楊莉，王曼，李楠，蘇濤，周麗，李小慶

(北京市通州區(qū)婦幼保健院，北京 101100)

引產(chǎn)是一種普通的產(chǎn)科手術(shù)，使用率高，其可以通過改變宮頸特征促進宮頸條件不成熟患者順產(chǎn)。延期妊娠、妊娠并發(fā)癥、羊水過少和胎盤功能障礙是引產(chǎn)的常見臨床指征，宮頸成熟度是影響產(chǎn)程進展的重要因素，促進宮頸成熟一般可分為藥物方法和機械方法兩部分[1]。宮頸擴張球囊是促宮頸成熟的新型技術(shù)之一，其通過提供穩(wěn)定的機械擴張力刺激宮頸釋放前列腺素，避免了外用藥物的不良反應(yīng)，且可以靈活掌握擴張球囊的留置時間以達到較好的宮頸擴張效果[2]。引產(chǎn)成功與否與引產(chǎn)方式的選擇有關(guān)，陰道給予小劑量米索前列醇和地諾前列酮是足月妊娠時有效的引產(chǎn)方法，然而，這些方法可能導(dǎo)致較高的子宮過度刺激率和胎心監(jiān)護異常，降低引產(chǎn)成功率[3]。因此，在有明確引產(chǎn)指征的情況下，如何提升引產(chǎn)成功率，減少不良反應(yīng)，提高自然分娩率，并縮短住院時間，降低患者住院成本，成為本領(lǐng)域?qū)W者關(guān)注的重點。本研究通過分析宮頸擴張球囊在孕晚期的應(yīng)用情況，并建立Logistic回歸模型探討宮頸擴張球囊成功引產(chǎn)的影響因素，為孕晚期引產(chǎn)技術(shù)的操作實施提供臨床參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年6月至2020年12月在北京市通州區(qū)婦幼保健院使用一次性宮頸擴張球囊(COOK球囊)促進宮頸成熟且各項資料完整的315例孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠足月，分娩方式經(jīng)醫(yī)生評估可陰道分娩，存在引產(chǎn)指征(包括羊水過少、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等)需要進行促宮頸成熟及引產(chǎn)者；(2)無催產(chǎn)、引產(chǎn)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無陰道分娩條件者：骨盆條件異常、胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫需剖宮產(chǎn)終止妊娠者，肝腎功能不全，凝血功能障礙和精神性疾病等患者；(2)存在催引產(chǎn)禁忌證者。

根據(jù)引產(chǎn)結(jié)局將納入患者分為自娩組(經(jīng)陰道分娩者，221例)和剖宮產(chǎn)組(剖宮產(chǎn)者，94例)，分析影響引產(chǎn)結(jié)局的各個因素。

二、診療經(jīng)過回顧

1.引產(chǎn)前準(zhǔn)備：入院前完善彩超檢查、胎心監(jiān)護及血液學(xué)檢查，評估母兒情況良好，入院后由同一位醫(yī)生交代病情并簽署計劃引產(chǎn)知情同意書。

2.引產(chǎn)具體操作：孕婦行胎心監(jiān)護評估胎兒宮內(nèi)情況良好后于前1日晚上20～21點送入產(chǎn)房，取膀胱截石位，消毒鋪巾，窺器暴露宮頸，嚴(yán)格無菌操作，將COOK球囊(J-CRB-184000，庫克公司，美國)的兩個球囊均置入宮頸，紅色標(biāo)“U”Check-Flo閥注入生理鹽水40 ml，回拉器械使宮頸球囊頂住宮頸管內(nèi)口。綠色標(biāo)“V”Check-Flo閥注入生理鹽水20 ml，使兩個球囊分別位于宮頸口內(nèi)外兩側(cè)，器械固定到位，取出陰道窺器，繼續(xù)予20 ml增量輪流往各個球囊里加液，直至兩個球囊內(nèi)液體達80 ml(最大量)。球囊放置后即刻及放置后30 min時監(jiān)測孕婦脈搏、血壓、胎心情況及有無宮縮、有無陰道流血流液等，如患者出現(xiàn)不適，視具體情況給予球囊放液或提前取出球囊的處理。宮頸球囊放置時間應(yīng)小于12 h。取出球囊或球囊自行脫落后應(yīng)盡快人工破膜+催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)，并視引產(chǎn)過程中的具體情況給予陰道助產(chǎn)(包括胎頭吸引及產(chǎn)鉗助產(chǎn))或剖宮產(chǎn)。

