李 娜 馬 臻

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染嚴(yán)重危害全人類健康。我國(guó)一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率為5%～6%，慢性HBV 感染者約7 000 萬例，其中慢性病毒性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者200 萬～1 000 萬例[1]。HBV 感染相關(guān)肝組織損傷是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。維生素D（vitamin D，VitD）作為人體必需的脂溶性開環(huán)固醇類物質(zhì)，不僅參與血鈣及骨骼穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)，亦能調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與分化，具有調(diào)節(jié)免疫、抗感染、抗腫瘤等作用[2-3]。人體內(nèi)的VitD大部分由表皮角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的7-脫氫膽固醇經(jīng)陽(yáng)光中的紫外線照射后產(chǎn)生，少量來源于腸道吸收。VitD 入血后與血漿中的VitD 結(jié)合蛋白（vitamin D binding protein，DBP）結(jié)合，運(yùn)送至肝臟，經(jīng)由肝、腎兩步代謝，產(chǎn)生具有主要生物學(xué)活性的1,25 二羥維生素D3。VitD 被激活后再次與DBP 結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)器官組織，與維生素D 受體（vitamin D receptor，VDR）結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。近年來，VitD 的免疫調(diào)節(jié)作用在肝病領(lǐng)域中受到關(guān)注。CHB 患者中普遍存在VitD 缺乏或不足，VitD 與HBV 感染相關(guān)肝組織損傷關(guān)系密切，在減緩疾病進(jìn)展中亦發(fā)揮重要作用。本文就VitD與HBV 感染相關(guān)肝組織損傷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 維生素D 與乙型肝炎所致肝纖維化/肝硬化

肝纖維化是肝硬化前期階段的病理學(xué)狀態(tài)，也是影響肝病預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在我國(guó)，乙型肝炎是肝纖維化及肝硬化的主要原因。HBV 介導(dǎo)的免疫損傷是導(dǎo)致肝組織損傷、肝纖維化、肝硬化的主要病理機(jī)制，肝細(xì)胞受損、肝臟反復(fù)修復(fù)過程中，刺激單核-巨噬細(xì)胞等各種細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥因子、激活多條通路使細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積[4]，最終形成假小葉及肝硬化結(jié)節(jié)。

Farnik 等[5]通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清VitD 水平與HBV DNA 載量獨(dú)立相關(guān)，低載量的HBV DNA 對(duì)應(yīng)相對(duì)高的血清VitD 水平。同時(shí)李麗等[6]研究發(fā)現(xiàn)CHB 患者HBeAg 滴度及中高度水平的HBsAg 載量與VitD 水平呈負(fù)相關(guān)。而Wang 等[7]研究結(jié)果顯示，大部分CHB 患者存在VitD 不足，但VitD 水平與HBV復(fù)制無明顯相關(guān)性。由于人體VitD 受地域、基因、人體代謝等多因素影響，VitD 與HBV 復(fù)制之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

免疫功能失調(diào)是乙型肝炎進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化的另一重要因素。肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cell，HSC）轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維樣細(xì)胞是肝纖維化及肝硬化發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。在人HSC 中，VitD 類似物阿法骨化醇可降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 誘導(dǎo)的血小板衍生生長(zhǎng)因子受體-β 蛋白的表達(dá)，延緩肝纖維化及肝硬化進(jìn)展[9]。HBV、免疫復(fù)合物及內(nèi)毒素均可刺激單核-巨噬細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，從而持續(xù)破壞肝細(xì)胞，形成纖維化。VitD 可增加巨噬細(xì)胞吞噬及趨化能力，抑制單核細(xì)胞的黏附活性，并且可與單核-巨噬細(xì)胞表面的VDR 結(jié)合，致使抗菌肽、β-防御素及參與自噬和吞噬等多種基因表達(dá)，抵御病原體[10-11]。VitD 亦可通過抑制單核細(xì)胞表面Toll 樣受體的表達(dá)，致使炎性細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子-α 產(chǎn)生減少，防止Toll樣受體過度活化及炎癥發(fā)生[12]。既往研究顯示，T 淋巴細(xì)胞亞群比例及免疫功能下降是乙型肝炎慢性化的關(guān)鍵因素。CD4+T 細(xì)胞是VitD 的直接靶點(diǎn)，VitD 可抑制初始CD4+T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Th2 細(xì)胞，并且能夠抑制Th1 細(xì)胞產(chǎn)生IL-2 和IFN-γ，同時(shí)促進(jìn)Th1 細(xì)胞向Th2 細(xì)胞轉(zhuǎn)化，上調(diào)Th2 細(xì)胞的活性，增加Th2 細(xì)胞分泌IL-4、IL-5 和IL-10，調(diào)控TH1/TH2 細(xì)胞免疫偏移，限制因Th1 細(xì)胞免疫反應(yīng)所造成的潛在組織損害[13-14]。除此之外，VitD 也可調(diào)節(jié)B 細(xì)胞的活性，由于B 細(xì)胞表面VDR 的表達(dá)及VDR 和1α-羥化酶的上調(diào)[11]，VitD 可抑制B 細(xì)胞的分化增殖，誘導(dǎo)活化的B細(xì)胞和漿細(xì)胞的凋亡，從而減少IgG 和自身抗體的產(chǎn)生，降低抗體介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)[15-16]。由此可見，VitD 通過調(diào)節(jié)HSC 及免疫細(xì)胞等功能，提高患者免疫力，延緩HBV 感染所致的肝纖維化、肝硬化進(jìn)展。

