江燦，李紅艷，李力

圍產(chǎn)期抑郁癥 (pericardium depression)包括產(chǎn)前抑郁癥(antepartum depression)和產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression),是指在孕期及產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)作的非精神病性輕性或重性抑郁障礙，其嚴(yán)重不良后果已經(jīng)引起了世界范圍內(nèi)產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛關(guān)注。孕期抑郁和焦慮的共病率較高，臨床上顯著的抑郁癥(EPDS≥13)、焦慮癥(GAD-7 ≥ 10)和共病(EPDS≥13 和 GAD-7 ≥ 10)癥狀的患病率分別為 26.7%、20% 和 15.2%，產(chǎn)后婦女分別為32.7%、26.6% 和20.3%[1]。調(diào)研數(shù)據(jù)表明中國女性圍產(chǎn)期抑郁癥的患病率為9.7%，早孕期、中孕期、晚孕期和產(chǎn)褥期分別為13.6%、10.8%、7.9%和7.3%[2]。焦慮抑郁在產(chǎn)后5年內(nèi)有復(fù)發(fā)的風(fēng)險[3]。焦慮和抑郁會影響孕期前后女性各系統(tǒng)和器官的功能，導(dǎo)致胎兒生長受限、分娩過程異常、產(chǎn)后出血、泌乳延遲、新生兒窒息等孕產(chǎn)期并發(fā)癥[4]。圍孕產(chǎn)期婦女長期處于不良情緒中，還會影響胎兒神經(jīng)和大腦的發(fā)育，導(dǎo)致孩子成年后注意力不集中、易沖動等，甚至導(dǎo)致自殺風(fēng)險增加[5]。近年來，完善圍孕產(chǎn)期婦女焦慮抑郁相關(guān)篩查，早期、精準(zhǔn)識別不良情緒，對減少因圍孕產(chǎn)期焦慮抑郁導(dǎo)致的母嬰不良結(jié)局十分重要。國外產(chǎn)科建立了心理咨詢門診，但供產(chǎn)科篩查焦慮抑郁的量表有限，多為使用心理科相關(guān)量表進行評估，本文綜合了國內(nèi)外焦慮抑郁相關(guān)評估量表，對其內(nèi)容及優(yōu)劣進行分析，以期為圍孕產(chǎn)期婦女早期焦慮抑郁的篩查提供幫助。

1 圍孕產(chǎn)期焦慮抑郁危險因素

圍孕產(chǎn)期婦女的焦慮抑郁與生理、心理和社會等諸多因素有關(guān)，高齡妊娠、孕期并發(fā)癥、孕婦健康狀況、社會支持等為孕晚期焦慮抑郁的獨立危險因素[6]。不良家庭關(guān)系(夫妻、婆媳)、意外懷孕、高齡妊娠、夫妻文化程度低、家庭經(jīng)濟狀況不佳等為產(chǎn)前焦慮抑郁的危險因素[7]。原生家庭的親密度為松散型、家庭適應(yīng)性為僵硬型以及家庭類型為極端型的孕產(chǎn)婦患心理問題的風(fēng)險更高[8]。性格為內(nèi)向不穩(wěn)定型的孕產(chǎn)婦是發(fā)生心理問題的高危人群[9]。在妊娠不同階段可依據(jù)相關(guān)危險因素進行初次篩查，參照使用評估量表，能減輕婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的工作量，及時發(fā)現(xiàn)有心理風(fēng)險的高危孕產(chǎn)婦，盡早溝通和干預(yù)。

2 焦慮抑郁評估量表

量表作為一種心理測量工具，使用方法和適用范圍有所不同。圍孕產(chǎn)期焦慮抑郁評估量表包括自評量表和他評量表，在全球范圍內(nèi)使用的量表種類繁雜，主要用于相關(guān)?？频暮Y查，近年來逐漸被其他專科采納，產(chǎn)科也在使用。以下主要介紹我國常用的量表。

2.1 焦慮評估量表

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師大會 (ACOG)建議圍產(chǎn)期使用經(jīng)過驗證的標(biāo)準(zhǔn)化工具，至少進行一次常規(guī)焦慮篩查[10]。焦慮評估量表處于逐步完善的過程中，主要介紹常用的7種：

① 圍產(chǎn)期焦慮篩查量表(perinatal anxiety screening scale，PASS)：2014年Somerville S等[11]編制的PASS量表是一種圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦焦慮自我評定的特異性量表，可以用于整個圍產(chǎn)期焦慮癥篩查。PASS漢化版已被證實具有良好的信效度[12]。是由Zung等編制，操作簡便，易于被掌握，是對被測者文化程度要求不高的自我報告評估工具[13]。