3.觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：記錄孕婦年齡、孕產(chǎn)次、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、終止妊娠孕周、促宮頸成熟前后Bishop評分(評分≥6分者視為宮頸成熟)及新生兒體重。

引產(chǎn)成功和失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)：放置COOK球囊48 h內(nèi)分娩者定義為引產(chǎn)成功，48 h后未臨產(chǎn)或分娩者定義為引產(chǎn)失敗，改行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、孕婦基本資料及引產(chǎn)指征情況

納入研究的315例孕婦平均年齡(29.3±3.3)歲，孕次(1.0±0.7)次，孕周(40.1±0.9)周，身高(161.5±4.9)cm，BMI(22.1±2.8)kg/m2，促宮頸成熟前Bishop評分(3.0±0.7)分。其中初產(chǎn)婦218例(69.21%)，經(jīng)產(chǎn)婦97例(30.79%)，存在的引產(chǎn)指征包括：孕41周92例(29.21%)，妊娠期糖尿病(GDM)144例(45.71%)，羊水過少56例(17.78%)，妊娠期高血壓疾病38例(12.06%)，胎兒生長受限(FGR)1例(0.32%)，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)1例(0.32%)，其他原因3例(0.95%)，包括反復(fù)胎心監(jiān)護異常2例(0.64%)，胎兒因素(胎兒腎積水)1例(0.32%)；其中合并2種以上引產(chǎn)指征的24例(7.62%)。

二、球囊使用情況及分娩結(jié)局

球囊引產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)生情況：315例孕婦在使用宮頸球囊過程中發(fā)生不良反應(yīng)的共6例(1.90%)：宮縮過頻3例(0.95%)，胎心監(jiān)護異常1例(0.32%)，胎盤早剝1例(0.32%)，排尿困難1例(0.32%)。其中2例宮縮過頻、胎心監(jiān)護異常及排尿困難均通過適當(dāng)球囊放液減輕壓力后緩解；1例(0.32%)胎盤早剝病例存在異常產(chǎn)前出血，提前取出球囊后，急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，母兒預(yù)后良好。另1例因?qū)m縮過頻通過球囊放液減輕壓力后宮縮不緩解，提前取出球囊，給予硫酸鎂抑制宮縮后得到緩解。5例(1.59%)在球囊放置后7～11 h內(nèi)發(fā)生了自然脫落，脫落后宮頸均已成熟，Bishop評分≥6分，球囊脫落后盡快行人工破膜+催產(chǎn)素點滴引產(chǎn)，均自然分娩。

315例球囊引產(chǎn)的病例中，陰道分娩共221例(70.16%)，其中陰道助產(chǎn)38例(12.06%)，包括胎頭吸引陰道助產(chǎn)分娩31例(9.84%)，產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)7例(2.22%)。陰道助產(chǎn)指征為：產(chǎn)程異常4例(1.27%)，胎兒窘迫17例(5.40%)，發(fā)熱宮內(nèi)感染14例(4.44%)，妊娠期高血壓1例(0.32%)，其他原因2例(0.63%)。剖宮產(chǎn)共94例(29.84%)，其中產(chǎn)程異常8例(2.54%)，胎兒窘迫25例(7.94%)，羊水糞染7例(2.22%)，宮內(nèi)感染并發(fā)熱16例(5.08%)，引產(chǎn)失敗21例(6.67%)，其他原因(包括在引產(chǎn)過程中因疼痛焦慮等因素堅決拒絕陰道分娩者)17例(5.40%)。

共19例(6.03%)發(fā)生母體產(chǎn)后并發(fā)癥，其中產(chǎn)褥感染7例(2.22%)，產(chǎn)后出血8例(2.54%)(出血10 00 ml以上1例)，產(chǎn)后尿潴留2例(0.63%)，陰道壁血腫2例(0.63%)。

新生兒情況：新生兒活產(chǎn)315例，出生體重均值為(3 456.8±368.9)g，新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)24例(7.62%)，其中感染8例(2.54%)，新生兒窒息1例(0.32%)，低血糖3例(0.95%)，胎糞吸入1例(0.32%)，新生兒高膽紅素血癥7例(2.22%)，新生兒濕肺4例(1.27%)；因新生兒腎積水轉(zhuǎn)上級醫(yī)院1例(0.32%)。

