李夢(mèng)仙，方哲偉，王俊玲，熊倩，楊錦四，李宏偉

曲靖市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，云南 曲靖 655000

腫瘤是導(dǎo)致人類死亡的主要原因之一，迅速增長(zhǎng)的腫瘤發(fā)病率和病死率使全球癌癥控制更加刻不容緩。傳統(tǒng)生物標(biāo)志物，如甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）等的診斷效果不甚理想。由于缺乏有效的診斷方法，多數(shù)患者就診時(shí)已進(jìn)展至晚期，錯(cuò)過了最佳的救治時(shí)機(jī)。隨著分子研究的不斷深入，一些在腫瘤組織中特異性表達(dá)的基因逐漸引起了臨床的重視。長(zhǎng)鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）在腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移等生物學(xué)功能中的調(diào)控作用已被證實(shí)，lncRNA表達(dá)失調(diào)與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[1-3]。但由于檢測(cè)組織中l(wèi)ncRNA的表達(dá)取材較為困難，且無(wú)法連續(xù)檢測(cè)腫瘤動(dòng)態(tài)變化等，因此，尋求簡(jiǎn)易無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法變得極為迫切。研究表明，lncRNA可在人體血清或血漿等多種體液中穩(wěn)定表達(dá)[4]，在多種腫瘤患者血清或血漿中異常表達(dá)[5]。表明循環(huán)lncRNA與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，具有成為腫瘤潛在診斷標(biāo)志物的強(qiáng)大潛力。本文就近年來(lái)循環(huán)lncRNA作為診斷標(biāo)志物在肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肺癌

肺癌是全球人類腫瘤相關(guān)死亡的主要原因之一[6]。在尚未出現(xiàn)明顯癥狀的早期階段發(fā)現(xiàn)肺癌，能有效降低患者的病死率。生物標(biāo)志物對(duì)腫瘤的早期診斷有較高的應(yīng)用價(jià)值[7]，因此，找到合適的腫瘤標(biāo)志物是腫瘤研究的主要目標(biāo)之一。

lncRNA肺腺癌轉(zhuǎn)移相關(guān)轉(zhuǎn)錄本1（metastasis associated lung adenocarcinoma transcript 1，MALAT1）作為一個(gè)被廣泛認(rèn)知的原癌基因，已被證實(shí)在乳腺癌、前列腺癌、肝癌及結(jié)腸癌等多種腫瘤中表達(dá)上調(diào)[8]。關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，血液中MALAT1的表達(dá)水平升高與TNM分期和淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。MALAT1已被評(píng)估為非小細(xì)胞肺癌診斷和預(yù)后評(píng)估的候選血液生物標(biāo)志物[9]。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線顯示，血清MALAT1診斷肺癌的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.703，靈敏度為60%，特異度為80%，表明MALAT1有望成為肺癌診斷的血清腫瘤標(biāo)志物。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，MALAT1在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性和TNM分期為晚期的肺癌患者血清中表達(dá)水平顯著升高，提示患者可能預(yù)后不良。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，MALAT1在肺癌患者血清與石蠟包埋組織中的表達(dá)水平均高于非肺癌對(duì)照組。此外，體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MALAT1有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、遷移的作用，進(jìn)一步說明MALAT1與肺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[10]。表明MALAT1作為非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)志物和治療新靶點(diǎn)均可能有良好的應(yīng)用前景。

Liang等[11]對(duì)肺癌組織的研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA生長(zhǎng)抑制特異性轉(zhuǎn)錄本5（growth arrest specific 5，GAS5）在肺癌組織中低表達(dá)，上調(diào)肺癌細(xì)胞中GAS5的表達(dá)可明顯促進(jìn)肺癌細(xì)胞凋亡，且GAS5的表達(dá)與腫瘤大小及TNM分期有關(guān)。表明GAS5可參與調(diào)控肺癌進(jìn)展，有潛力成為肺癌的診斷標(biāo)志物和預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，Liang等[11]對(duì)90例肺癌患者和33例健康對(duì)照者進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，肺癌患者血漿和腫瘤組織中GAS5的表達(dá)水平明顯低于健康對(duì)照者；且其表達(dá)水平僅與TNM分期有關(guān)，與年齡、性別、吸煙情況、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及組織學(xué)類型均無(wú)相關(guān)性；此外，術(shù)后患者血漿GAS5的水平明顯高于術(shù)前。表明檢測(cè)血漿GAS5水平可以評(píng)估腫瘤動(dòng)態(tài)。ROC曲線分析顯示，GAS5診斷肺癌的特異度和靈敏度分別為72.7%和82.2%，均高于CEA的64.8%和51.1%；GAS5、CEA聯(lián)合檢測(cè)能有效提高肺癌診斷的特異度和靈敏度，分別為90.9%和86.7%。以上研究均表明，血漿GAS5水平有成為肺癌無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)志物的潛力[11]。

