王麗萍，鄧姍

(1.青海省婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，西寧 810000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國家婦產(chǎn)疾病研究中心，北京 100730)

病例資料

病例1患者，女，82歲。因“絕經(jīng)30年，陰道出血3個(gè)月”就診。

3個(gè)月前出現(xiàn)不規(guī)則少量陰道出血，無腹痛等不適。外院行宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(TCT)提示：非典型腺細(xì)胞；HPV(-)。2021年1月曾在外院行宮腔鏡檢查，術(shù)中見宮頸經(jīng)探針探入后，流出淡黃色液體，宮腔形態(tài)正常，未見占位性病變，子宮內(nèi)膜薄，可見彌漫點(diǎn)片狀充血樣改變。術(shù)后給予安宮止血顆粒、甲硝唑、頭孢地尼等治療。術(shù)后宮腔積液液基細(xì)胞檢測：見核異質(zhì)細(xì)胞伴出血。子宮內(nèi)膜病理：囊性萎縮性子宮內(nèi)膜；宮頸內(nèi)膜慢性炎。術(shù)后外院盆腔核共振成像(MRI)：子宮內(nèi)膜增厚，較厚處0.6 cm；左側(cè)髂血管旁腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移待除外。

因?qū)m腔鏡術(shù)后持續(xù)有陰道流液和血性分泌物，于2021年3月轉(zhuǎn)來我院。經(jīng)陰道超聲：子宮2.5 cm×3.0 cm×1.4 cm，單層內(nèi)膜厚約0.1 cm，宮腔內(nèi)見無回聲，寬約0.16 cm，子宮肌層可見散在強(qiáng)回聲。宮腔少量積液，子宮肌層鈣化灶。激素水平符合絕經(jīng)后狀態(tài)：卵泡刺激素(FSH)70.09 U/L、黃體生成素(LH)30.68 U/L、雌二醇(E2)<54.90 pmol/L、孕酮(P)0.89 nmol/L、睪酮(T)0.62 nmol/l、泌乳素(PRL)0.42 nmol/L；C反應(yīng)蛋白(hsCRP)水平正常(0.40 mg/L)；腫瘤標(biāo)志物異常：CA125 73.4 U/ml、HE4 108.00 pmol/L；ROMA指數(shù)(絕經(jīng)后)：48.1%(高風(fēng)險(xiǎn))。結(jié)合上述檢查結(jié)果，建議行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)，結(jié)果提示：盆腔左側(cè)代謝增高的結(jié)節(jié)，考慮惡性，不除外左附件來源可能；腹主動(dòng)脈旁多發(fā)代謝增高的淋巴結(jié)，不除外轉(zhuǎn)移；子宮體及宮頸代謝未見明顯異常。至此高度懷疑輸卵管癌，轉(zhuǎn)婦科腫瘤中心進(jìn)一步診治。1周后行剖腹探查證實(shí)為左側(cè)輸卵管癌，遂行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(全子宮雙附件切除+雙側(cè)卵巢動(dòng)脈高位結(jié)扎術(shù)+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)切除+闌尾切除術(shù))(圖1)；病理診斷：(左輸卵管)高級別漿液性癌，乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。

圖1 病例1切除的子宮及雙側(cè)附件

病例2患者，女，75歲。因“絕經(jīng)20年，陰道間斷少許出血，宮腔鏡術(shù)后仍出血7月余”轉(zhuǎn)診我院門診。

患者自2020年8月開始出現(xiàn)陰道間斷少量出血，激素水平符合絕經(jīng)后改變，宮頸TCT和HPV陰性，B超提示宮腔積液，內(nèi)膜0.4 cm；行宮腔鏡檢查，術(shù)中見內(nèi)膜菲薄，點(diǎn)狀充血，宮頸管0.5 cm小息肉予以切除。術(shù)后病理：宮頸管息肉伴儲(chǔ)留囊腫。術(shù)后仍反復(fù)有陰道少量流血，無明顯其他伴隨癥狀。曾有4 d出血量稍增多，鮮紅色，伴有下腹隱痛，無發(fā)熱，大小便正常。高血壓20年，口服厄貝沙坦、阿司匹林；高脂血癥，阿托伐他汀治療；糖尿病3年余，口服藥物治療，血糖控制可；抑郁癥3年口服草酸艾斯西普蘭片、右佐匹克隆片治療；常年口服復(fù)合維生素、魚肝油等保健藥品。

