李玲，劉文文，劉暢

卵巢癌是致死率較高的婦科惡性腫瘤之一，其5年生存率約為 47%，因卵巢癌發(fā)病早期缺乏特異性癥狀及有效篩查手段，致使早期卵巢癌的診斷率不到20%，這種延遲診斷是導(dǎo)致卵巢癌高死亡率的原因之一[1]。目前初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療仍是新發(fā)卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，對(duì)于初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)難以達(dá)到滿意減瘤或身體無法耐受手術(shù)的晚期上皮性卵巢癌(advanced epithelial ovarian cancer，AEOC)患者來說,新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)后行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(interval debulking surgery，IDS)是推薦的治療方法，已有報(bào)道表明與初次減瘤術(shù)(primary debulking surgery，PDS)相比，NACT+IDS可顯著提高AEOC的減瘤率，但總體生存期(overall survival,OS)相當(dāng)，并且隨著NACT周期的延長，卵巢癌對(duì)鉑類藥物的敏感性逐漸降低，甚至出現(xiàn)完全耐藥，導(dǎo)致鉑耐藥復(fù)發(fā)[2-3]。因此，獲得性耐藥，尤其是多藥耐藥仍是鉑類等化療藥物治療卵巢癌的最大障礙[4]。因此選擇無化療藥的靶向治療在晚期卵巢癌中尤為重要，目前在研究應(yīng)用抗血管生成藥物和ADP核糖聚合酶抑制劑(PARPi)治療卵巢癌方面取得了重大進(jìn)展，研究已證實(shí)貝伐單抗可延長無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)，SOLO2試驗(yàn)的最終結(jié)果也顯示對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌和BRCA1/2突變患者，維持使用奧拉帕利可使患者總生存率獲益[5]。但對(duì)于NACT引起鉑耐藥潛在風(fēng)險(xiǎn)及其相關(guān)機(jī)制以及在新輔助治療中使用靶向藥物的療效尚處于探索階段，因此研究以鉑類為主的化療耐藥的機(jī)制對(duì)改善卵巢癌鉑耐藥的敏感性，設(shè)計(jì)及開發(fā)新藥有重要的意義，同時(shí)也對(duì)改善卵巢癌患者的PFS、OS及預(yù)后有非常重要的意義。

1 NACT與鉑耐藥

紫杉醇聯(lián)合鉑類化療是AEOC一線NACT治療藥物[6]，大約80%的新診斷AEOC對(duì)鉑類化療有效[7]，70%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并且大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)鉑耐藥復(fù)發(fā)[8]，鉑耐藥復(fù)發(fā)的定義為<6月無鉑間隔(platinum-free interval，PFI)，PFI定義為最后一次使用鉑類化療藥物至疾病出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔，PFI是一種預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性卵巢癌患者鉑敏感和預(yù)后的指標(biāo)，對(duì)于鉑耐藥復(fù)發(fā)的患者，二次鉑類治療的反應(yīng)率<15%[9]。目前鉑耐藥復(fù)發(fā)無首選化療藥物，抗血管生成藥及PARPi為推薦治療方式。

2 PDS降低鉑耐藥的機(jī)制

PDS在以下方面降低了鉑耐藥的概率：① 手術(shù)切除不良血管化的腫瘤，可防止腫瘤微環(huán)境中抗腫瘤藥物不足引起的鉑耐藥癌細(xì)胞的生長[10]；② 大體積腫瘤的血液供應(yīng)不足通過上調(diào)缺氧誘導(dǎo)因子(hypoxia-inducible factor,HIF)(如HIF-1α 和 HIF-2α)誘導(dǎo)鉑耐藥，PDS通過切除大體積腫瘤從而降低鉑耐藥機(jī)會(huì)[11]；③ PDS后小的殘留灶生長速度更快，更容易灌注化療藥，這使得它們對(duì)化療更敏感[12]；④ PDS增加了切除鉑耐藥癌細(xì)胞克隆的可能性[13]；⑤ PDS后抗腫瘤免疫反應(yīng)增強(qiáng)[14]。

