吳新新 沈 童 周亞博 張 雨 楊俊紅

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，河南鄭州 450000

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是以波動(dòng)性肌無(wú)力、易疲勞為核心的臨床表現(xiàn)，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的一種獲得性自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。MG 發(fā)病與多種特異性免疫系統(tǒng)異常有關(guān)，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡是其發(fā)病的重要機(jī)制[2]。西醫(yī)治療方法有對(duì)癥治療、免疫抑制治療、胸腺切除、造血干細(xì)胞移植和生物制劑等[3]。這些治療作用直接、快速、近期效果明顯，但存在療程長(zhǎng)、副作用大、價(jià)格昂貴、遠(yuǎn)期效果不理想等問(wèn)題[4]。因此，探索更加完善的治療方案意義深遠(yuǎn)。近年來(lái)，中醫(yī)遵循“辨證論治”的原則，取得了較好的效果。臨床經(jīng)過(guò)辨證論治，配合中藥、針灸治療的方法效果明顯[5]。此外，推拿、艾灸、耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥封包等中醫(yī)外治法也越來(lái)越多地應(yīng)用于MG 的臨床治療中[6]。為此，本文通過(guò)歸納白細(xì)胞介素（interleukin，IL）、γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）在MG 發(fā)生發(fā)展中的作用，總結(jié)中醫(yī)治療MG 對(duì)其影響的最新實(shí)驗(yàn)研究，以期為今后的實(shí)驗(yàn)研究及臨床治療提供積極參考和有效指導(dǎo)。

1 MG 細(xì)胞因子免疫調(diào)節(jié)機(jī)制

細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡是MG 發(fā)病的重要機(jī)制[7-8]。國(guó)內(nèi)外研究者通過(guò)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無(wú)力（experimental autoimmune myasthenia gravis，EAMG）動(dòng)物模型或檢測(cè)MG 患者的相關(guān)指標(biāo)證明，多種細(xì)胞因子通過(guò)復(fù)雜的機(jī)制參與到MG 發(fā)病過(guò)程，在致病性自身抗體的產(chǎn)生和神經(jīng)肌肉接頭處炎癥的誘導(dǎo)中起重要作用。MG 致病性自身抗體的產(chǎn)生及自身反應(yīng)性B細(xì)胞的活化，依賴于CD4+輔助細(xì)胞性T 細(xì)胞（helper T cell，Th）的作用[9]。CD4+Th 細(xì)胞的亞群有Th1、Th2、Th3 及Th17/Treg，其分泌的MG 相關(guān)細(xì)胞因子，包括IL、IFN-γ、TNF-α、TGF-β 等，各類細(xì)胞因子作用各異，通過(guò)協(xié)同、疊加或拮抗等方式相互影響，其消長(zhǎng)平衡決定MG 是否發(fā)病。此外，新近研究發(fā)現(xiàn)，CD4+記憶性干細(xì)胞樣T 細(xì)胞也可通過(guò)介導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子的釋放，參與MG 的發(fā)病[10]。

2 中醫(yī)藥對(duì)MG 相關(guān)細(xì)胞因子的調(diào)控研究

通過(guò)EAMG 動(dòng)物模型，對(duì)MG 中醫(yī)療法進(jìn)行機(jī)制探討和療效評(píng)價(jià)，為臨床提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)，客觀性強(qiáng)，可信度高。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)MG 相關(guān)細(xì)胞因子調(diào)控的EAMG 實(shí)驗(yàn)研究如下：

2.1 對(duì)IL 的調(diào)控

2.1.1 對(duì)IL 中促炎癥因子的抑制作用 與MG 發(fā)病密切相關(guān)的IL 多數(shù)具有促炎作用。IL-2 主要由Th1 細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)Th1 細(xì)胞增殖，促進(jìn)B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體。IL-6 主要由Th2 細(xì)胞分泌，是參與免疫應(yīng)答的重要炎癥介質(zhì)，其水平升高與MG 活性相關(guān)[11]。IL-17 由Th17 細(xì)胞分泌，主要誘導(dǎo)細(xì)胞釋放前炎癥因子，已有研究為其參與免疫相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌提供證據(jù)[12]。IL-18 由巨噬細(xì)胞分泌，可協(xié)同IL-12 誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞及T 細(xì)胞。IL-21 可增強(qiáng)B 細(xì)胞STAT3/Blimp-1 信號(hào)通路，促進(jìn)MG 患者漿細(xì)胞分化而產(chǎn)生抗體[13]。此外，MG 患者血清IL-9、IL-15[14]、IL-23[15]及IL-27[16]顯著增加。

