梁艷霞 代昭欣 趙 媛 王 冰 慕青翔 樊茂蓉

1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院呼吸科，北京 100091；2.山東省煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，山東煙臺 264100；3.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是原因不明的間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的重要亞型，臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，咳嗽，尤以活動后癥狀加重，肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散功能降低，組織病理學上表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎（unusual interstitial pneumonia，UIP）[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，約有80%的IPF 患者存在慢性刺激性干咳，且以日間癥狀為著，劇烈的干咳不僅引起暈厥、骨折等嚴重并發(fā)癥，且加重呼吸困難和缺氧，常常成為影響患者生活質(zhì)量的重要原因之一。進一步研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，慢性刺激性干咳與IPF 患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，是IPF 進展的獨立預(yù)測因子。而IPF 患者常合并胃食管反流病[5-6]、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[7-8]、慢性阻塞性肺疾病[3]等，這些合并癥也是IPF 患者出現(xiàn)慢性刺激性干咳的原因之一。目前針對IPF 相關(guān)咳嗽的治療包括原發(fā)病的治療、對癥治療、合并癥治療及非藥物治療。原發(fā)病的治療主要集中于吡非尼酮、尼達尼布等抗纖維化治療[9-12]，對癥治療多采用鎮(zhèn)咳藥物，如可待因[13]，合并癥治療主要指針對合并疾病進行治療[14]，非藥物治療包括戒煙、氧療、肺康復和肺移植等。盡管經(jīng)過上述治療，大部分患者的咳嗽仍不能得到有效緩解。樊茂蓉教授為全國中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才，博士研究生導師，長期從事肺系病的臨床診療工作，尤其對ILD 有較深入的研究，臨床從“本虛絡(luò)痹”探析IPF 相關(guān)咳嗽的中醫(yī)藥防治，取得了滿意的效果，現(xiàn)擷取樊茂蓉教授臨證治療IPF 相關(guān)咳嗽的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

歷代醫(yī)家對IPF 相關(guān)咳嗽論述較少，現(xiàn)代醫(yī)家對本病亦沒有統(tǒng)一認識，有醫(yī)家從“痰、瘀、風”[15]認識本病，亦有從“虛咳”[16]論治本病。樊茂蓉教授根據(jù)多年經(jīng)驗，從“本虛絡(luò)痹”認識IPF 相關(guān)咳嗽，認為先天之本虧虛是發(fā)病的根本病機，后天之本不足是發(fā)病的關(guān)鍵，肺絡(luò)痹阻貫穿疾病始終。

1.1 先天之本虧虛是IPF 相關(guān)咳嗽的根本病機

《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精”，腎稟受先天精氣主管人體生長發(fā)育與生殖，是謂“先天之本”。通過多年臨床觀察，樊茂蓉教授發(fā)現(xiàn)，IPF 患者多見于60 歲以上的男性，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！彪S著年齡的增長，腎精日漸不足，金水相生之機漸頹，久則肺腎俱有不足。又《仁齋直指方》云：“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣主，腎為氣本。”肺與腎在五行中為母子關(guān)系，肺為腎之母，腎氣虧虛，子病及母，終致肺腎虧虛。肺腎虧虛，則肺不主氣、腎不納氣，導致氣機升降失常，可見咳嗽，正如《景岳全書》謂“虛勞干咳，乃肺腎不交，氣不生精，精不化氣”。并且，IPF 患者有一定的家族聚集性，樊茂蓉教授考慮患者可能存在先天腎氣不足的情況。腎寓真陰而涵真陽，真陰、真陽來源于腎精，腎精充足，真陰真陽內(nèi)藏，則化生腎氣充足；腎主潛藏，肺吸入自然界之清氣，在腎的潛藏作用下引清氣向下、向內(nèi)閉藏，腎潛藏有度，清氣內(nèi)潛。若腎氣不足，則潛藏功能失司，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。此外，部分患者表現(xiàn)出陣發(fā)性嗆咳、咽癢、遇風后咳嗽加重，此責之于“風”，肺腎氣虛，腠理不固，易受外風而犯肺；腎精虧虛水不涵木，易生內(nèi)風而侮金，內(nèi)外風兼雜，致使咳嗽纏綿難愈，樊茂蓉教授主張祛風解痙、息風止咳，以恢復肺之宣降，則咳嗽自止。

1.2 后天之本不足是IPF 相關(guān)咳嗽的關(guān)鍵病機

《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“食氣入胃……留于四臟”，飲食水谷經(jīng)脾胃運化為精微輸送至全身，濡養(yǎng)后天之形，故云脾胃為“后天之本”。