② 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)：包括生理和軀體的評估，用于測量過去一周的焦慮水平。SAS能夠挖掘焦慮癥狀的具體性質(zhì)，而不是抑郁和焦慮共同的普遍情緒[14]。

③ 漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)：1959年HAMA量表問世[15]，該量表共14個項目，作為最早用于測量心理和軀體焦慮癥狀嚴(yán)重程度的報告評分量表之一,臨床上常用于治療前后效果比對評價[16]。

④ 貝克焦慮量表(beck anxiety inventory,BAI)：BAI量表簡潔，適用于住院和門診治療的評估，但評分中有些表述可能與懷孕常見生理癥狀混淆[17-18]。

⑤ 廣泛性焦慮癥七項量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)：GAD-7是全球廣泛性焦慮癥篩查最常用的工具之一，《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第四版表明它可靠且有效，敏感性為89%，特異性為82%，其Cronbach α系數(shù)為 0.84[19]，是檢測產(chǎn)前焦慮合適的篩查工具[20]。

⑥ 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)：20世紀(jì)80年代初引入我國，由Spielberger等編制,信效度高，進行了大樣本測試，STAI有40條目，焦慮癥狀和焦慮特質(zhì)同時檢測，但薈萃分析發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的特質(zhì)焦慮量表 (STAI-T )評分[4]明顯高于焦慮癥患者，建議將 STAI-T 視為消極情感的非特異性測量，而不是特質(zhì)焦慮[21]。我國在此基礎(chǔ)上開發(fā)了一個簡短的中文版STAI，其每個分量表(STAI-S-6 和 STAI-T-6)[5]包含六個項目，此版本 Cronbach α系數(shù)為 0.871，信效度良好、心理測量特性良好，適用于評估中國人群的焦慮水平[22]。

⑦ 產(chǎn)后特定焦慮量表(postpartum specific anxiety scale，PSAS)：2016年Fallon V等[23]開發(fā)的一種專用于產(chǎn)后焦慮評估的測量方法，是一份 51 項問卷，旨在測量過去一周母嬰焦慮的頻率。PSAS-RSF 包括16個項目，是第一個經(jīng)過驗證可在胎兒出生后第一年測量產(chǎn)后焦慮的簡短研究工具，可用作醫(yī)療保健環(huán)境[24]。但在我國還未翻譯驗證，也需對其進行漢化調(diào)整。

2.2 抑郁評估量表

常見的抑郁篩查量表包括愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(einburgh postnatal depression scale,EPDS)、產(chǎn)后抑郁癥篩查量表(postpartum depression screening scale，PDSS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)、漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)、病人健康問卷抑郁量表(the patient health questionnaire-9,PHQ-9)、貝克抑郁量表(beck depression inventory,BDI)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)7種。

① 目前國內(nèi)研究和應(yīng)用較為廣泛的EPDS是用于產(chǎn)后抑郁初步篩查的理想自評量表[25],篩查過去一周的抑郁癥狀。1998年編譯成中文版[26],并開始在國內(nèi)使用。量表共 10 個條目，得分越高個體抑郁程度越嚴(yán)重[27]。由于簡單、操作方便,具有良好的平行和結(jié)構(gòu)效度，但是EPDS針對性不強，其各條目的用詞與通用的抑郁篩查標(biāo)準(zhǔn)類似，無法區(qū)分焦慮或抑郁的特征[28]。

② PDSS專門針對產(chǎn)婦編制，是國外使用較多的PPD篩查工具，2011年P(guān)DSS漢化后引進國內(nèi)[29]，它更符合我國孕產(chǎn)婦的情況，但也存在地域局限性。近年來用于產(chǎn)后2～12周產(chǎn)婦PPD篩查及抑郁程度的判定。產(chǎn)后抑郁癥篩查量表(C-PDSS)由7個維度35個條目組成，總分范圍35～175分，得分越高表示抑郁程度越嚴(yán)重[8-9,30]。

③ SDS能直觀反映受試者抑郁的主觀感受，在調(diào)查和科研活動中廣泛應(yīng)用于受試者情緒狀態(tài)的評定[31]。

④ HAMD是臨床上評定抑郁狀態(tài)最常用的量表，在HAMD中最常用的為HAMD-6和HAMD-17。HAMD-6是HAMD-17抑郁癥狀評估部分的縮寫版本，HAMD-17更敏感，關(guān)注抑郁癥的核心癥狀和藥物治療的不良作用；HAMD-6僅測量抑郁情緒，共6個條目(憂郁情緒、有罪感、工作和興趣、阻滯、精神性焦慮、全身癥狀)，評估抑郁癥核心癥狀方面比HAMD-17更敏感，可以測量抗抑郁藥的急性起效，主要用于臨床實踐的標(biāo)準(zhǔn)化和抗抑郁藥的臨床試驗，但相對PHQ-9測量精度偏低[32]。

