劉琦，劉花香，宋立軍，李潔，路洪芹，張玉賢，王芳，王曉，舒強(qiáng)

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東濟(jì)南 250012；2.山東省免疫疾病與痛風(fēng)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，山東濟(jì)南 250012

臨床推理（clinical reasoning）是臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中進(jìn)行的思考和決策過程。臨床推理能力是臨床醫(yī)生需要具備的重要專業(yè)素養(yǎng)之一，也是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。在2018年教育部等機(jī)構(gòu)發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》中所提到的“提升學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力、批判性思維能力”，就是對培養(yǎng)臨床推理能力的要求[1]。臨床推理至今仍缺乏公認(rèn)的定義，一個比較全面的說法是“醫(yī)生接觸患者后希望得出關(guān)于患者疾病的病因、發(fā)病過程、診斷和處理得結(jié)論時所產(chǎn)生的精神活動”[2]，它基本等同于研究常說的臨床思維、臨床思辨和臨床決策。臨床醫(yī)學(xué)教育之父奧斯勒認(rèn)為醫(yī)學(xué)的重要特征之一是具有“不確定性”[3]，這意味著醫(yī)生進(jìn)行臨床推理的過程具有不確定性和個體差異性，也決定了對臨床推理能力的認(rèn)知、培養(yǎng)和評估都具有挑戰(zhàn)性[4]。

1 臨床推理的心理學(xué)基礎(chǔ)和訓(xùn)練方法

隨著認(rèn)知心理學(xué)的發(fā)展，目前被廣為接受的臨床推理的心理學(xué)基礎(chǔ)是雙重過程理論(dual-process theory)[5-7]，即人在認(rèn)知的過程中存在兩種加工系統(tǒng)，一種可以稱為“模式識別”的直覺啟發(fā)式系統(tǒng)，一種是假定存在因果關(guān)聯(lián)的理性分析系統(tǒng)。前者動用的是從醫(yī)者的疾病腳本儲備，后者主要通過對病理生理學(xué)的理解和運(yùn)用分析問題。有效的診治過程涉及這兩個系統(tǒng)的相互補(bǔ)充和協(xié)調(diào)。基于病例的臨床推理（case-based clinical reasoning,CBCR）被認(rèn)為是目前最有效的提高臨床推理能力的方法。CBCR最初在1992年由阿姆斯特丹大學(xué)的學(xué)術(shù)醫(yī)療中心設(shè)計(jì)，并在多所大學(xué)中實(shí)踐、推廣和演變[8-9]。不過，臨床推理能力訓(xùn)練的實(shí)施會受到不同文化背景的影響，目前關(guān)于臨床推理的研究主要來源于西方[10]。因此，有必要不斷探索適合我國醫(yī)學(xué)教育的訓(xùn)練方法。

2 基于多系統(tǒng)受累病例進(jìn)行臨床推理能力訓(xùn)練的價值

臨床實(shí)習(xí)階段是學(xué)生從事臨床實(shí)踐的開端，在這期間學(xué)生主要面臨知識儲備不足、信息收集及加工錯誤、元知識錯誤等的專業(yè)問題[11]，以及遇到陌生或復(fù)雜病例的畏難情緒等[12]。以風(fēng)濕病為代表的多系統(tǒng)受累疾病在臨床表現(xiàn)上癥狀和體征較多，應(yīng)用這類疾病對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行有針對性的CBCR訓(xùn)練，既有助于調(diào)動和增加腳本儲備，也能夠提高分析能力和思維靈活性、訓(xùn)練假設(shè)演繹和辯證思維，有利于雙重認(rèn)知系統(tǒng)的反復(fù)調(diào)動和磨合，最終增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心，提高診治水平。因此，研究篩選合適的多系統(tǒng)受累病例、設(shè)計(jì)多個關(guān)于臨床推理能力的教學(xué)靶點(diǎn)，針對山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科的實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行CBCR訓(xùn)練。現(xiàn)將本研究實(shí)施方案介紹如下，希望能對我國臨床醫(yī)學(xué)生的臨床推理能力培養(yǎng)具有借鑒意義。

