫塊等異常問題，見表1。

表1 胸部CT檢查發(fā)生的異常病變征象

3 討論

肺癌作為臨床常見的腫瘤性疾病，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量與生命安全產(chǎn)生直接的影響[4]。有報(bào)道表明[5]，世界許多國家的肺癌發(fā)病率均較高，特別是由于近年來環(huán)境問題日益突出、生活節(jié)奏的加快、生活方式改變、飲食結(jié)構(gòu)的不合理等各類因素的影響，導(dǎo)致肺癌的發(fā)病率與病死率均持續(xù)上升。當(dāng)前臨床針對(duì)肺癌的發(fā)病機(jī)制還需要深入研究，但是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)如果長期吸煙、接觸有毒氣體、粉塵等會(huì)增高肺癌的患病率[6-7]。但是肺癌初期的病狀不明顯，僅通過簡(jiǎn)單的方法難對(duì)肺癌加以確診，因此如何采用更加有效的方法對(duì)肺癌加以確診是臨床要研究的重點(diǎn)課題。

從我國近年來的發(fā)展來看，肺癌已成為影響男性健康最為常見的惡性腫瘤。因此早期發(fā)現(xiàn)診斷以及早期治療是有效降低肺癌病死率，提高患者生存率的可靠途徑。許多患者由于顯示出持續(xù)咳嗽、咯血或發(fā)生胸痛等臨床癥狀來醫(yī)院檢查時(shí)，采用常規(guī)X線胸片進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者已進(jìn)入到中晚期，導(dǎo)致了5年存活率較低。針對(duì)早期肺癌，特別是處在周圍肺野的微小體積腫瘤，常由于無自覺癥狀，需要通過健康體檢才可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

肺癌檢查采用傳統(tǒng)的X線胸片，易發(fā)生漏診，其原因分析有兩方面的因素：①周圍型小肺癌與發(fā)生病灶的周邊肺組織相比對(duì)比度差；②從正位胸片來看，肺組織和縱膈、心臟、膈肌存在重疊。而螺旋CT則可以借助高速、連續(xù)的采集數(shù)據(jù)，針對(duì)橫斷面實(shí)施斷層成像，能有效發(fā)現(xiàn)存在于解剖學(xué)死角或由于組織結(jié)構(gòu)發(fā)生重疊等因素存在的病灶遺漏，有效提升了小結(jié)節(jié)病變部位的檢出率，對(duì)于早期診斷肺癌具有實(shí)用價(jià)值。但是胸部采用常規(guī)螺旋CT檢查時(shí)由于X線具有較大的放射劑量，如果針對(duì)“健康人群”實(shí)施肺癌篩查，不能達(dá)到放射學(xué)檢查最優(yōu)的基本原則，所以采用低放射劑量掃描更加符合健康體檢的基本要求。

采用低劑量螺旋CT是指基于可以檢測(cè)到肺部內(nèi)的小結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上采用最低掃描范圍以及放射濃度實(shí)施CT檢查。有些人存在誤區(qū)，片面認(rèn)為CT掃描由于存在X線輻射量會(huì)存在傷害，因此不愿意實(shí)施低劑量螺旋CT檢查。而這僅是常規(guī)CT檢查X線有較高輻射劑量，一次胸部CT發(fā)生的X線輻射劑量相當(dāng)于X線胸片的60～100倍；但是低劑量螺旋CT采用了降低管電流與管電壓的方式，借助薄層重建，體現(xiàn)出掃描速度快、劑量低、檢出率高等多種優(yōu)勢(shì)，掃描過程中的輻射劑量要遠(yuǎn)低于常規(guī)CT。

在當(dāng)前的臨床檢查中，技術(shù)的進(jìn)步提高了疾病的確診率以及檢出率，可以充分顯示微小病變[8]。X片體現(xiàn)出操作便捷、高普及率、費(fèi)用低等特點(diǎn)，因此可以廣泛應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)中，但是此方法的應(yīng)用存在多方面的局限性：許多肺癌患者在早期病灶較小，沒有顯著的結(jié)節(jié)影，存在邊界不清或發(fā)生結(jié)節(jié)部位影不清晰等問題。采用X線檢查由于發(fā)病位被掩蓋有發(fā)生誤診或漏診的可能。除了采用X線檢查之外，臨床還可以借助相關(guān)的癥狀對(duì)肺癌加以診斷，一些患者早期癥狀比較顯著，包括持續(xù)的咳嗽、痰中有帶血絲、持續(xù)的胸痛、胸悶，日常伴有氣促、聲音嘶啞等。嘶啞癥狀的發(fā)生多由于上氣道發(fā)生梗阻引發(fā)生的。如果存在胸悶氣促等癥狀多是由于患有中央型肺癌，還可能是由于縱膈淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者的氣管部位受到了壓迫，表現(xiàn)出氣促持續(xù)，嚴(yán)重時(shí)有窒息現(xiàn)象；全身癥狀的主要表現(xiàn)為消瘦、發(fā)熱等，消瘦可能是由于感染、疼痛引發(fā)的食欲不振，患者存在感染性體溫升高；但是肺癌存在這些局部或全身癥狀不具有典型性，可能與其他疾病存在很高的類似性，所以均難以通過此類癥狀對(duì)患者是否患有肺癌加以有效診斷，臨床上還需要依據(jù)更加可靠的影像學(xué)技術(shù)。