三、單因素Logistic回歸分析

行單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)對引產(chǎn)成功有顯著影響的因素包括孕婦產(chǎn)次、孕前BMI、引產(chǎn)前Bishop評分及新生兒體重(P<0.05)；其中產(chǎn)次及宮頸Bishop評分為引產(chǎn)成功的保護因素(正相關(guān))，孕前BMI及新生兒體重為引產(chǎn)成功的危險因素(負(fù)相關(guān))，Bishop評分的OR值最大，BMI的OR值最小(表1)。

四、多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中有顯著差異的因素進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕婦產(chǎn)次及引產(chǎn)前宮頸Bishop評分與引產(chǎn)成功呈正相關(guān)，而孕前BMI及新生兒體重與引產(chǎn)成功呈負(fù)相關(guān)；其回歸方程為：Logit(P)=12.711+1.286×產(chǎn)次-0.196×BMI+1.346×Bipshop-0.003×新生兒體重，具體情況見表2。

五、繪制ROC曲線

根據(jù)上述分析，引產(chǎn)成功與孕婦產(chǎn)次、孕前BMI、引產(chǎn)前Bishop評分及新生兒體重有顯著相關(guān)(P<0.05)，計算ROC曲線下面積(AUC)為0.856(95%CI：0.795-0.918)(圖1)。約登指數(shù)最佳診斷臨界值為0.613，根據(jù)該臨界值判斷，計算出回歸模型中有198例預(yù)測引產(chǎn)成功，其中149例判斷正確；117例預(yù)測引產(chǎn)失敗，其中87例判斷正確。由此評價回歸方程預(yù)測引產(chǎn)效果的陽性預(yù)測值為75.0%，陰性預(yù)測值為74.6%，準(zhǔn)確度為74.9%。

圖1 宮頸COOK球囊引產(chǎn)多因素回歸分析的ROC曲線

討 論

引產(chǎn)指人工刺激宮縮后開始發(fā)動分娩的過程。在產(chǎn)科領(lǐng)域，隨著生育政策的調(diào)整，高齡產(chǎn)婦以及存在妊娠合并癥或并發(fā)癥的高危孕產(chǎn)婦明顯增加，這部分人群可能需要適時終止妊娠，其中大部分孕產(chǎn)婦可陰道分娩，但需要應(yīng)用促進宮頸成熟及引產(chǎn)的人工干預(yù)方法完成陰道分娩。有文獻報道，約20%的孕產(chǎn)婦需通過引產(chǎn)適時終止妊娠[4]。引產(chǎn)的方法多種多樣，其成功率與患者群體和引產(chǎn)方法的選擇有關(guān)。與藥物制劑相比，機械方法是最早開發(fā)用于促進宮頸成熟或引產(chǎn)的方法，與藥物引產(chǎn)效果相似，但不良事件(如子宮收縮過頻)發(fā)生次數(shù)較少，成本較低。

宮頸COOK球囊為專利設(shè)計，于2013年經(jīng)美國食品和藥物管理局(USFDA)批準(zhǔn)獲得許可用于引產(chǎn)。其通過向?qū)m頸內(nèi)表面施加壓力，直接過度拉伸子宮下段，間接增加前列腺素的局部分泌。除了局部效應(yīng)外，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌反射(如弗格森反射)的機制可能促使宮縮的生成，此外宮頸COOK球囊有一個額外的宮頸陰道球囊，可向?qū)m頸兩側(cè)施加更大的壓力，避免過度牽引[5]。

本研究結(jié)果顯示，315例孕婦中剖宮產(chǎn)率為29.84%，產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、宮內(nèi)感染等分娩并發(fā)癥，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留及新生兒感染等母兒并發(fā)癥發(fā)生率與先前研究[6-9]結(jié)果類似，但是因發(fā)熱感染為指征的剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)發(fā)生率較高，而之前部分研究認(rèn)為沒有證據(jù)表明宮頸球囊導(dǎo)管會導(dǎo)致感染發(fā)生率升高[6-9]。因此需要多中心大樣本的研究來進一步探討宮頸球囊對胎膜破裂和感染的影響。