3 NACT誘導(dǎo)鉑耐藥的可能因素及其相關(guān)機(jī)制

3.1 NACT+IDS致癌細(xì)胞殘留

NACT后殘留的癌細(xì)胞出現(xiàn)良性視覺外觀，從而導(dǎo)致IDS時(shí)對(duì)潛在可切除區(qū)域的腫瘤切除不完全，成為鉑耐藥復(fù)發(fā)的來源。IDS時(shí)外科醫(yī)生對(duì)腹腔內(nèi)腫瘤擴(kuò)散的視覺評(píng)估尤為重要，Hynninen J等[15]以組織病理學(xué)分析為金標(biāo)準(zhǔn)，在PDS和IDS開始時(shí)對(duì)腹腔內(nèi)腫瘤擴(kuò)散行視覺評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在PDS中臨床醫(yī)生視覺評(píng)估具有高靈敏度性(98%)和中度特異度性(76%)，NACT后敏感性顯著降低(86%)，而特異性與PDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知NACT影響外科醫(yī)生視覺評(píng)估。Pieterse Z等[16]在NACT后已消失病灶的瘢痕組織中發(fā)現(xiàn)了卵巢癌細(xì)胞，這些癌細(xì)胞中含有卵巢癌干細(xì)胞(ovarian cancer stem cells，OCSC)，并證實(shí)這些癌細(xì)胞具有化療耐藥性，可能是復(fù)發(fā)的來源。Himoto Y等[17]發(fā)現(xiàn)接受PDS和NACT+IDS的患者之間的復(fù)發(fā)模式不同，NACT患者在原始病變部位復(fù)發(fā)率更高，而PDS的患者在新的部位復(fù)發(fā)率更高。以上結(jié)果表明NACT可能使臨床醫(yī)生不能完全將含有殘留癌細(xì)胞的病變部位完全切除，從而導(dǎo)致卵巢癌鉑耐藥復(fù)發(fā)。

3.2 NACT后OCSC誘導(dǎo)鉑耐藥

癌癥干細(xì)胞(cancer stem cells，CSC)是指負(fù)責(zé)腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移和耐藥性的癌細(xì)胞亞群，通過分化參與腫瘤相關(guān)血管生成或在腫瘤微環(huán)境中形成毛細(xì)血管樣血管模擬物(vascular mimicry，VM)，VM與腫瘤新生血管形成相關(guān)，在腫瘤生長和轉(zhuǎn)移中起著至關(guān)重要的作用，晚期卵巢癌NACT后微小殘?jiān)钪邪l(fā)現(xiàn)OCSC的存在，OCSC標(biāo)記物CD133、乙醛脫氫酶異構(gòu)體(ALDH)、CD44與VM形成有關(guān)，OCSC通過胰島素生長因子-1(IGF-1)、VE-鈣黏著蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和黏著斑激酶(FAK)途徑增強(qiáng)VM形成，以此促進(jìn)鉑耐藥的發(fā)生[18]。研究發(fā)現(xiàn)OCSC相關(guān)化療耐藥機(jī)制涉及多個(gè)信號(hào)通路，Chau WK等[19]發(fā)現(xiàn)在OCSC中通過c-Kit下游激活Wnt/β-連環(huán)蛋白和ATP結(jié)合G2傳導(dǎo)介導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞的化療耐藥，Raghavan S等[20]證明Wnt/β-連環(huán)蛋白信號(hào)通路有助于OCSC/M2巨噬細(xì)胞相互作用導(dǎo)致化療耐藥。在哺乳動(dòng)物中有4種Notch受體 (Notch1-4)和5種配體[Jagged (JAG)1、2 和Delta樣配體1、3和4]，Xiu M等[21]發(fā)現(xiàn)Notch3胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的表達(dá)增強(qiáng)了一些與胚胎干細(xì)胞相關(guān)的基因表達(dá)，如干性相關(guān)蛋白Nanog、III類組蛋白去乙?；?，這導(dǎo)致了化療耐藥。Fang CH等[22]證明Notch3信號(hào)的激活會(huì)激活干細(xì)胞重編程因子PBX1，它增強(qiáng)導(dǎo)致鉑耐藥的CSC的活性，此外，Notch3信號(hào)還上調(diào)Cyclin G1和SUSD2的表達(dá)，這都導(dǎo)致卵巢癌的轉(zhuǎn)移和鉑耐藥[21]。在OCSC中也發(fā)現(xiàn)了磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/Akt/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路的激活，這也可能是導(dǎo)致化療耐藥的原因[23]。

綜上所述，OCSC促進(jìn)卵巢癌的進(jìn)展及鉑耐藥的發(fā)生，并涉及多個(gè)信號(hào)通路及相關(guān)基因的表達(dá)，因此，充分了解并阻斷OSCS相關(guān)信號(hào)通路，可為降低鉑耐藥性及治療AEOC提供潛在靶點(diǎn)。