我院?？茩z查：外陰(-)；陰道前壁外口粘膜下淤血，觸診后散開；宮頸萎小，幾乎展平，外口可見，?。蛔訉m萎小，活動(dòng)尚可；雙附件：左側(cè)略增厚，有明顯壓痛，未觸及明顯包塊，右側(cè)無明顯異常。查腫瘤標(biāo)志物結(jié)果提示：CEA升高(6.47 ng/ml)，CA125和CA199在正常范圍內(nèi)，HE4 126.00 pmol/L；ROMA指數(shù)(絕經(jīng)后)：27.7%(低風(fēng)險(xiǎn))。復(fù)查盆腔超聲：子宮多發(fā)肌瘤，較大者位于子宮左側(cè)壁0.9 cm×0.7 cm，與子宮后壁相連低回聲，大小約3.5 cm×2.9 cm，肌瘤可能；子宮下段低回聲0.9 cm×0.8 cm，似與宮頸管相連，周圍少許無回聲，盆腔積液深約3.1 cm；左側(cè)卵巢顯示不清，右側(cè)卵巢1.2 cm×0.9 cm×0.8 cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明確囊實(shí)性包塊。PET-CT提示：左側(cè)盆腔見不規(guī)則代謝異常增高灶，與子宮底部分界不清，考慮惡性病變；子宮形態(tài)欠規(guī)整，宮體、后壁近宮頸代謝增高灶，亦考慮惡性病變；肝近膈頂轉(zhuǎn)移；升結(jié)腸及降結(jié)腸旁、腹盆腔腸系膜及腹膜多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，部分代謝異常增高，均考慮轉(zhuǎn)移可能。外科行結(jié)腸鏡結(jié)果提示：結(jié)腸肝曲息肉。我院婦科腫瘤組行宮腔鏡檢查示：子宮內(nèi)膜平整光滑，雙卵管開口可見；診刮組織病理：(宮腔刮出物)惡性腫瘤，分化較差，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合高級別漿液性癌。后轉(zhuǎn)腫瘤中心進(jìn)一步診治，于2021年5月14日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：子宮萎縮，左側(cè)輸卵管迂曲粗大臘腸樣粘連于子宮底，左卵巢萎縮；右側(cè)卵巢、輸卵管萎縮；子宮直腸窩：粘連且散在腫瘤結(jié)節(jié)；遂行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(全子宮雙附件+大網(wǎng)膜及闌尾切除+盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù))(圖2)。術(shù)后病理診斷：左輸卵管高級別漿液性癌，廣泛累及左右側(cè)卵巢、左宮旁軟組織、闌尾漿膜及肌層。

圖2 病例2切除的子宮及雙側(cè)附件

病例警示

一、絕經(jīng)后出血(PMB)的鑒別診斷

絕經(jīng)后女性中發(fā)生陰道流血的概率約為4%～11%，絕經(jīng)時(shí)間越長，PMB的發(fā)生率似乎越低。PMB通常歸因于宮內(nèi)來源，除最常見的生殖道萎縮改變(約44.5%)、良性子宮內(nèi)膜組織學(xué)結(jié)果(37.5%)、子宮內(nèi)膜息肉(10.1%)外[1]，約5%～10%的PMB女性患有子宮內(nèi)膜癌[2]，還可能來自外陰、陰道、宮頸、輸卵管或卵巢病變等，也可能涉及非生殖器官，如尿道、膀胱、肛門/直腸/腸道等。