3 臨床推理能力訓(xùn)練的實(shí)施方案

3.1 案例選擇

風(fēng)濕性疾病是以骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織等為主要病變的一類疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等。廣義的風(fēng)濕病還包括可以侵犯關(guān)節(jié)及結(jié)締組織的遺傳代謝病和腫瘤等，如糖原累積病、淀粉樣變性等。這些多系統(tǒng)受累疾病構(gòu)成了風(fēng)濕科病房收治的主要疾病類型。風(fēng)濕科教師選擇先后或同時有≥3個器官受累的住院患者，獲得患者同意后，書寫帶教教案，交由病例所在醫(yī)療組組長從知識結(jié)構(gòu)性和思維靈活性兩大維度評估指導(dǎo)，確保該病例有進(jìn)行臨床推理能力訓(xùn)練的價值。

3.2 教學(xué)流程

3.2.1 準(zhǔn)備工作 將實(shí)習(xí)小組學(xué)生（共3～5名）進(jìn)行分工，分為病例匯報(bào)者1名、記錄員1名和參與討論者若干。所有學(xué)生均需到床旁采集病史，總結(jié)病例特點(diǎn)、做出初步診斷和鑒別診斷，期間查閱相關(guān)教科書和文獻(xiàn)，借助uptodate等軟件擴(kuò)展思路。病例匯報(bào)者負(fù)責(zé)書寫住院病歷并制作幻燈片。在此期間教師進(jìn)一步完善教案，確定需要強(qiáng)化和積累的專業(yè)術(shù)語及知識，梳理主要癥狀涉及的病因分類、發(fā)病機(jī)制、伴隨癥狀和問診查體要點(diǎn)，必要時做診斷流程圖，以備輔助學(xué)生展開假設(shè)演繹。

3.2.2 第一次病例討論 課前準(zhǔn)備1～2 d后進(jìn)行第一次病例討論，具體內(nèi)容為：首先病例匯報(bào)者應(yīng)用幻燈匯報(bào)病例，而后學(xué)生分別總結(jié)患者病例特點(diǎn)，進(jìn)行初步診斷和鑒別診斷，期間教師進(jìn)行引導(dǎo)和提示，必要時對概念性問題進(jìn)行簡單講解，引導(dǎo)學(xué)生從病史中歸納專業(yè)術(shù)語并展開假設(shè)演繹。

在病例匯報(bào)和總結(jié)病例特點(diǎn)階段的主要教學(xué)靶點(diǎn)是幫助學(xué)生敏感識別特征性癥狀體征、準(zhǔn)確積累臨床專業(yè)詞匯、練習(xí)抽象和歸納能力、增加知識負(fù)荷和促進(jìn)信息關(guān)聯(lián)，完善學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)性。例如，對于一例主訴多關(guān)節(jié)腫痛、乏力和抽搐的青年女性病例，教師引導(dǎo)學(xué)生通過病史采集和查體抽象出多關(guān)節(jié)炎、貧血、癲癇發(fā)作這3個專業(yè)術(shù)語，提煉出伴隨癥狀進(jìn)行信息關(guān)聯(lián)。同時，提醒學(xué)生注意患者的性別、年齡及每個癥狀的持續(xù)時間，因?yàn)檫@些信息往往可以提示潛在的病因或病理生理機(jī)制。