鄧鍇等[17]發(fā)現(xiàn)，由黃芪、黨參、蒼術(shù)等組成的補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方，能有效降低血清IL-2、IL-4、IL-17 水平，提示此方可多靶點(diǎn)糾正細(xì)胞因子失衡；益氣解毒復(fù)方[18]（主要為黃芪、人參、淫羊藿等）對(duì)降低血清IL-21 水平的研究，是對(duì)這一新發(fā)現(xiàn)因子的創(chuàng)新性探索。Th17細(xì)胞作為繼Th1/Th2 后新發(fā)現(xiàn)的參與MG 發(fā)病機(jī)制的細(xì)胞亞群，是目前相關(guān)研究的熱點(diǎn)[19]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典方劑升陷湯[20]、復(fù)方制劑強(qiáng)肌健力方[21]（由黃芪、五爪龍、熟黨參等組成）及復(fù)方黃杞顆粒[22]（含有黃芪、枸杞、升麻等）均可降低EAMG 大鼠血清IL-17 水平。呂丹等[22]發(fā)現(xiàn)，復(fù)方黃杞顆粒可降低血清IL-6 水平，是對(duì)Th2 細(xì)胞所分泌細(xì)胞因子的新探索。“溫陽(yáng)補(bǔ)氣”針?lè)ㄊ沁x用手足三里和脾腎俞，針上加灸的治療方法，王洪峰等[23]結(jié)果顯示，此法對(duì)EAMG 大鼠血清IL-12 和IL-18 表達(dá)有下調(diào)的作用，是針灸治療MG 作用機(jī)制的新發(fā)現(xiàn)。以上實(shí)驗(yàn)研究均可說(shuō)明，中醫(yī)療法可通過(guò)抑制IL 中促炎癥因子，調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)平衡。

2.1.2 對(duì)IL 中雙重作用因子的調(diào)控 研究發(fā)現(xiàn)，IL-4和IL-10 在MG 的發(fā)生發(fā)展中可能存在雙重作用[24]。IL-4 和IL-10 主要由Th2 細(xì)胞分泌。IL-4 是B 細(xì)胞增殖和分化的有效生長(zhǎng)促進(jìn)劑，IL-4 能通過(guò)抑制Th1細(xì)胞的功能來(lái)抑制細(xì)胞免疫。IL-10 在MG 的發(fā)生中既可抑制Th1 細(xì)胞活化，減輕細(xì)胞免疫反應(yīng)，又可誘導(dǎo)Th2 細(xì)胞反應(yīng)，增強(qiáng)B 細(xì)胞活性。當(dāng)IL-10 對(duì)Th1類細(xì)胞因子的抑制不能對(duì)抗過(guò)度活躍的B 細(xì)胞時(shí)，則導(dǎo)致并加重MG。

陰偉利[25]和梁源[26]先后證明，由女貞子、桑寄生、人參等組成的健脾補(bǔ)腎方，可改善肌無(wú)力癥狀，降低EAMG 小鼠血清IL-4 水平，從基礎(chǔ)研究層面為其在MG 發(fā)病表現(xiàn)的促炎作用提供依據(jù)。許夢(mèng)賢[27]運(yùn)用益氣升提法（黃芪、升麻、柴胡配伍）治療EAMG 大鼠，發(fā)現(xiàn)其可升高血清IL-10 含量。以上研究表明，中醫(yī)藥對(duì)促炎癥因子IL-4 表現(xiàn)為抑制作用；對(duì)作為重要抑炎癥因子IL-10[28]表現(xiàn)為促進(jìn)作用。此外，新近研究發(fā)現(xiàn)，IL-37 也是MG 相關(guān)的免疫抑制因子[29]。