⑤ PHQ-9是以《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(DSM-IV)抑郁癥為標(biāo)準(zhǔn)編制成的自評工具,用于評估被測者過去2周的感受。中文版PHQ-9由9個條目組成[33]，內(nèi)容簡潔，文化程度小學(xué)以上的患者都能完成，結(jié)果便于計算，信效度良好，可用于基層社區(qū)及特定人群的抑郁快速篩查[34]。

⑥ BDI于1961年編制，可用于評定被測者過去一周感受[35]，中文版BDI-Ⅱ更符合中國文化表達的習(xí)慣，21個條目的評分總和，用于評估各種抑郁癥狀的嚴(yán)重程度[36]。其同質(zhì)性及區(qū)分受測試者抑郁和非抑郁的有效性高，對變化的敏感性強，傳播廣，但缺乏代表性規(guī)范，短期間隔內(nèi)(1天中)分?jǐn)?shù)不穩(wěn)定。

⑦ HADS是由Zigmond AS等1983年編制，分為焦慮分量表(HADS-A)和抑郁分量表(HADS-D)，均包含7個混合項目，該量表排除了與軀體疾病相關(guān)的焦慮抑郁癥狀，在初級保健患者及普通人群中評估焦慮癥和抑郁癥癥狀嚴(yán)重程度及病例數(shù)方面表現(xiàn)良好，因操作方便，適用于各種職業(yè)、文化階層及年齡段，可作為門診工作尤其是健康體檢的常用篩查工具[37]。

3 圍孕產(chǎn)期婦女焦慮抑郁評估時機

有研究在孕13、17、24、31、37周和產(chǎn)后3 d、42 d進行抑郁評估，顯示在孕早、中、晚期和產(chǎn)后4個時期中，孕早期的抑郁檢出率最高[38]。這與其他研究結(jié)果一致。孕24周焦慮抑郁的孕婦，產(chǎn)后7 d和3個月時發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險更高，孕38周焦慮抑郁的孕婦產(chǎn)后7 d焦慮抑郁風(fēng)險偏高[39]，孕早期焦慮抑郁可預(yù)測孕中晚期后焦慮抑郁的發(fā)生[40]。孕期2次抑郁篩查陽性者發(fā)生產(chǎn)后抑郁風(fēng)險最高[41]。因此，應(yīng)當(dāng)重視孕早期的焦慮抑郁情緒并在孕早期分析危險因素和使用相關(guān)評估量表以實現(xiàn)早篩查、早識別、早干預(yù)，同時應(yīng)在中后期動態(tài)復(fù)測，再次干預(yù)，減輕焦慮抑郁帶給孕產(chǎn)婦及其家庭的傷害。

4 篩查與轉(zhuǎn)診

尤其是在部分基層和?？漆t(yī)院，因?qū)W科布局制約和重視程度不足，無法發(fā)現(xiàn)圍孕產(chǎn)期的女性存在嚴(yán)重的心理問題。西北農(nóng)村孕中期、孕晚期抑郁癥患病率為16.14%，高于中國城市地區(qū)調(diào)查結(jié)果[42]。農(nóng)村基層衛(wèi)生機構(gòu)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平、縣級衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療人員的服務(wù)態(tài)度、農(nóng)村孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的供給力度、農(nóng)村婦女孕產(chǎn)婦保健知識的宣傳和培訓(xùn)影響了對農(nóng)村不同衛(wèi)生機構(gòu)的滿意度[43]。目前已經(jīng)提出的針對偏遠和低收入地區(qū)的方案包括：① 國家、省、市三級政府部門聯(lián)合實施綜合衛(wèi)生系統(tǒng)強化(HSS)干預(yù)。三級系統(tǒng)合作增加了對當(dāng)?shù)貗D幼保健系統(tǒng)的投入、通過參與式培訓(xùn)方法和適當(dāng)?shù)?HSS 干預(yù)提高母嬰健康(MCH)提供者的知識和技能、增加設(shè)施設(shè)備促進婦幼保健院產(chǎn)科住院機會、制定適合當(dāng)?shù)厍闆r的報銷政策促進住院分娩等措施，擴大了產(chǎn)前保健、住院分娩、新生兒篩查服務(wù)人群[44]。② 男女組合式鄉(xiāng)村志愿者(VHV)的增加對降低老撾農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦焦慮抑郁有積極影響[45]。③ 西藏以三級衛(wèi)生行政管理為例，衛(wèi)生和計劃生育委員會(HFPC)位于最高層，其次是州(市)，和縣(區(qū))HFPC。采取分級責(zé)任制，村干部對孕產(chǎn)婦的分娩和母嬰結(jié)局直接負(fù)責(zé)[46]。該措施對降低偏遠、人口分散地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率有明顯的作用，但衛(wèi)生專業(yè)人員和衛(wèi)生信息短缺問題有待解決。分層次轉(zhuǎn)診，減輕大型醫(yī)院收治壓力。④ 從信息化的角度建立孕產(chǎn)婦遠程健康管理、孕產(chǎn)婦遠程診療、孕產(chǎn)婦家庭遠程監(jiān)護的三種孕產(chǎn)婦遠程干預(yù)模式，實現(xiàn)大型三甲醫(yī)院幫帶模式[47]。但該遠程模式實施需要政策、經(jīng)濟、技術(shù)和人員的支持，亟待更完善的信息化平臺建立。

