張 菁 芮 娜 冉 紅 張平洋▲

1.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院教育處，江蘇南京 210006；2.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇南京 210006

臨床醫(yī)學是實踐性很強的學科，需要學生在完成基礎理論知識的學習后積極參加臨床技能訓練，由此獲得必備的臨床醫(yī)療能力，這是醫(yī)學生成為合格臨床醫(yī)師的重要保證[1]。針對我國醫(yī)學生培養(yǎng)目標的調查研究結果證明，臨床技能位于我國高校醫(yī)學生培養(yǎng)目標排序之首，而醫(yī)學生臨床能力的培訓是臨床醫(yī)學教學的重點和難點[2-3]。一直以來醫(yī)學生的臨床實踐都是在患者中進行的，在診療過程中學習臨床技能，以“師傅帶徒”模式下的觀摩學習為主。隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對醫(yī)學生臨床實踐行為范圍的限制，加上近年來患者維權意識不斷增強、醫(yī)患關系趨于緊張、帶教老師的風險意識增加等諸多因素影響，傳統(tǒng)教學方法已經(jīng)無法適應新形勢下臨床醫(yī)學教學需要[4]。學生實踐機會少，臨床技能培養(yǎng)效果多不理想，醫(yī)學教育工作者需要積極探索新方法或途徑來不斷提高臨床醫(yī)學教學的質量[5]。與此同時，隨著電子計算機技術在醫(yī)學教學中的探索應用，模擬器（主要包括多功能模擬系統(tǒng)模型或虛擬培訓系統(tǒng)模型）輔助教學也成為現(xiàn)階段臨床醫(yī)學教學中提高學生臨床技能的重要形式之一。模擬器教學輔助和促進臨床醫(yī)學教學的優(yōu)勢突出，不僅能保證臨床醫(yī)學教學任務的高效完成，而且有助于激發(fā)學生進行發(fā)現(xiàn)和解決問題的思考，引領學生著眼前沿領域，通過促進教學及觀摩，尤其是操作訓練和考試測評，極大提高了臨床醫(yī)學教學的水平[6-8]。

1 模擬器教學在臨床醫(yī)學培訓中的應用分析

1.1 模擬器教學在麻醉及超聲醫(yī)學專業(yè)技能培訓中的應用

有研究顯示，國內較早地在麻醉和超聲交叉領域開始了模擬器教學[9]。婁智超等[10]報道，經(jīng)胸超聲心動圖模擬器能使住院醫(yī)師更好地掌握圖像獲取技術及解剖結構識別。黃梟等[11]的研究則進一步顯示，經(jīng)食管超聲心動圖模擬器培訓比單純臨床實踐更有利于麻醉科醫(yī)師準確快速地識別和掌握常用切面，證明模擬器培訓教學效果更好。郭瀟瀟等[12]發(fā)現(xiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院心臟超聲輪轉學員經(jīng)模擬器培訓能更高效地掌握操作獲取圖像技術。還有研究顯示，以問題為導向的教學結合超聲模擬器可以大大激發(fā)學生學習積極性，提高其超聲操作的水平[13]。還有研究表明，Heartworks 模擬器和U/S Mentor 模擬器的經(jīng)胸心臟超聲教學效果相近，但二者均優(yōu)于傳統(tǒng)授課型教學[14]。

1.2 模擬器教學在外科專業(yè)技能培訓中的應用

張明亮等[15]以臨床本科見習學生為研究對象，比較了乳腺模擬器與傳統(tǒng)教學對學生教學成效的影響，結果發(fā)現(xiàn)在乳腺外科教學中，乳房觸診模擬器教學能夠提高教學效率和學生滿意度。