2.2 對(duì)IFN-γ 的抑制作用

參與免疫調(diào)節(jié)的干擾素是IFN-γ，可對(duì)IgG 的Fc受體表達(dá)，有利于巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬，K 細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷及T 細(xì)胞、B 細(xì)胞的激活來(lái)增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答能力。IFN-γ 主要由Th1 細(xì)胞分泌，不僅有免疫調(diào)節(jié)作用，還能通過(guò)增加主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類分子的表達(dá)，促進(jìn)B 細(xì)胞激活并產(chǎn)生乙酰膽堿受體抗體[24]。

補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方對(duì)EAMG 大鼠Th1/Th2/Th17 細(xì)胞因子影響的實(shí)驗(yàn)研究[17]是中藥復(fù)方有效降低血清IFN-γ 水平的代表。升陷湯[20]能改善EAMG 大鼠臨床癥狀，降低血清IFN-γ 含量，是中醫(yī)經(jīng)方對(duì)MG 患者的免疫調(diào)節(jié)作用的驗(yàn)證。王艷君等[30]發(fā)現(xiàn)，青蒿素也能改善臨床癥狀，降低血清IFN-γ 水平，為MG 中成藥制劑治療提供了新的方向。王曉玲等[31]選用手足三里、脾腎俞針刺和補(bǔ)脾強(qiáng)力方聯(lián)合治療，證實(shí)針?biāo)幗Y(jié)合能使EAMG 大鼠血清IFN-γ 水平降低更加明顯。綜上，中醫(yī)藥治療可通過(guò)對(duì)血清IFN-γ 水平抑制的途徑，調(diào)控機(jī)體異常免疫應(yīng)答反應(yīng)，減少致病性自身抗體的產(chǎn)生，從而改善肌無(wú)力癥狀。

2.3 對(duì)TNF-α 的抑制作用

MG 患者的T 細(xì)胞及B 細(xì)胞功能活躍，很可能是高水平或高活性的TNF 對(duì)T 細(xì)胞的活化與增殖、B細(xì)胞的分化和生長(zhǎng)產(chǎn)生的正反饋調(diào)節(jié)所致。主要由Th1 細(xì)胞分泌的促炎癥因子TNF-α 可促進(jìn)胸腺細(xì)胞凋亡，也能誘導(dǎo)抗原遞呈細(xì)胞活化，通過(guò)IL-2/IL-2R通路，促進(jìn)免疫應(yīng)答而致病[24]。

MG 臨床治療的經(jīng)典復(fù)方制劑補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方[17]和健脾補(bǔ)腎方[25]均能有效降低EAMG 小鼠血清TNF-α水平，并認(rèn)為其改善肌無(wú)力癥狀的機(jī)制與此作用存在相關(guān)性。TNF-α 的生物活性與自身免疫疾病呈正相關(guān)，其血清水平的高低可反映自身免疫狀況。中醫(yī)藥對(duì)TNF-α 的抑制作用，說(shuō)明中醫(yī)干預(yù)可通過(guò)此途徑，影響T 細(xì)胞和B 細(xì)胞的活化與增殖，誘導(dǎo)免疫耐受或延遲免疫應(yīng)答，降低炎癥反應(yīng)及異常免疫的發(fā)生。

2.4 對(duì)TGF-β 的促進(jìn)作用

TGF-β 是Th3 細(xì)胞相關(guān)性因子，不僅在維持免疫耐受中非常重要，也是抑炎癥因子。在免疫調(diào)節(jié)過(guò)程中，TGF-β 可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的分泌，抑制自身抗原特異性T 細(xì)胞產(chǎn)生，從而抑制CD4+T 細(xì)胞的活化[24]，下調(diào)T 細(xì)胞及B 細(xì)胞的免疫功能，發(fā)揮免疫抑制作用，從而阻止自身免疫性疾病的發(fā)生。TGF-β 和促炎癥因子之間的相互制衡對(duì)于免疫反應(yīng)和免疫抑制的平衡非常重要。