本研究對可能影響妊娠晚期引產(chǎn)成功率的因素進行分析，包括：孕婦的一般情況(年齡、身高、體重、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、孕周)、放置球囊前Bishop評分、新生兒體重及4種引產(chǎn)指征共14項指標(biāo)，首先進行單因素分析，對比各個因素對引產(chǎn)結(jié)局的影響，將篩選出有意義的指標(biāo)進一步行多因素Logistic模型分析，繼而預(yù)測引產(chǎn)結(jié)局，得出結(jié)論引產(chǎn)成功與否主要受引產(chǎn)前宮頸Bishop評分、產(chǎn)次、孕前BMI及新生兒體重的影響，其中孕婦產(chǎn)次增加、引產(chǎn)前宮頸Bishop評分高，可提升引產(chǎn)成功率，且引產(chǎn)前宮頸Bishop評分OR值最大，提示引產(chǎn)前宮頸成熟度對引產(chǎn)效果有關(guān)鍵影響。宮頸成熟度是引產(chǎn)成功的重要因素。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組在2014年制定的《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)》[10]中指出，宮頸Bishop評分法是公認(rèn)的評估宮頸成熟度最常用的方法，其中宮頸Bishop評分≥6分表明宮頸已成熟，該評分值越高，引產(chǎn)成功幾率越高；宮頸Bishop評分≤6分表明宮頸條件不成熟，若此時引產(chǎn)指征明確，應(yīng)采取方法促宮頸成熟。有報道稱，實施引產(chǎn)過程中，合并宮頸條件不成熟的初產(chǎn)婦，會增加約2倍的剖宮產(chǎn)風(fēng)險[10]。因此應(yīng)對引產(chǎn)指征嚴(yán)格把握，尤其對于宮頸條件不成熟的孕婦實施引產(chǎn)更需謹(jǐn)慎權(quán)衡[11]。產(chǎn)次對于引產(chǎn)成功與否也有較大影響，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)道順應(yīng)性好，宮口更容易擴張。

孕前BMI及新生兒體重的增加可提高引產(chǎn)失敗風(fēng)險。BMI是反映體重是否標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，有研究表明孕前BMI、孕期體重增加與新生兒體重有相關(guān)性，但三者之間的因果關(guān)系仍有爭議[12]。有學(xué)者認(rèn)為，孕期胎兒脂肪過度聚集可導(dǎo)致新生兒體重過大，從而影響產(chǎn)程進展，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高，而胎兒體重過大往往受到孕前高BMI、孕期體重增長過多等因素影響[13]。此外，肥胖孕婦過度堆積的盆底脂肪組織可能阻擋胎頭下降，從而影響產(chǎn)程；且子宮可因胎兒體重偏大而過度膨脹，繼而引起子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，影響引產(chǎn)結(jié)局[14]。有研究認(rèn)為宮頸擴張球囊的應(yīng)用效果與孕婦年齡、身高及妊娠期高血壓疾病相關(guān)[15-17]。本研究結(jié)果未提示上述因素對引產(chǎn)效果有顯著影響，原因可能為本研究納入孕婦年齡偏大，妊娠年齡差距較小有關(guān)；另外，本研究的病例篩選中排除了骨盆異?；颊?，可能弱化了身高因素的影響。本研究中引產(chǎn)常見指征(孕41周、GDM、妊娠期高血壓、羊水過少)對引產(chǎn)結(jié)局無明顯影響，可能與納入研究對象病情均較輕、相關(guān)病例入選較少有關(guān)。

本研究中引產(chǎn)效果預(yù)測的AUC為0.856，Logistic回歸方程陽性預(yù)測率為75.0%，陰性預(yù)測率為74.6%，準(zhǔn)確率為74.9%，說明回歸方程預(yù)測效果較好。且該模型運算程序簡單，新生兒體重可根據(jù)臨床檢查結(jié)合彩超聯(lián)合估算，方便臨床操作。

綜上，本研究結(jié)果提示孕婦產(chǎn)次、BMI、引產(chǎn)前Bishop評分及新生兒體重為宮頸COOK球囊引產(chǎn)成功的影響因素，通過計算回歸方程為宮頸COOK球囊引產(chǎn)效果提供了一個預(yù)測思路，有利于全面客觀地評估引產(chǎn)成功幾率及預(yù)測引產(chǎn)效果，便于臨床評估和決策，但后續(xù)仍需完善實驗設(shè)計、擴大樣本量加以探討。