3.3 NACT誘導(dǎo)鉑耐藥相關(guān)基因突變

目前已有研究觀察到NACT后耐藥性相關(guān)基因的變化，Zhang GN等[24]在僅接受NACT的AEOC患者病變組織中檢測(cè)到TP53 K351N高頻突變，在PDS患者中均未發(fā)現(xiàn)，并表明TP53 K351N突變是縮短N(yùn)ACT患者PFS的獨(dú)立因素。Garziera M等[25]使用26種癌癥相關(guān)基因的靶向二代測(cè)序分析IV期卵巢癌患者NACT前后的腫瘤樣本，在NACT后腫瘤樣本中，我們觀察到TP53 c.375+1G>A 驅(qū)動(dòng)突變克隆的完全擴(kuò)增，具有治療敏感的72Arg等位基因的體細(xì)胞雜合性缺失(loss of heterozygosity，LOH)，這表明NACT另一個(gè)潛在的化療耐藥機(jī)制，Alvarado-Ortiz E等[26]研究發(fā)現(xiàn)TP53突變可以與YAP/β-arr1復(fù)合物作用以改善其對(duì)TEAD轉(zhuǎn)錄因子的轉(zhuǎn)錄程序，這一過程導(dǎo)致了鉑耐藥。TP53突變和同源重組缺陷還可導(dǎo)致腫瘤內(nèi)異質(zhì)性(intratumor heterogeneity，ITH)，NACT后ITH降低,表明化療耐藥的腫瘤克隆仍然存在[27]。

研究發(fā)現(xiàn)約1/3的卵巢癌中存在BRCA1/2胚系或體細(xì)胞突變，BRCA1/2胚系突變攜帶者的中位OS為66個(gè)月，體細(xì)胞突變攜帶者中位OS為59個(gè)月，無BRCA1/2突變的患者中位OS為41個(gè)月，BRCA1/2胚系或體細(xì)胞突變可改善鉑敏感和OS[28]。BRCA1/2突變的發(fā)生率約為28.0%，晚期卵巢高級(jí)別漿液性癌(high-grade serous carcinoma，HGSC)患者的BRCA1/2突變發(fā)生率約為33.2%，而非HGSC患者的發(fā)生率較低(13.4%)，與BRCA野生型基因相比，胚系BRCA1/2突變顯著改善PFS，對(duì)鉑類化療反應(yīng)率高[29]。Takaya H等[27]還檢測(cè)到BRCA1野生型保留復(fù)制，導(dǎo)致在NACT后65%的BRCA1野生型等位基因體細(xì)胞LOH狀態(tài)逆轉(zhuǎn)，目前我們還需進(jìn)一步研究BRCA基因從缺乏到野生型狀態(tài)的轉(zhuǎn)變是由于BRCA1缺陷癌細(xì)胞的快速消耗還是在NACT下的二次突變，以證明NACT誘導(dǎo)的鉑耐藥是通過BRCA突變交替產(chǎn)生的耐藥性。研究還發(fā)現(xiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞升高基因-1 (astrocyte elevated gene-1，AEG-1) 在卵巢癌鉑耐藥患者中高表達(dá)，與鉑敏感的患者相比OS較短[30]，Manna D等[31]研究表明AEG-1在調(diào)節(jié)化療耐藥中起關(guān)鍵作用，是克服化療耐藥、提高化療敏感性的真正靶點(diǎn)。

上述研究表明，NACT可誘導(dǎo)鉑耐藥相關(guān)基因突變，從而導(dǎo)致不良預(yù)后，針對(duì)鉑耐藥相關(guān)基因靶點(diǎn)，研發(fā)相應(yīng)靶向藥物或許可改善鉑耐藥難題。