在診斷和鑒別診斷階段，除了增加知識負(fù)荷，引導(dǎo)學(xué)生掌握相關(guān)疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)，另一個教學(xué)靶點(diǎn)是進(jìn)行假設(shè)演繹、辯證思考和反思復(fù)盤。這一過程可以促進(jìn)學(xué)生的思維靈活性和完整性，并以提出需要鑒別的疾病并進(jìn)行組內(nèi)分工為終點(diǎn)，討論結(jié)束后回到床旁進(jìn)一步收集臨床資料，同時查閱相關(guān)文獻(xiàn)，從癥狀學(xué)、病理生理學(xué)等角度進(jìn)行辯證分析和概率推理。例如，對于一例表現(xiàn)為高血壓、主動脈病變、肺間質(zhì)病變和雙腎積水的男性患者，學(xué)生在第一次病例討論時依賴于直覺的初步診斷是大動脈炎，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)患者能夠滿足大動脈炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，但在反思復(fù)盤時發(fā)現(xiàn)，該診斷不能解釋疾病全貌，于是學(xué)生決定應(yīng)用“大動脈炎”“鑒別診斷”“腎積水”等關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)。再如對于一例累及腸道、皮膚和血液系統(tǒng)的患者，學(xué)生在第一次病例討論時通過“模式識別”迅速診斷其為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其假性腸梗阻的病理生理學(xué)機(jī)制被慣性地認(rèn)為是系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的腸道平滑肌受累，但對病例進(jìn)行復(fù)盤發(fā)現(xiàn)，治療效果不符合預(yù)期，且影像學(xué)沒有發(fā)現(xiàn)其他自然腔道擴(kuò)張的表現(xiàn)（狼瘡假性腸梗阻常伴發(fā)膽道和輸尿管擴(kuò)張），因此對病因和病理生理學(xué)機(jī)制產(chǎn)生懷疑，在老師的引導(dǎo)下認(rèn)識到鑒別診斷涉及中毒或遺傳代謝病累及腸道平滑肌、腸神經(jīng)元病變和系統(tǒng)性自主神經(jīng)病變等，從而有了下一步挖掘病史和進(jìn)行輔助檢查和鑒別診斷的方向。

3.2.3 第二次病例討論 第二次病例討論于第一次病例討論的2～3 d后進(jìn)行。首先由病例匯報(bào)者匯報(bào)患者近日病情變化和輔助檢查結(jié)果，然后每個學(xué)生用板書或幻燈片的形式講解自己的分析推理過程，最終在老師的引導(dǎo)下討論得出相對明確的診斷或診療計(jì)劃，必要時組織下一次病例討論。該階段的教學(xué)靶點(diǎn)，兼顧培養(yǎng)思維靈活性、思維完整性和知識結(jié)構(gòu)性，著重訓(xùn)練辯證思維和假設(shè)演繹的能力，同時整個病例也將變成學(xué)生知識儲備中新的疾病腳本。例如，上文中初步診斷為大動脈炎的患者，以患者的重要體征為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索（辯證思維），聚焦于Erdheim Chester病，通過追查肺活檢組織及基因檢測、長骨X線檢查等（假設(shè)演繹）最終證實(shí)了該診斷（形成新的疾病腳本）；對于上文中系統(tǒng)性紅斑狼瘡腸梗阻患者，通過患者有腸梗阻但腹痛癥狀缺如這一線索，意識到可能是支配腸道的運(yùn)動和感覺神經(jīng)出現(xiàn)病變（思維靈活性），于是對患者進(jìn)行了細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)查體，發(fā)現(xiàn)患者具有雙側(cè)瞳孔對光反射消失、眼心反射消失等多個副交感神經(jīng)麻痹的體征，從而針對自主神經(jīng)病變又進(jìn)行了相關(guān)輔助檢查和文獻(xiàn)查閱（辯證思維和假設(shè)演繹），最終診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的假性腸梗阻（形成新的疾病腳本）。