總體而言，引起子宮出血的惡性腫瘤發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，老年患者中，約有12%的PMB病例與婦科惡性腫瘤有關(guān)[3]，合并糖尿病的未產(chǎn)婦發(fā)生復(fù)雜型增生或子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。英國一項(xiàng)涉及3 047例PMB患者的研究顯示，PMB在55～59歲時(shí)達(dá)到峰值(25.9/1 000絕經(jīng)后婦女/年)，此后下降；子宮內(nèi)膜癌的峰值發(fā)病率(12.6/10 000絕經(jīng)后婦女/年)出現(xiàn)在60～64歲之間，并且隨著年齡的增加而下降。這種與年齡相關(guān)的規(guī)律可用于指導(dǎo)不同年齡PMB鑒別診斷的臨床實(shí)踐[1]。

除子宮內(nèi)膜癌外，婦科惡性腫瘤，如子宮肉瘤、輸卵管癌或卵巢癌也可引起絕經(jīng)后子宮出血；宮頸癌和陰道癌通常也伴有陰道出血；外陰癌在晚期才與出血有關(guān)；宮腔膿腫也是PMB的一種罕見原因[3]，在發(fā)展中國家要考慮到排除子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能性。

鄰近器官的炎癥(如憩室炎)或腫瘤有時(shí)也可引起女性上生殖道炎癥和出血。如乙狀結(jié)腸憩室破裂可能與子宮間形成瘺管，表現(xiàn)為子宮出血、排出液體和子宮內(nèi)膜炎。尿道疾病(如尿道炎)、膀胱疾病(如惡性腫瘤或泌尿道感染)和腸道疾病(如炎癥性腸病或痔)均可引起出血，可能被誤認(rèn)為生殖道出血。因此，對無明顯生殖道疾病的異常出血患者，應(yīng)考慮這些疾病并進(jìn)行評估。

二、輸卵管癌的臨床特征

原發(fā)性輸卵管癌(PFTC)是一種罕見的婦科腫瘤，占生殖器惡性腫瘤的0.14%～1.8%，平均發(fā)病率為3.6/百萬婦女/年。最常見的發(fā)生年齡是40～65歲，平均55歲。PFTC的總生存率通常較低，在22%～57%的范圍內(nèi)[4]。輸卵管癌早期常無癥狀，通常十分隱匿，如有明顯陰道排液、腹脹、腹部腫塊、腹腔積液及其他消化道癥狀時(shí)通常已經(jīng)為晚期。晚期的盆腔檢查和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等體征沒有特異性，與卵巢癌十分相似。PFTC術(shù)前診斷很少見，通常由病理確認(rèn)為PFTC，預(yù)后比卵巢上皮癌或其他原發(fā)性婦科腫瘤差[5]，5年總體生存率(OS)和無瘤生存率分別為69.23%和44.23%[6]。

正常的輸卵管在盆腔超聲和MRI上通?？床灰?，當(dāng)生長實(shí)體腫瘤時(shí)，其管狀結(jié)構(gòu)可形成香腸形狀的外觀而被識別，特別是在對比度增強(qiáng)的情況下。典型的癥狀，再加上一些最具特征性的MRI征象，如“香腸狀”盆腔腫塊、輸卵管積水和宮腔積水，可能提示PFTC的存在[7]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，PET-CT越來越多地為婦科惡性腫瘤的診斷所應(yīng)用，PET-CT的主要優(yōu)勢包括：靈敏度及特異性較高，功能性和解剖性兼顧，較常規(guī)CT有明顯優(yōu)勢，可早期診斷并準(zhǔn)確評估范圍、有效分期，可監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[8]。

我國一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究對10年間的57例PFTC患者進(jìn)行分析提示：患者的平均年齡為(57.35±9.01)歲，早期PFTC(Ⅰ/Ⅱ)患者中73%(19/26)的年齡小于60歲；在陰道異常出血的患者中，其病情常被誤診為子宮內(nèi)膜癌，75%(9/12)的處于早期階段，在Ⅰ/Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ期PFTC患者中，盆腔包塊的超聲檢出率有顯著差別，分別為59.09%(13/22)和96.43%(27/28)；PFTC在60歲以下患者或絕經(jīng)前陰道出血患者中更易誤診，宮頸涂片、MRI和子宮內(nèi)膜刷活檢可能有助于早期診斷[6]。