馬珺珂等[17]探究遼寧省錦州市中心醫(yī)院160 例患者血清VitD、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與乙肝肝硬化的相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，VitD 的缺乏及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值升高均可加重乙型肝炎肝硬化患者的肝損傷程度。Jamil 等[18]認(rèn)為，晚期肝硬化患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)VitD 水平，必要時(shí)予以補(bǔ)充，可改善肝硬化患者的總體狀況。及時(shí)補(bǔ)充VitD，維持血清VitD 正常水平可有效抑制病毒復(fù)制，顯著減緩肝硬化進(jìn)展[19]。

2 維生素D 與乙型肝炎所致肝細(xì)胞癌

2020 年原發(fā)性肝癌被列為第六大最常見的癌癥和第三大常見的癌癥相關(guān)死亡原因，其中以肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最為常見[20]，其發(fā)病率的增加主要與乙型肝炎有關(guān)。HCC 進(jìn)展可能與VitD缺乏和VDR 中的種系遺傳變異相關(guān)[21-22]。美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，HCC 的發(fā)病率與太陽(yáng)紫外線輻射（ultra violet radiation，UVR）有關(guān)，較高的UVR 暴露可降低HCC 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[23]。Christina 等[24]發(fā)現(xiàn)母體UVR 暴露增加與后代肝母細(xì)胞瘤風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，其機(jī)制可能與VitD 的產(chǎn)生增加有關(guān)。Zhang 等[25]meta 分析結(jié)果顯示，血清VitD 水平與HCC 風(fēng)險(xiǎn)之間存在負(fù)相關(guān)。韓瑜等[26]也發(fā)現(xiàn)初診的HCC 患者VitD 水平明顯降低。

VDR 基因多態(tài)性是乙型肝炎向HCC 進(jìn)展的影響因素[21]。Roushdy 等[27]發(fā)現(xiàn)低血清VitD 水平及VDR rs2228570 多態(tài)性可能與HCV 相關(guān)性肝癌易感性增高有關(guān)。在一項(xiàng)基于中國(guó)人群的病例對(duì)照研究中，VDR rs2228570 在乙型肝炎相關(guān)HCC 患者和健康個(gè)體之間存在差異，提示VDR 多態(tài)性與HCC 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[28]。Yi 等[29]meta 分析顯示，VDR rs7975232 和rs2228570 多態(tài)性與HCC 相關(guān)，再次證實(shí)了這一結(jié)果。

3 維生素D 在乙型肝炎中的治療作用

及時(shí)有效的抗病毒是乙型肝炎治療的關(guān)鍵。近20 年，核苷（酸）類似物[Nucleot（s）ide analogues，NAs]因其強(qiáng)效低耐藥，被國(guó)內(nèi)外各大指南推薦為一線用藥。但NAs無法將患者肝細(xì)胞內(nèi)的HBV 共價(jià)閉合環(huán)狀DNA 完全清除，故大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期接受NAs 治療以達(dá)到長(zhǎng)期抑制HBV 的目的，但在治療過程中可導(dǎo)致腎臟、肌肉、骨骼的損傷。