鄒瑩[32]對(duì)馬錢子膠囊治療MG 機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，炙馬錢子能通過(guò)上調(diào)血清中TGF-β 水平，改善EAMG大鼠的免疫功能。此外，同樣發(fā)現(xiàn)補(bǔ)脾強(qiáng)力復(fù)方[17]、升陷湯[20]、強(qiáng)肌健力方[21]及健脾補(bǔ)腎方[26]改善EAMG 肌無(wú)力表現(xiàn)的機(jī)制，可能與提高細(xì)胞因子TGF-β 表達(dá)水平相關(guān)。中醫(yī)藥通過(guò)對(duì)TGF-β 的促進(jìn)作用，抑制B 細(xì)胞增殖，增強(qiáng)免疫抑制，使機(jī)體異常的免疫應(yīng)答過(guò)程得到糾正，減少致病性抗體及炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，或可成為MG 治療的新思路。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

MG 相關(guān)細(xì)胞因子按其在MG 發(fā)生發(fā)展中的作用，可分為促炎癥因子和抑炎癥因子。他們通過(guò)多種方式相互影響，當(dāng)抑炎癥因子水平不足以抵抗促炎癥因子水平時(shí)，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡，導(dǎo)致MG 發(fā)生。中醫(yī)藥治療EAMG 相關(guān)細(xì)胞因子調(diào)控機(jī)制的研究，從抑制促炎癥因子、促進(jìn)抑炎癥因子的角度出發(fā)，表現(xiàn)為下調(diào)促炎癥細(xì)胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-12、IL-17、IL-18、IL-21、IFN-γ、TNF-α 水平；上調(diào)抑炎癥細(xì)胞因子IL-10、TGF-β 水平?？梢?jiàn)對(duì)炎癥細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)在中醫(yī)治療MG 的作用機(jī)制中非常重要。但是，何類細(xì)胞因子在治療MG 發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮主要作用目前不甚明確，且眾多因子中哪種發(fā)揮核心功能也未有研究，這些或?qū)⒊蔀樾碌难芯糠较颉?/p>

歸納EAMG 實(shí)驗(yàn)方案，可以看出實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)基本成熟。第一，動(dòng)物模型制備方法相對(duì)統(tǒng)一，主要采用鼠源性AChR-α 亞基97-116 肽段免疫法；第二，造模動(dòng)物種屬選擇以Lewis 雌性大鼠為主；第三，所有實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；第四，細(xì)胞因子檢測(cè)方法多為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法，流式細(xì)胞術(shù)和蛋白免疫印跡法應(yīng)用較少。實(shí)驗(yàn)中也存在一些問(wèn)題：①在中醫(yī)療法選擇上，主要以中藥和針刺為主，對(duì)艾灸等其他療法還未有研究；②多數(shù)實(shí)驗(yàn)樣本量較少，難以保證推算結(jié)果的精確度和可靠性；③在炎癥因子的選擇上，重復(fù)率較高，Th17/Treg 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子是目前研究的熱點(diǎn)；④目前研究?jī)H限于對(duì)個(gè)別標(biāo)志性因子的觀察，可從信號(hào)通路進(jìn)行進(jìn)一步深入探討。

從實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果來(lái)看，中醫(yī)治療MG 具有促進(jìn)免疫穩(wěn)態(tài)恢復(fù)、整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)、多方位發(fā)揮作用的特點(diǎn)，其作用機(jī)制可能是通過(guò)對(duì)機(jī)體炎癥細(xì)胞因子的良性誘導(dǎo)，改變其在血清中的含量，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)平衡，從而使機(jī)體異常的免疫應(yīng)答過(guò)程得到糾正。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和中醫(yī)治療理念的深入，臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)調(diào)節(jié)患者免疫狀態(tài)與西藥的免疫調(diào)節(jié)，往往具有協(xié)同作用[33]。臨床觀察中西醫(yī)結(jié)合治療MG 效果理想[34]，不僅可以較快改善肌無(wú)力癥狀，迅速穩(wěn)定病情，減輕激素及免疫抑制劑的毒副作用，而且可明顯提高遠(yuǎn)期效果。因此，在臨床治療將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，是MG 治療的重要發(fā)展方向。