樊茂蓉教授認為后天之本不足是IPF 相關(guān)咳嗽的關(guān)鍵病機，脾胃功能失調(diào)導致IPF 患者出現(xiàn)咳嗽主要體現(xiàn)在兩方面，一為脾胃氣虛，精微難以濡養(yǎng)肺臟而咳。若其人飲食不節(jié)，恣食生冷、辛辣、肥甘之品，損傷脾胃，或因先天腎氣不足，難以滋養(yǎng)后天，致脾胃氣虛，水谷精微不能上達于肺，肺臟失養(yǎng)，患者出現(xiàn)咳嗽，腹脹痞滿，納差，舌體胖大苔膩，右脈無力等表現(xiàn)，此時以扶土為要，樊茂蓉教授主張補益脾胃，以和津液，肺得濡養(yǎng)，則咳嗽自止。二為脾胃氣虛，中焦斡旋失司，水液運行失常，釀生痰濁，上逆于肺，肺失宣降而咳。臨床觀察可見，部分IPF 患者雖以干咳為主，但咳聲重濁不揚，脈兼滑象，仍為痰濁之征，《證治匯補·痰癥》言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”《景岳全書·雜證謨·痰飲》言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，痰之本無不在腎?！惫识?，三臟兼生痰，樊茂蓉教授指出，痰飲咳嗽諸病在治療肺腎同時，需同時兼顧中焦脾胃。

1.3 “肺絡(luò)痹阻”貫穿IPF 相關(guān)咳嗽的始終

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對肺絡(luò)首次進行描述“……肺之經(jīng)脈，循魚際尺澤腋之間……乃肺之絡(luò)”，指出肺絡(luò)為肺中之絡(luò)脈，密布肺中。樊茂蓉教授指出，肺絡(luò)分布廣泛，分支眾多，肺內(nèi)氣血津液的運行皆有賴于肺絡(luò)的通暢，進而周流全身，正如《醫(yī)門法律》云：“若營氣自內(nèi)所生諸病，為血，為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢不能出于絡(luò)外?！狈谓j(luò)包括氣絡(luò)與血絡(luò)[17]，二者相互伴行，共同運行氣血津液，吳以嶺院士[18]認為“經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運行經(jīng)氣，即稱為氣絡(luò)……氣絡(luò)作為承載經(jīng)氣的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不僅能深入五臟，對本臟腑功能活動起調(diào)節(jié)作用，還能維持臟腑之間的平衡”；《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)。”《臨證指南醫(yī)案》有言：“久則血傷入絡(luò)”，此皆對血絡(luò)的描述。樊茂蓉教授根據(jù)多年經(jīng)驗，將“絡(luò)病”理論應(yīng)用于IPF 中，臨床中發(fā)現(xiàn)部分IPF 患者除咳嗽外，亦有喘息、氣短，口唇發(fā)紺、爪甲青紫等癥，認為與肺絡(luò)痹阻相關(guān)。肺主治節(jié)，灌心脈以行血；肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，布散津液于全身，全身氣血、津液的運行依靠肺氣的推動，肺腎虧虛，無力推動，肺絡(luò)瘀血、痰飲內(nèi)生，導致肺絡(luò)痹阻，肺失宣降，臨床可見咳嗽、喉中有痰、喘息氣短、口唇發(fā)紺、爪甲青紫等癥。此時，樊茂蓉教授主張除痹通絡(luò)貫穿疾病始終，則諸癥可緩解，否則病勢纏綿，病邪難去。

2 治則治法

2.1 重視先天，金水相生

部分患者干咳無力，脈沉微，尺部尤甚，并時可兼見腰膝酸軟、小便清長等癥狀，樊茂蓉教授注重調(diào)補先天腎氣。偏于腎陽虛者加入仙茅、淫羊藿、補骨脂。仙茅，味辛，性熱，歸腎經(jīng)，具有溫腎陽，補虛勞，堅骨散寒之功效，《雷公炮炙論》中云其“強陽道，補精血，明眼目，堅骨髓”；淫羊藿，具有補腎壯陽，祛風除濕的功效，二者常相須為用，共同補腎固本、益精養(yǎng)血；補骨脂入腎溫陽，助仙茅、淫羊藿溫腎、暖下焦。樊茂蓉教授在臨床中常用自擬方補腎通絡(luò)方[19]（仙茅、淫羊藿、炙黃芪、三棱、威靈仙等），方中以仙茅、淫羊藿培補先天腎元。腎陰虛者加入地黃、黃精等滋腎陰之品，起到益腎養(yǎng)血之效；加入麥冬、百合滋養(yǎng)肺陰，取金水相生、肺腎同補之意。若因肺腎虧虛所致風勝攣急，樊茂蓉教授臨床采用祛風解痙、宣肺止咳之法，祛外風選用紫蘇葉、防風、荊芥等藥；息內(nèi)風選用穿山龍、地龍、僵蠶、蟬蛻等，諸藥合用，既可以逐風于外，又可以散內(nèi)之伏風，達到宣肺止咳的目的。