3.2.4 教學(xué)亮點(diǎn) 本研究基于多系統(tǒng)受累病例的臨床推理能力訓(xùn)練，是根據(jù)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的臨床實(shí)踐需求和風(fēng)濕科病例特點(diǎn)而進(jìn)行的。①把具體的臨床推理教學(xué)靶點(diǎn)設(shè)計(jì)為教學(xué)目標(biāo)，這樣能有針對性地在病例討論中對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，而不是泛泛地強(qiáng)調(diào)臨床推理。②督促學(xué)生通過一個病例積累盡可能多地學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，豐富自己的語義軸。知識的積累是醫(yī)學(xué)生提高臨床推理能力的重要手段之一[13]，語義軸是對醫(yī)學(xué)語言語義結(jié)構(gòu)的深入加工和整合，能夠精確表征知識[14-15]。但學(xué)生的實(shí)習(xí)時間有限，如何在有限的時間內(nèi)學(xué)習(xí)和整合盡可能多的學(xué)科知識是醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)。研究選取多系統(tǒng)受累病例有助于學(xué)生展開問診查體，并通過鑒別診斷學(xué)習(xí)多種疾病，從而達(dá)到促使學(xué)生主動積累醫(yī)學(xué)知識并整合形成語義軸的效果。③通過動態(tài)觀察病情變化讓學(xué)生客觀辯證地認(rèn)識疾病。既往基于病例的學(xué)習(xí)，大都由教師收集并傳遞信息，學(xué)生在1次教學(xué)活動中完成對理論知識和經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用，不再跟蹤患者病情變化，在教學(xué)活動中產(chǎn)生的認(rèn)知不再回到患者身上驗(yàn)證。而研究針對同一個病例進(jìn)行多次課前準(zhǔn)備和討論，這就要求學(xué)生在近1周的時間內(nèi)持續(xù)關(guān)注患者，不斷從患者身上挖掘、確認(rèn)或推翻相關(guān)信息，客觀辯證地積累知識和進(jìn)行推理。④允許學(xué)生從不同角度、不同系統(tǒng)分析病例。傳統(tǒng)的教學(xué)活動一般只講授或引導(dǎo)學(xué)生形成一種診療思路。在臨床推理能力訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，對于多系統(tǒng)受累疾病，從各自熟悉擅長的器官或系統(tǒng)切入，可以有效調(diào)動其疾病腳本儲備并進(jìn)行假設(shè)驅(qū)動的臨床推理，不僅能夠提高學(xué)生面臨困難時的主觀能動性，而且常?？梢赃_(dá)到殊途同歸的診斷效果。尤其本院實(shí)習(xí)生是即將轉(zhuǎn)化為研究生的“5+3”一體化學(xué)生，從學(xué)生即將攻讀的研究生專業(yè)角度來分析多系統(tǒng)疾病，有助于同時加深其對風(fēng)濕病及個人專業(yè)的理解。⑤促進(jìn)學(xué)生應(yīng)用生物-心理-社會醫(yī)學(xué)的模式去思考和解決臨床問題。人類疾病的發(fā)生發(fā)展不僅僅是一個生物學(xué)過程，也有心理和社會因素的參與。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有醫(yī)學(xué)人文精神，從生物、心理和社會三因素的整體水平來理解和診治疾病[16-17]。學(xué)生在CBCR訓(xùn)練過程中，通過多次與患者交流并觀察病情變化，不僅了解了疾病本身，而且夠感受和捕捉到患者的心理狀態(tài)，體會疾病、心理和社會因素的交互作用，從而更全面地評估病情并給予患者照護(hù)。

4 結(jié)語

作為一種復(fù)雜而專業(yè)的高級神經(jīng)心理活動，臨床推理能力的培養(yǎng)和評估面臨著很大挑戰(zhàn)。研究基于多系統(tǒng)受累疾病病例，通過設(shè)計(jì)多個思維靶點(diǎn)，有針對性地進(jìn)行CBCR訓(xùn)練，對醫(yī)學(xué)生臨床推理能力的培養(yǎng)方法進(jìn)行了探索。研究發(fā)現(xiàn)，這種訓(xùn)練有助于學(xué)生短期內(nèi)增加知識儲備容量、改善知識儲備結(jié)構(gòu)，提高分析問題能力，也能喚起學(xué)生提高臨床推理能力的自我意識。今后研究將不斷改進(jìn)臨床推理能力的訓(xùn)練方法，并探索科學(xué)合理的評價方式。