Wan等[12]研究納入73例肺腺癌患者、51例肺鱗狀細(xì)胞癌患者和51例健康對(duì)照者，檢測(cè)三組受試者血漿lncRNA前列腺癌相關(guān)轉(zhuǎn)錄物6（prostate cancer associated transcript 6，PCAT6）水平，ROC曲線顯示，血漿PCAT6診斷肺腺癌的AUC為0.921（95%CI：0.866～0.976），診斷肺鱗狀細(xì)胞癌的AUC為0.958（95%CI：0.911～1.000），均明顯高于此前報(bào)道的 GAS5（AUC=0.832，95%CI：0.754～0.893）、CEA（AUC=0.700，95%CI：0.611～0.779）診斷肺癌的AUC；PCAT6鑒別肺腺癌與健康對(duì)照者的靈敏度、特異度分別為87.67%、97.44%，鑒別肺鱗狀細(xì)胞癌與健康對(duì)照者的靈敏度和特異度分別為94.12%、100%，均高于GAS5+CEA聯(lián)合檢測(cè)診斷肺癌的86.70%、90.90%。表明血漿PCAT6是一種有潛力的非小細(xì)胞肺癌的非侵襲性診斷標(biāo)志物，甚至比既往報(bào)道的生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值可能更好。

目前，肺癌的臨床診斷主要依賴于影像學(xué)檢查（CT或低劑量CT）和傳統(tǒng)血液腫瘤標(biāo)志物[13]，但假陽(yáng)性率較高，容易造成過度診斷，增加患者的心理壓力，且常年檢查積累的輻射也會(huì)損害患者的健康。傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物靈敏度和特異度不高，因此高靈敏度和特異度的血清標(biāo)志物對(duì)非小細(xì)胞肺癌的診斷具有重要意義。在腫瘤診斷的應(yīng)用上，液體活檢比傳統(tǒng)成像和傳統(tǒng)活檢具有更高的靈敏度和特異度[14-15]。所以腫瘤來(lái)源的循環(huán)lncRNA檢測(cè)對(duì)于腫瘤診斷尤其是非侵襲性腫瘤及腫瘤動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有重要意義。

2 胃癌

血漿或血清中的循環(huán)lncRNA已成為非侵入性診斷的一個(gè)新興領(lǐng)域，但診斷早期胃癌的循環(huán)lncRNA的研究仍較少。lncRNA H19作為最早被報(bào)道在多種腫瘤中高表達(dá)的基因之一[16]，在胃癌患者血漿中穩(wěn)定高表達(dá)[17]。Zhou等[18]基于以往研究報(bào)道，檢測(cè)8個(gè)在胃癌中表達(dá)失調(diào)的lncRNA在70例胃癌患者腫瘤組織和血漿、70例健康對(duì)照者血漿中的表達(dá)水平，同時(shí)經(jīng)過室溫孵育、RNA酶處理驗(yàn)證穩(wěn)定性后發(fā)現(xiàn)，只有HOX轉(zhuǎn)錄反義RNA（HOX transcript antisense RNA，HOTAIR）、H19在胃癌患者腫瘤組織及血漿中表達(dá)上調(diào)；進(jìn)一步檢測(cè)20例胃癌患者的血漿發(fā)現(xiàn)，僅有H19的表達(dá)不受外周血細(xì)胞的影響；此外，ROC曲線發(fā)現(xiàn)，H19診斷胃癌的AUC為0.838，特異度和靈敏度分別為72.9%和82.9%。H19在胃癌患者血漿中的表達(dá)情況符合理想腫瘤標(biāo)志物的特點(diǎn)，即取材方便、經(jīng)濟(jì)有效、可重復(fù)且準(zhǔn)確度高。該研究還發(fā)現(xiàn)，同一患者血漿H19水平在術(shù)前明顯高于術(shù)后，提示H19的血漿濃度反映了腫瘤動(dòng)態(tài)，可作為一種新的血漿生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)腫瘤狀態(tài)。Hashad等[19]研究同樣發(fā)現(xiàn)，lncRNA H19在胃癌患者血漿中穩(wěn)定高表達(dá)，且與CEA聯(lián)合診斷的效果更佳，即H19聯(lián)合CEA診斷胃癌的AUC為0.804，高于H19單獨(dú)診斷的0.724。由此可見，H19在胃癌患者血漿中穩(wěn)定高表達(dá)，是對(duì)胃癌有強(qiáng)大診斷潛力的血清標(biāo)志物。