2.2 補養(yǎng)后天，斡旋中焦

臨床中IPF 患者除出現(xiàn)干咳外，?？梢姺磸透忻?、疲乏倦怠、自汗等癥狀，責之肺氣虧虛，樊茂蓉教授在臨證時強調(diào)培土生金，以補脾益肺。樊茂蓉教授常用四君子湯健脾益氣，搭配肺痹通方[20-21]、通肺絡(luò)補宗氣方[22]，起到補肺健脾、除痹通絡(luò)之效，且兩方中均重用生黃芪補脾肺之氣，用量可至30～45 g。李晗[23]發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖能顯著降低肺纖維化大鼠肺組織中羥脯氨酸、纖連蛋白和Ⅰ型膠原蛋白的表達，推測黃芪多糖對纖維化具有一定的抑制作用。部分IPF 患者感氣逆而咳，伴咽部痰滯感，樊茂蓉教授臨床上常采用降氣化痰、斡旋中焦之法，方用旋覆代赭湯加減；若咯痰黏滯不易出、口干，責之肺津不足，加用麥冬、烏梅生津止渴；對于腹脹、噯氣、便溏等中焦升降斡旋失司者，以調(diào)節(jié)中焦氣機為法，方用半夏瀉心湯，辛開苦降，恢復中焦氣機；部分IPF 患者急性加重時出現(xiàn)咳吐黃痰，責之痰熱互結(jié)，用藥宜加入清熱化痰之品，選用蘆根、黃芩、浙貝母、蒲公英等藥。

2.3 除痹通絡(luò)，貫穿始終

樊茂蓉教授主張除痹通絡(luò)宜貫穿疾病治療始終。一方面，樊茂蓉教授認為藤類彎曲環(huán)繞，形似人體經(jīng)絡(luò)，可入肺絡(luò)，故除痹通絡(luò)選用藤類藥，如：青風藤、海風藤、絡(luò)石藤等，且三藥用量均可至30 g，青風藤為“散風寒濕痹之藥”，擅祛風濕、利小便、通經(jīng)絡(luò)，海風藤，味辛、苦，有祛風濕，通經(jīng)絡(luò)，理氣之功，絡(luò)石藤長于通絡(luò)解毒，三藥搭配，共同發(fā)揮疏通肺絡(luò)之功；樊茂蓉教授[24]常用自擬方補虛通痹方（炙黃芪，威靈仙、海風藤、青風藤等）治療IPF 相關(guān)咳嗽，方中運用黃芪補益肺氣、藤類藥除痹通絡(luò)。另一方面，樊茂蓉教授臨床觀察到部分IPF 患者出現(xiàn)口唇紫紺、爪甲青紫、面色晦暗等表現(xiàn)，考慮患者血絡(luò)痹阻，臨床上根據(jù)患者血絡(luò)痹阻的不同程度分別選用活血、破血、消癥的藥物，活血藥多采用川芎、丹參等，破血藥采用三棱、莪術(shù)等；消癥采用蟲類藥，多選用水蛭、地龍，現(xiàn)代藥理研究表明[25-26]，水蛭提取物可以延緩電離輻射誘導的肺泡上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，證實水蛭具有一定的抗肺間質(zhì)纖維化的作用，臨床水蛭常與地龍搭配，二者相須為用，共奏平喘通絡(luò)，消徵除痹之功。