外科學手術作為操作性極強的技能，模擬器教學在此方面的推廣也備受期待。普外科現(xiàn)階段的模擬器實際應用主要集中在腹腔鏡操作技能培訓中，陳元貴等[16]報道，自制的腹腔鏡穿刺模擬器不僅可提高腹腔操作技能培訓效果，而且還能激發(fā)學生腹腔鏡學習的積極性。王磊等[17]探討前列腺電切模擬器在經(jīng)尿道前列腺電切教學中的應用價值，證明前列腺電切模擬器可以快速提高學員的操作技能。最近，何竑超等[18]選擇上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院27 名泌尿外科住培學員，借助經(jīng)尿道手術模擬器開展了膀胱鏡操作系統(tǒng)培訓的研究，發(fā)現(xiàn)基于模擬器系統(tǒng)的膀胱鏡教學不僅對零基礎初學者有較好的教學效果，且對具有一定基礎的醫(yī)師也有促進學習的作用。另外，朱一辰等[19]還開展了電腦膀胱鏡模擬器在住院醫(yī)師膀胱鏡檢查培訓教學中的作用研究，證實URO Mentor 模擬操作可有效提高住培醫(yī)生掌握膀胱鏡操作的進度。

除上述外科亞專業(yè)方向的模擬器教學應用外，模擬器在神經(jīng)及血管外科介入手術教學中的應用也受到了關注。王黎洲等[20]報道，住培醫(yī)師進行培訓時應用ANGIO Mentor 血管介入手術模擬器，能夠提高操作能力，縮短介入操作時間。來志超等[21]證明，使用血管腔內模擬器教學可以提高醫(yī)學生的血管介入操作技能和職業(yè)興趣。韓冰莎等[22]報道，以問題為導向的教學法結合模擬訓練器應用于神經(jīng)介入帶教具有良好的教學效果，有助于進修學員提升專業(yè)知識和手術操作技能。

1.3 模擬器教學在婦產科專業(yè)技能訓練中的應用

張海玲等[23]將50 名產科住培醫(yī)師隨機分為情景模擬演練聯(lián)合模擬人的教學組和傳統(tǒng)教學組，比較兩組的教學效果，教學效果評價包括理論考試、技能測試和問卷調查三部分，結果顯示，應用模擬人聯(lián)合情景模擬演練教學法可以顯著提高產科住培學員的理論成績及操作技能，提高學員學習的自信心。李從青等[24]報道了應用腹腔鏡模擬器訓練在婦科腹腔鏡技能操作教學中的效果，將30 名本科實習生、專碩生及住培生作為研究對象，結果證明，通過模擬器訓練能有效提高婦科腹腔鏡技能操作水平。張丹丹等[25]進一步的研究表明，以模擬器教學為核心的“Miller金字塔”原理分層教學模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學。方碧妹等[26]對無宮腔鏡獨立操作經(jīng)驗的31 名住培學員進行宮腔鏡模擬器訓練前后的測試成績比較，結果發(fā)現(xiàn)，模擬器可以為學員提供反復練習的機會，可提高宮腔鏡的操作水平。

1.4 模擬器教學在其他專業(yè)技能訓練中的應用

顧怡明等[27]選擇了46 名呼吸科醫(yī)師參加支氣管鏡操作系統(tǒng)培訓，將其分為模擬器組和傳統(tǒng)教學組，觀察其操作的速度、靈活性和準確性并做比較，結果表明，模擬器應用在支氣管鏡培訓中可起到重要的作用。張健等[28]報道了醫(yī)學模擬教學聯(lián)合以問題為導向等教學方法在白內障手術培訓中的應用，結果顯示，以眼科顯微手術模擬器訓練為中心的醫(yī)學模擬教學等方法可以提高培訓的教學效果，有效減少初學者的手術并發(fā)癥。