NAs 的結(jié)構(gòu)與天然核苷相似，抑制HBV DNA 聚合酶的同時(shí)亦對(duì)人體細(xì)胞DNA 聚合酶γ 有輕度抑制作用，而DNA 聚合酶γ 是人體細(xì)胞線粒體DNA（mitochondrion DNA，mtDNA）復(fù)制的關(guān)鍵酶，在腎臟、肌肉、肝臟等細(xì)胞內(nèi)mtDNA 含量豐富，且對(duì)NAs 治療最為敏感，NAs 可導(dǎo)致這些組織細(xì)胞內(nèi)mtDNA 含量減少，造成線粒體氧化磷酸化耦聯(lián)障礙及細(xì)胞損傷[30-31]。阿德福韋酯本身可損傷線粒體，當(dāng)有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白過表達(dá)或者多藥耐受相關(guān)蛋白低表達(dá)時(shí)會(huì)促進(jìn)阿德福韋酯在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)聚集，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞色素氧化酶缺乏、線粒體DNA 合成減少甚至耗竭，影響氧化磷酸化過程，造成細(xì)胞氧化功能受損，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞凋亡[32]。替諾福韋引起的腎損傷亦與線粒體毒性相關(guān)[33]。雖然在體外研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)NAs 對(duì)培養(yǎng)的肌細(xì)胞mtDNA 影響并不明顯，但在體內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)線粒體耗竭是NAs 相關(guān)肌損傷的病變基礎(chǔ)。如上所述，NAs 引起的腎、肌肉等損傷與線粒體毒性相關(guān)。另有研究顯示，HBV X 蛋白與線粒體相關(guān)蛋白相互作用可能會(huì)干擾線粒體動(dòng)力學(xué)或信號(hào)傳導(dǎo)，并可能在HBV 介導(dǎo)的HCC 形成中發(fā)揮重要作用[34]。故長(zhǎng)期口服NAs 抗病毒情況下，增加線粒體生物合成對(duì)于恢復(fù)肝細(xì)胞損傷及延緩慢性肝病進(jìn)展具有重要意義。

在缺乏VitD 的個(gè)體中補(bǔ)充VitD 可改善線粒體功能[35]。Gogulothu 等[36]對(duì)缺乏VitD 的小鼠予以補(bǔ)充VitD 制劑后，小鼠肌肉蛋白質(zhì)合成和降解之間的平衡、線粒體密度和功能均明顯改善。病理狀態(tài)下，呼吸鏈電子傳遞過程中產(chǎn)生的大量活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）將線粒體自身作為首要靶標(biāo)，造成線粒體結(jié)構(gòu)及功能異常，并繼續(xù)加速線粒體ROS 的生成，最終導(dǎo)致細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷[37]。Ricca 等[38]發(fā)現(xiàn)VitD 缺乏所致骨骼肌功能障礙的主要機(jī)制為線粒體ATP 產(chǎn)生減少和ROS 產(chǎn)生過多。故補(bǔ)充VitD 可維持線粒體正常結(jié)構(gòu)、功能和氧化能力，同時(shí)適當(dāng)減少患者的氧化應(yīng)激。閆登科等[19]研究顯示，VitD 聯(lián)合拉米夫定可提升乙型肝炎肝硬化代償期患者的治療效果，改善患者肝功能及肝臟損傷進(jìn)程。

4 小結(jié)與展望

我國(guó)乙型肝炎仍有較高的發(fā)病率及病死率。隨著NAs 在臨床上的廣泛應(yīng)用，腎損傷等副作用時(shí)有報(bào)道。肝病的進(jìn)展能影響到VitD 代謝及生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮，而機(jī)體VitD 的狀況也關(guān)系到肝臟疾病進(jìn)展與嚴(yán)重程度。VitD 的各種非骨骼效應(yīng)，如抗感染、抗免疫等特性，都強(qiáng)調(diào)了VitD 缺乏與肝病不良預(yù)后之間的聯(lián)系。迄今為止，仍沒有批準(zhǔn)將VitD 或VitD 類似物作為病毒性肝炎和相關(guān)慢性疾病的支持性輔助治療方案，且相關(guān)研究較少。仍需要進(jìn)行大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以明確補(bǔ)充VitD 或VitD 類似物聯(lián)合抗病毒治療是否可以改善HBV 感染后的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。VitD 作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，在乙型肝炎、肝硬化、肝癌等治療中的作用有待進(jìn)一步研究。