3 驗案舉隅

患者，女，70 歲。2021 年5 月18 日于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院就診。主訴：活動后呼吸困難、伴咳嗽咳痰5 年，加重1 個月。病史：患者5 年前因受涼出現(xiàn)活動后呼吸困難，并伴有咳嗽咯痰，當時未診治，此后呼吸困難進行性加重，1 個月前患者上述癥狀明顯加重，于安貞醫(yī)院住院治療，確診為IPF，住院期間予甲潑尼龍抗炎及對癥治療，患者癥狀未見明顯緩解，出院后遂至樊茂蓉教授門診就診?；颊呒韧鶑氖挛膯T職業(yè)30 余年，否認職業(yè)接觸史。刻下癥：活動后呼吸困難，喘息氣短，咳嗽，以干咳為主，偶咯少許白黏痰，無咽癢，無口干，平素畏風，納差，眠可，小便調(diào)，大便溏。查體：雙下肺爆裂音，舌淡暗苔薄黃，脈滑，兩尺弱。輔助檢查：HRCT：雙下肺蜂窩影。西醫(yī)診斷：IPF，中醫(yī)診斷：肺痹-肺腎氣虛、肺絡(luò)痹阻證。治則：補肺益腎、除痹通絡(luò)。處方如下：威靈仙15 g、旋覆花20 g、絲瓜絡(luò)10 g、青風藤10 g、絡(luò)石藤10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、生甘草6 g、生黃芪30 g、炒白術(shù)20 g、淫羊藿10 g、熟地黃15 g、白扁豆15 g，共14 劑。

2021 年6 月1 日二診，患者自訴服藥后呼吸困難、喘息氣短較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰仍未緩解，畏風，納食不佳，眠可，小便調(diào)，大便偏溏。查體：雙下肺爆裂音，舌淡暗苔薄黃，脈滑，兩尺弱。前方加法半夏12 g、焦神曲10 g，共14 劑。

2021 年6 月15 日三診，患者咳嗽、咳痰較前減輕，呼吸困難、喘息氣短較前好轉(zhuǎn)，畏風好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。查體：雙下肺爆裂音，舌偏暗苔薄白，脈寸關(guān)略弦，右尺弱。繼服前方，共14 劑。

患者于門診間斷口服中藥半年余，現(xiàn)已基本不咳，活動后呼吸困難亦較前好轉(zhuǎn)。

按語：患者就診時活動后呼吸困難、喘息氣短，當屬中醫(yī)“肺痹”范疇，正如《素問·痹論》中云“肺痹者，煩滿喘而嘔”，結(jié)合患者咳嗽咳痰，畏風，大便溏，右尺脈弱，可知患者肺腎已虛，而舌暗苔薄黃，脈寸關(guān)滑右甚，表明痰瘀痹阻于肺絡(luò)，故辨證為肺腎虧虛、肺絡(luò)痹阻證，治療時宜虛實兼顧，補益肺腎、除痹通絡(luò)。樊茂蓉教授靈活運用除痹通絡(luò)之法，善用藤類，方中以青風藤、絡(luò)石藤、三棱、莪術(shù)共為君藥，青風藤、絡(luò)石藤通絡(luò)除痹，配合三棱、莪術(shù)破血逐瘀，亦有暢通肺絡(luò)之意；生黃芪、炒白術(shù)、淫羊藿、熟地黃共為臣藥，生黃芪補益肺氣、扶正固本，炒白術(shù)健脾益氣、培土生金，淫羊藿、熟地黃補腎填精，強調(diào)金水相生、肺腎同源；威靈仙、旋覆花、絲瓜絡(luò)、白扁豆是謂佐助藥，威靈仙、旋覆花、絲瓜絡(luò)助君藥通絡(luò)除痹，白扁豆健脾化痰，培土以生金，助臣藥扶助正氣；生甘草為使藥，調(diào)和諸藥。二診時患者咳嗽、咳痰未見明顯緩解，予法半夏降氣化痰，神曲運脾祛痰。三診時患者諸癥緩解，狀態(tài)平穩(wěn)，繼服前方鞏固療效。

4 小結(jié)

綜上所述，樊茂蓉教授認為IPF 相關(guān)咳嗽的病機根源于“本虛”，即為先天腎元虧虛、后天脾胃不足，肺絡(luò)痹阻為IPF 相關(guān)咳嗽之關(guān)鍵病機，治療以重視先天、金水相生，補養(yǎng)后天、斡旋中焦為主，除痹通絡(luò)貫穿始終，諸法合用，恢復肺之宣降，臨床中治療IPF 相關(guān)咳嗽收獲良效。但是，目前中醫(yī)藥治療IPF 相關(guān)咳嗽機制仍不甚明確，亦缺乏中醫(yī)藥治療的大樣本循證研究，因此，未來在IPF 相關(guān)咳嗽的研究中，應(yīng)當重視中醫(yī)藥治療機制研究及大樣本、多中心的臨床研究，以全面評估中醫(yī)藥治療IPF 相關(guān)咳嗽的效果。