2 針對模擬器教學的思考和建議

2.1 模擬器教學值得在多層面、多專業(yè)培訓教學中推廣應用

從上述的模擬器教學應用分析不難發(fā)現(xiàn)，其有助于學員臨床技能掌握的作用是明確的[29-33]，優(yōu)點也是肯定的，如其應用的有效性、安全性、可重復性和信息可及時反饋性，不侵犯患者隱私權，訓練操作時允許出錯等，值得大力推廣應用。實際上，目前此類應用的對象仍以醫(yī)學住培生為主，建議可爭取在實習本科生、研究生、進修醫(yī)師，尤其是住培訓練完成后的?？漆t(yī)生技能培養(yǎng)中進行應用，以不斷擴大模擬器教學提升培訓效能的影響。與此同時，目前模擬器教學涉及的專業(yè)有限，應該得到拓展，尤其是一些實際操作技能比重較高的專業(yè)，比如近年來迅速崛起的介入醫(yī)學和微創(chuàng)治療，對這些操作性很強的專業(yè)而言，技能訓練至關重要，但傳統(tǒng)進修耗時長，學習以觀摩為主，動手機會少。因此，建議將模擬器教學輔助臨床醫(yī)學的技能訓練教育在多層次培訓對象和多專業(yè)兩方面進行推廣應用。

2.2 模擬器教學需要在高質量完成理論知識傳授的基礎上進行

研究表明[34-35]，模擬器教學促進醫(yī)學臨床教學的效果并非單方面的，該方法不僅能提高學員臨床技能訓練的培訓效能，而且還有助于激發(fā)學員的學習興趣，有助于學員對理論知識的理解和掌握。但也應該強調，必須在認真完成相關理論知識教學計劃的基礎上來開展模擬器教學，不能為了盡快完成培養(yǎng)計劃就敷衍或隨意刪減基礎理論教學。雖然模擬器教學有助于學生對理論知識的理解掌握，但這不能成為理論知識教授質量降低的借口，否則也將影響臨床技能訓練教學效果，難以達到培養(yǎng)目標。

2.3 規(guī)范的教學方案和高質量的計劃執(zhí)行是模擬器教學質量保證的核心環(huán)節(jié)

除了高質量基礎理論知識傳授外，模擬器教學也應按照既定方案和計劃內容來進行，這一點非常重要。如南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）和南京鼓樓醫(yī)院、東南大學中大醫(yī)院聯(lián)合開展的“2021 年度南京地區(qū)住培醫(yī)師心臟超聲模教學精品課程”教學中，模擬人教學訓練中的心臟切面要求、操作手法要求等都是按照國際相關標準來進行的，包括模擬器應用后的訓練考核也是嚴格按照其要求來執(zhí)行的，所以培訓總體效果好，學員滿意度高。如果只是用模擬人作為吸引人氣的“噱頭”，既無計劃也無考核，促進學員技能學習的效果將難以保證。相信隨著模擬器教學的不斷深入，我國也會制訂出相關標準，但無論如何，模擬器教學的計劃都應該要得到落實，才能真正起到提高臨床技能教學質量的效果。

2.4 探索靈活開展模擬器教學的具體辦法是促進教學創(chuàng)新和水平提高的重要途徑

模擬器教學總體教學計劃內容和方案是確定的，但具體教學內容安排可以是因人因專業(yè)不同的，如對學員的訓練時間、訓練方式可以根據(jù)其自身情況來制訂，對有一定工作和技能基礎的學員，可以酌情減短初級訓練內容或直接進入高級技能訓練，或在較難掌握的操作環(huán)節(jié)增加練習次數(shù)，抑或新手學員需要循序漸進，培訓初期練習時長可稍靈活放松些。模擬器教學中教學方式可各有異同，只要教學內容落實，任務保質保量完成，通過考核為準。

3 總結

盡管模擬器教學目前被應用的專業(yè)和對象都還是有限的，但是應用效果表明其價值和優(yōu)勢是值得肯定的，并且可在多層面培養(yǎng)對象和多專業(yè)上推廣應用。與此同時，必須明確指出的是，高質量完成理論知識的傳授是應用模擬器教學的前提和基礎。在模擬器教學運用過程中既要重視教學計劃的嚴格執(zhí)行，注重教學質量的把握，同時也要積極探索嘗試靈活的教學方法，堅決避免形式主義或教條主義。只有這樣才能真正科學地應用模擬器教學于臨床技能訓練培養(yǎng)，對不斷提高臨床醫(yī)學教學水平起到積極促進作用。