此外，Li等[20]分別檢測(cè)了胃癌患者、胃上皮異常增生患者及健康對(duì)照者血漿lncRNA LINC00152的水平，結(jié)果顯示，胃癌患者血漿LINC00152水平明顯高于胃上皮異常增生患者及健康對(duì)照者；血漿LINC00152診斷胃癌的靈敏度和特異度分別為48.1%和85.2%，特異度明顯高于CEA和糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）單獨(dú)檢測(cè)（特異度分別為30.0%、42.0%）；隨后該研究比較了同一患者血漿中的LINC00152水平和從相同體積的血漿中分離出來(lái)的外泌體中的LINC00152水平，結(jié)果顯示二者并無(wú)差異。表明血漿中LINC00152主要存在于外泌體中，外泌體是保護(hù)血漿LINC00152穩(wěn)定表達(dá)的主要因素，進(jìn)一步說明血漿LINC00152有作為胃癌診斷生物標(biāo)志物的潛力。

Rui等[21]檢測(cè)126例胃癌患者和120例健康者血清發(fā)現(xiàn)，循環(huán)lncRNA HOXA遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)錄反義RNA（HOXA distal transcript antisense RNA，HOTTIP）在胃癌患者中表達(dá)水平明顯高于健康者，且HOTTIP水平與腫瘤浸潤(rùn)深度及TNM分期均呈正相關(guān)；ROC曲線顯示，HOTTIP診斷胃癌的AUC為0.827，明顯高于 CEA、CA19-9、糖類抗原 72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）單獨(dú)檢測(cè)的AUC，分別為0.653、0.685和0.639，且HOTTIP與CEA、CA19-9、CA72-4聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷價(jià)值也優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)（HOTTIP與CEA、CA19-9、CA72-4聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，AUC為 0.870）；此外，Kaplan-Meier分析顯示，HOTTIP水平升高與胃癌患者的總生存率較低相關(guān)。由此可見，循環(huán)lncRNA HOTTIP可能是胃癌診斷和預(yù)后評(píng)估的潛在生物標(biāo)志物。

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，盡管胃癌的病死率居全球所有惡性腫瘤第二位，但早期診斷、早期治療能明顯改善患者的預(yù)后[22]。體液中的生物標(biāo)志物具有早期輔助診斷腫瘤的潛在能力，而傳統(tǒng)的CEA、CA19-9等胃癌標(biāo)志物的靈敏度和特異度均較低[23]。從目前的研究來(lái)看，這些新型血清生物標(biāo)志物與傳統(tǒng)生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用能有效提高診斷效能，尋求靈敏度和特異度均較高的腫瘤標(biāo)志物對(duì)胃癌的診斷十分重要。

3 結(jié)直腸癌

目前，臨床結(jié)腸癌的診斷主要依賴結(jié)腸鏡檢查和血清腫瘤標(biāo)志物CEA檢測(cè)[24]，但結(jié)腸鏡檢查是有創(chuàng)檢查且應(yīng)用不方便，還可能引起其他并發(fā)癥，而CEA則在腫瘤早期表現(xiàn)出較低的診斷靈敏度和特異度。越來(lái)越多的研究致力于發(fā)現(xiàn)新的結(jié)腸癌特異性診斷標(biāo)志物。lncRNA結(jié)直腸腫瘤差異表達(dá)基因-h（colorectal neoplasia differentially expressed-h，CRNDE-h）的表達(dá)不僅具有組織特異性，同時(shí)還有時(shí)空差異性[25]，即CRNDE-h在人類早期發(fā)育中高表達(dá)，在成年人組織中低表達(dá)甚至不表達(dá)。由于從疑似結(jié)腸癌患者中獲得組織較為困難，所以盡管Liu等[26]既往的研究發(fā)現(xiàn)，CRNDE-h在結(jié)腸癌組織中高表達(dá)且其高表達(dá)與腫瘤體積增大、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等顯著相關(guān)，但CRNDE-h能否作為結(jié)腸癌無(wú)創(chuàng)且靈敏度和特異度均較高的生物標(biāo)志物仍有待研究。Liu等[27]后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，lncRNA CRNDE-h水平在結(jié)直腸癌患者血清中顯著升高，能有效區(qū)分結(jié)直腸癌與良性結(jié)直腸疾病，且其在血清中的含量不受RNA酶消化的影響；ROC曲線顯示，CRNDE-h診斷結(jié)直腸癌的特異度為94.4%，靈敏度為70.3%，診斷效能明顯優(yōu)于CEA單獨(dú)檢測(cè)（特異度為88.75%，靈敏度為37.16%）；多因素Cox回歸模型分析表明，血清CRNDE-h是結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與經(jīng)典的影響因素如遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和CEA水平一樣。由此可見，血清CRNDE-h首次發(fā)現(xiàn)并被證實(shí)符合腫瘤標(biāo)志物的關(guān)鍵特征，即無(wú)創(chuàng)、靈敏度高、特異度高且具有穩(wěn)定性。