4 NACT與鉑耐藥相關(guān)的臨床依據(jù)

4.1 NACT致鉑耐藥復(fù)發(fā)率升高

鉑耐藥復(fù)發(fā)率 (platinum-resistant recurrence rate，PRRR)是鉑耐藥的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，反映了所有入選患者中鉑耐藥患者的比例[32]。有關(guān)PRRR的研究發(fā)現(xiàn)PDS組和NACT+IDS 組之間存在差異，Luo Y等[33]觀察341例IIIC-IV期上皮性卵巢癌患者，58例(17.0%)接受了NACT+IDS，283例(83.0%)接受了PDS,29 例(50.0%)患者在NACT+IDS后首次復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)鉑耐藥，99例(35.0%)患者在PDS后出現(xiàn)鉑耐藥，NACT+IDS 確定為鉑耐藥增加的風(fēng)險(xiǎn)因素。Petrillo M等[34]發(fā)現(xiàn)NACT+IDS組的鉑耐藥復(fù)發(fā)率更高(35.9% vs 5.0%，P=0.006)，Da Costa等[35]發(fā)現(xiàn)IDS與增加鉑耐藥的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，Rauh-Hain等[36]發(fā)現(xiàn)僅NACT+IDS與鉑耐藥呈正相關(guān)(P=0.01)，Liu J等[37]證實(shí)NACT是與鉑耐藥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的唯一因素(P=0.01)。

4.2 NACT致鉑耐藥復(fù)發(fā)的時(shí)間更短

鉑耐藥復(fù)發(fā)時(shí)間(time to first platinum resistant relapse,TTPR)即診斷日期與首次鉑耐藥復(fù)發(fā)日期之間的時(shí)間間隔，也是衡量化療敏感性的重要指標(biāo)。兩項(xiàng)回顧性研究顯示接受 PDS組和NACT+IDS組患者之間TTPR差異，Petrillo M等[34]評(píng)估了175例IIIC和IV期上皮性卵巢癌患者，40例患者接受PDS治療，135例患者接受NACT+IDS治療，與PDS組相比，NACT+IDS組PFI持續(xù)時(shí)間更短(13個(gè)月vs 21個(gè)月；P=0.014)，Da Costa等[35]分析了接受PDS或NACT+IDS的237例IIIC和IV期上皮性卵巢癌患者并比較了各組之間TTPR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NACT+IDS組患者的中位TTPR較短(39.3個(gè)月vs 80.2個(gè)月，P=0.012)，以上研究證明 NACT致TTPR縮短。

4.3 更多的NACT周期數(shù)致鉑耐藥

更多的NACT周期數(shù)也可能在誘導(dǎo)鉑耐藥方面發(fā)揮作用。Bogan G等[38]表明在接受至少4個(gè)周期 NACT的患者中隨著NACT周期數(shù)的增加，OS呈下降趨勢(shì)(P=0.06)，Angeles MA等[39]表明NACT周期數(shù)越多，OS越低，Da Costa等[35]表明與初始周期為6個(gè)或更少的患者相比，接受NACT治療超過6個(gè)化療周期的患者對(duì)鉑類術(shù)后輔助治療的總體反應(yīng)率較低(66.7% vs 88.1%，P=0.031)。2021年NCCN指南建議對(duì)于晚期卵巢癌患者行3～4周期NACT,但關(guān)于NACT周期數(shù)是否增加鉑耐藥尚未知[40]，因此NACT周期數(shù)的增多也可能是導(dǎo)致鉑耐藥的因素[37]。

5 如何減少NACT誘導(dǎo)鉑耐藥

5.1 合理選擇最佳NACT患者

最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)應(yīng)是晚期卵巢癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，NACT應(yīng)在初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)難以實(shí)現(xiàn)滿意減瘤或難以耐受手術(shù)的AEOC患者中選擇，每例疑似IIIC或IV期患者都應(yīng)由婦科腫瘤專家進(jìn)行評(píng)估并制定治療方案。術(shù)前根據(jù)CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及腹腔鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，Suidan RS等[41]建立CT評(píng)分模型，評(píng)分≥3分者接受NACT+IDS。Fagotti A等[42]建立了預(yù)測(cè)滿意腫瘤減滅術(shù)的Fagotti評(píng)分系統(tǒng)，可預(yù)測(cè)AEOC患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把控NACT篩選，避免AEOC患者錯(cuò)過合適治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致不良預(yù)后。

5.2 新輔助治療中使用靶向治療

在新輔助治療中使用靶向藥物已用于多種惡性腫瘤，在晚期非小細(xì)胞肺癌亞組中，程序性死亡抗體1 (programmed death 1，PD-1) 和一些酪氨酸激酶抑制劑 (tyrosine kinase inhibitor，TKI) 在新輔助治療中是有效的[43-44]。在BRCA突變或 HER-2陰性的乳腺癌患者新輔助治療中，他唑帕尼或來曲唑顯示出明顯的抗腫瘤活性[45-46]。卵巢癌中的潛在靶向治療藥物主要限于貝伐單抗和 PARPi[6]。