伴隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，CT等影像學(xué)檢查廣泛應(yīng)用。常規(guī)CT檢查雖然可以對(duì)癥狀加以診斷，但是缺陷是輻射劑量較大，對(duì)被檢查者的健康存在較大的影響，并且由于檢查費(fèi)用較高，難以被廣泛應(yīng)用于檢查中。從1990年以后，許多學(xué)者指出了劑量問題對(duì)被檢查者會(huì)產(chǎn)生直接的影響，所以近年來低劑量CT檢查得到了臨床的廣泛認(rèn)并得以普及應(yīng)用。在具體的檢查中，針對(duì)CT設(shè)備的管電壓、管電流等參數(shù)加以降低，這種操作方式使得CT設(shè)備產(chǎn)生的電離輻射量得以降低，所以可以減少輻射對(duì)患者產(chǎn)生的危害。肺由于是含氣組織，所以密度對(duì)比天然良好，借助低劑量掃描可以保證生成的圖像質(zhì)量不會(huì)明顯下降。我院的實(shí)踐表明，診斷肺部結(jié)節(jié)采用低劑量螺旋CT具有與常規(guī)劑量CT掃描基本相同的能力。

自20世紀(jì)90年代中期以來，許多國家開始了采用了低劑量螺旋CT實(shí)踐，有研究表明[9]低劑量螺旋CT掃描的應(yīng)用可以有效發(fā)現(xiàn)肺癌，特別是針對(duì)早期肺癌，低劑量螺旋CT掃描體現(xiàn)出的敏感性和特異性要高于X線胸片。對(duì)比常規(guī)劑量CT掃描，采用低劑量螺旋CT掃描技術(shù)不會(huì)降低肺實(shí)變、彌漫性肺部病變部位的圖像質(zhì)量，兩者體現(xiàn)出有相似的診斷正確率。“低劑量”作為一種檢查方式，是新概念而不是新技術(shù)，它是采用普通CT的機(jī)器，人為將輻射劑量調(diào)低之后實(shí)施檢查的。肺部不同于其他組織，含有較多氣體，因此密度相對(duì)較低，因此很低的劑量就可以看得清楚，還以能減少射線對(duì)患者的影響。有研究表明[10]，針對(duì)胸部檢查采用CT低劑量完成1次掃描，其輻射劑量僅為常規(guī)檢查的10%，但同時(shí)提出減少輻射劑量會(huì)增加圖像的噪點(diǎn)，對(duì)比度受到影響，使得部分圖像難以保證清晰度。隨著圖像迭代靶重建（IR）技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，使得圖像不足問題得以彌補(bǔ)。另外借助IR算法進(jìn)行濾波以及反投影重建也是一種解決方法，可以有效降低圖像的噪點(diǎn)提高圖像的質(zhì)量。本次研究中，檢查所用的CT可以有效地捕捉掃查中存在的可疑情況，并借助自身具有強(qiáng)大后期處理功能，可以保證管電壓降低但是圖像質(zhì)量不會(huì)受到影響，可以獲得逼真且清晰的CT圖像，實(shí)現(xiàn)了降低輻射的同時(shí)可以保證圖像的質(zhì)量。本次研究結(jié)果表明，采用低劑量胸部CT對(duì)患者進(jìn)行掃描，可以發(fā)現(xiàn)肺部存在的空洞、空腔病變，可以發(fā)現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)性病變、胸膜病變等。當(dāng)前，大多數(shù)較大規(guī)模的醫(yī)院均已擁有多種型號(hào)的螺旋CT，常規(guī)劑量的10%～30%就可以獲得高質(zhì)量的胸部影像，可以勝任肺部腫瘤普查，并有效降低輻射劑量。當(dāng)前多排CT均可在進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)依據(jù)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施低劑量CT掃描，借助低劑量螺旋CT檢查，針對(duì)直徑＜1 cm的肺癌，可以保證早期檢出率達(dá)到80%以上。篩查出的早期肺癌患者，80%～90%可以采用微創(chuàng)手術(shù)切除后保證治愈，無須放療和化療。

本次研究中CT診斷發(fā)現(xiàn)了85例患者肺部有異常，而最終確診了81例，故CT的準(zhǔn)確率為95.29%，存在一定的誤診率。從檢查結(jié)果來看，總結(jié)其優(yōu)勢(shì)為：①對(duì)患者實(shí)施低劑量胸部CT掃描可以保證圖像的分辨力，結(jié)果表明肺部重疊影像很少；②與常規(guī)CT檢查相比，管電壓與管電流得以降低，可以降低輻射對(duì)檢查者產(chǎn)生的影響，降低了發(fā)生醫(yī)源性的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以保證肺癌的檢出率；③采用低劑量掃描時(shí)管電流降低，可以消除設(shè)備存在的過熱等現(xiàn)象，有利于保護(hù)設(shè)備，延長其使用壽命，這有利于降低檢查成本。結(jié)合本次研究結(jié)果，我們認(rèn)為臨床條件允許下，對(duì)于肺癌高度疑似患者可以采用低劑量的方式，通過胸部CT掃描作出診斷，及時(shí)確認(rèn)，提早治療，可以改善其預(yù)后效果。

總之，常規(guī)檢查針對(duì)早期肺癌的篩查，低劑量胸部CT體現(xiàn)出良好的效果，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的異常情況，可以保證診斷準(zhǔn)確率，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。