4 小結(jié)與展望

在精準(zhǔn)醫(yī)療的大背景下，以循環(huán)lncRNA為代表的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法正逐步進(jìn)入人們視線。其與組織活檢相比具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物相比具有更高的靈敏度和特異度，有望成為腫瘤診斷的新型生物標(biāo)志物[28]。有益于臨床應(yīng)用的腫瘤生物標(biāo)志物應(yīng)能夠在容易獲得的體液中準(zhǔn)確檢測(cè)到，如血清、唾液或尿液等[29]。目前經(jīng)典的傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)與腫瘤分期、病理類型相關(guān)，是腫瘤負(fù)荷的標(biāo)志物[30]，臨床分期越晚陽(yáng)性率越高，臨床檢測(cè)到時(shí)，疾病往往已進(jìn)展至晚期，錯(cuò)過了最佳的診斷和治療時(shí)機(jī)，且傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用的特異度不高，如CEA是首個(gè)被應(yīng)用于腫瘤診斷的癌胚蛋白，但CEA在血液中異常表達(dá)對(duì)區(qū)分結(jié)腸癌和一般惡性腫瘤不具有特異性[31]。除與其他腫瘤（包括胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌和睪丸癌）相關(guān)外，CEA在肝硬化、炎癥性腸病、慢性肺病和胰腺炎等良性病變中的表達(dá)水平也會(huì)升高。診斷標(biāo)志物應(yīng)具備較高的特異度以避免假陽(yáng)性，導(dǎo)致患者受到不必要的干預(yù)及心理壓力。

從手術(shù)切除的腫瘤組織中進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，雖然能直觀反映其在腫瘤中的表達(dá)情況，但由于取材困難及無(wú)法對(duì)疾病動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)等，臨床應(yīng)用仍存在一定的局限性[32]。循環(huán)lncRNA檢測(cè)在腫瘤中有幾個(gè)潛在的臨床應(yīng)用：①篩查和早期診斷；②評(píng)估手術(shù)或非手術(shù)治療的有效性；③隨訪期間監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)[33]。循環(huán)lncRNA作為腫瘤診斷的無(wú)創(chuàng)血清標(biāo)志物有著廣闊的應(yīng)用前景。多項(xiàng)研究顯示，循環(huán)lncRNA來(lái)源于被脂質(zhì)雙分子層穩(wěn)定包裹的外泌體[34-36]，保證了其在體液中穩(wěn)定表達(dá)，且外泌體作為細(xì)胞間信息傳遞的載體，可調(diào)控腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程[37]，檢測(cè)外泌體的包含物對(duì)腫瘤的診斷及監(jiān)測(cè)均有重要意義。就目前的研究來(lái)看，尚未找到針對(duì)特定腫瘤類型的特異性循環(huán)lncRNA指標(biāo)，如MALAT1不僅是非小細(xì)胞肺癌的候選血清診斷標(biāo)志物，同時(shí)與前列腺特異性生物標(biāo)志物——前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）聯(lián)合使用可以在保持高靈敏度的同時(shí)提高前列腺癌的檢測(cè)特異度[38]。此外，對(duì)于血漿中哪種提取和檢測(cè)方法適合lncRNA、哪種分子最適合作為內(nèi)源性對(duì)照，目前還沒有被廣泛認(rèn)可的統(tǒng)一共識(shí)。由此不難看出，雖然循環(huán)lncRNA可以在多種腫瘤患者血清中檢測(cè)到，且具有一定的診斷價(jià)值，但在臨床上廣泛應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究探索。