5 討論和展望

綜上，對于焦慮抑郁評估量表的選擇有以下建議：

焦慮量表的PASS量表在臨床應(yīng)用中能縱向和動態(tài)地從不同方面評價焦慮癥，涵蓋內(nèi)容廣，適用于全程對比評估，但自我操作有一定的難度。SAS、BAI、GAD-7量表簡潔易操作，其中SAS量表適用于評估焦慮的具體性質(zhì)，BAI量表易與懷孕癥狀混淆，評估時應(yīng)更謹(jǐn)慎，GAD-7量表更適合檢測產(chǎn)前焦慮。STAI量表對消極情緒更敏感。PSAS量表適用于產(chǎn)后焦慮篩查。

抑郁量表中EPDS量表不能很好地區(qū)分焦慮抑郁情緒，單獨使用準(zhǔn)確度不高。漢化后的PDSS量表可用于產(chǎn)后(2～12周)婦女抑郁程度的評估。HAMD-6、PHQ-9量表簡潔易操作，HAMD-6量表適合抑郁癥核心癥狀的評估，但更適合用于消極情緒初篩，不能單獨作為診斷指標(biāo)，與PHQ-9相比其精確度更低，PHQ-9用于抑郁人群快速篩查效果良好。HADS量表可在門診評估中使用。鑒于各國文化傳統(tǒng)不同，翻譯版本的評估量表之間有較大的差異，個別漢化的版本過于復(fù)雜，與我國國情不夠貼合等因素有待完善和修訂。

對于篩查時間的確定，認(rèn)為孕早期是評估孕產(chǎn)婦焦慮抑郁的最佳時機，應(yīng)在孕(13周末)前至少進行一次焦慮抑郁評估，孕中晚期可在孕(24、37)周進行兩次焦慮抑郁篩查，重點關(guān)注初次篩查陽性者，繼續(xù)隨訪。產(chǎn)后(1、6周)進行焦慮抑郁篩查，不可使用單一量表進行評估，可結(jié)合相關(guān)量表如：社會支持量表、生活滿意度量表、情感平衡量表等綜合使用。

焦慮與抑郁已逐漸成為大眾關(guān)注的焦點，圍孕產(chǎn)期婦女焦慮抑郁現(xiàn)象日益凸顯，鑒于我國經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，育齡女性的孕產(chǎn)期知識科普不足，基層圍孕產(chǎn)期女性與城市地區(qū)相比，在孕產(chǎn)相關(guān)保健知識、家庭經(jīng)濟收入、社會支持、基層衛(wèi)生保健服務(wù)水平、丈夫是否外出務(wù)工、家庭對于孕產(chǎn)婦的關(guān)注度等方面的差異使得圍孕產(chǎn)期女性對圍孕產(chǎn)期焦慮抑郁的認(rèn)識度不夠。同時因基層婦產(chǎn)科專用心理測評師不能滿足需求、設(shè)施設(shè)備不夠完善、用于篩查焦慮抑郁且簡潔高效的量表明顯不足、產(chǎn)科門診工作人員壓力大、基層地區(qū)保健不到位等情況，使得基層圍孕產(chǎn)期婦女焦慮抑郁的篩查受到了阻礙。因此有必要根據(jù)不同情況配合使用量表評估篩查焦慮抑郁；增加相關(guān)知識的普及，提高基層圍孕產(chǎn)期婦女及其家庭成員的重視度；加強基層醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)轉(zhuǎn)診醫(yī)院之間的聯(lián)系，開展遠程干預(yù)模式。未來還需要我們共同努力，研究出適合我國國情的新量表。