5.2.1 貝伐單抗 貝伐單抗是一種人源化單克隆抗體，通過阻斷腫瘤細(xì)胞釋放的血管內(nèi)皮生長因子來抑制多種實(shí)體瘤的血管生成，含貝伐單抗的NACT成功地提高了三陰性乳腺癌治療的完全緩解率[47]，它是卵巢癌的第一個(gè)活性靶向藥物,目前已在臨床試驗(yàn)中評(píng)估了貝伐單抗在卵巢癌中的抗腫瘤活性，在兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，GOG252和GOG172試驗(yàn)相比，增加的靜脈應(yīng)用貝伐單抗使患者有更多的獲益[48]。NACT中聯(lián)合使用貝伐單抗可能會(huì)進(jìn)一步改善NACT+IDS的細(xì)胞減滅術(shù)，但需權(quán)衡胃腸道并發(fā)癥和傷口愈合不良等主要并發(fā)癥，在一項(xiàng)探索性分析中，與從未使用貝伐單抗的AEOC患者相比，接受貝伐單抗聯(lián)合化療的AEOC患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了32%，這表明貝伐單抗聯(lián)合化療對(duì)卵巢癌是有益的[49]?，F(xiàn)推薦貝伐單抗聯(lián)合化療作為卵巢癌的一線治療，但對(duì)于化療聯(lián)合使用貝伐單抗一直存在爭議，爭議存在于使用的劑量(7.5 mg/kg 還是 15 mg/kg)、使用時(shí)機(jī)(初始治療應(yīng)用還是復(fù)發(fā)應(yīng)用)和應(yīng)用時(shí)長[50]，但是基于GOG218試驗(yàn)，對(duì)于Ⅳ期卵巢癌患者NACT聯(lián)合應(yīng)用貝伐單抗還是有效的[51]。目前這些研究都使用了貝伐單抗和鉑類化療藥物的組合，因此不能避免化療引起的鉑耐藥，現(xiàn)也有臨床試驗(yàn)將貝伐單抗單獨(dú)應(yīng)用于NACT中，但其臨床效果尚在實(shí)驗(yàn)階段。

5.2.2 PARPi PARPi目前在乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等腫瘤的適應(yīng)證都已獲批。PARPi不僅通過“合成致死”效應(yīng)殺傷同源重組修復(fù)突變腫瘤細(xì)胞[52]，還能將PARPi蛋白“捕獲”于DNA損傷位點(diǎn)，從而干擾復(fù)制和誘導(dǎo)復(fù)制叉的降解與解體,導(dǎo)致細(xì)胞死亡。最近研究發(fā)現(xiàn)，有些BRCA1/2突變腫瘤對(duì)PARPi反應(yīng)很弱，而有些對(duì)PARPi敏感的腫瘤在經(jīng)過一段治療后也產(chǎn)生耐藥性[53]。在伴有或不伴BRCA1/2突變的AEOC患者中觀察到 PARPi具有優(yōu)異的抗腫瘤活性[54]，一些臨床試驗(yàn)也嘗試在新輔助治療中使用PARPi，研究較多的PARPi有奧拉帕利，目前有臨床試驗(yàn)側(cè)重于將PARPi與紫杉醇和卡鉑聯(lián)合應(yīng)用于患有BRCA1/2胚系和體細(xì)胞突變的卵巢癌患者，另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)將奧拉帕利單藥用于BRCA突變卵巢癌患者的NACT，但都尚在實(shí)驗(yàn)階段。

6 總結(jié)與展望

NACT在AEOC治療中有一定療效，但也可能導(dǎo)致鉑耐藥發(fā)生，臨床中應(yīng)對(duì)NACT的應(yīng)用有嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)，合理慎重選擇最適合NACT的卵巢癌患者以達(dá)到預(yù)期臨床效果，未來將PARPi及貝伐單抗作為一線應(yīng)用于NACT可能是降低卵巢癌鉑耐藥復(fù)發(fā)的潛在方法，但由于PARPi也誘導(dǎo)耐藥，因此進(jìn)一步探索PARPi耐藥機(jī)理以開發(fā)新的PARPi，為臨床克服鉑耐藥提供新方向。盡管目前NACT在AEOC治療中尚有爭議，但不可否認(rèn)NACT為晚期患者帶來希望，期待相關(guān)臨床試驗(yàn)?zāi)苓M(jìn)一步推進(jìn)AEOC的治療進(jìn)展。