劉亞嫻

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050000)

易水學派學術研究和其它中醫(yī)理論研究一樣，可以說有二個層面，一為學術之傳承，優(yōu)者“流芳”，一為溯源之擴容、創(chuàng)新，可喻之為“開渠”。易水學派的學術研究從第一個層面看，可謂“易水”流芳了，從第二個層面看研究之空間還很大，目前應作為重點，其關鍵在于“開渠”而“注水”以匯“溪”成“江”。

擴容、創(chuàng)新 易水學派的佼佼者均有所建樹，分析之可以說開了一些“渠”。

茲以李東垣為例結合筆者體會議之，意在展示研究方法。

李東垣師張元素而“盡得其傳”，“名聲出于元素之上”原因在于為學術的擴容創(chuàng)新開了“渠”。

以組方言之。

1 枳術丸

1.1 源流

一般認為張元素變通張仲景枳術湯而成，其實元素之前對枳術湯的變通方已有之，《局方》載[淳佑新添方]枳實理中圓由枳實麩炒一兩，白術、人參去蘆、甘草炙、白茯苓去皮、干姜炮各二兩組成，已含枳術丸了，但從理論上明確言之者，還是張元素。

東垣承元素之學更有所悟，其云“易水張先生嘗戒不可用峻利食藥……”并云“當是之時，未悟用荷葉燒飯為丸之理，老年味之始得，可謂神奇矣?！?/p>

1.2 開渠

創(chuàng)立了橘皮枳術丸、半夏枳術丸、木香干姜枳術丸、木香人參干姜枳術丸、曲蘗枳術丸、三黃枳術丸(和中丸、除濕益氣丸、白術丸、草豆蔻丸、枳實導滯丸及一些治痞滿方等亦有枳術丸之痕跡)，可以說形成了枳術丸系列方，有些已脫開了元素枳術丸主治的框架，張景岳曾論潔古枳術丸“此寓攻于守之劑，脾氣不清而滯勝者宜之，脾氣已虛非所宜”，所言有偏，而東垣之枳術系列方中倒有與景岳所言相合者，順東垣之渠道，分析后世一些方劑，應該認為是有其影響，如《松崖醫(yī)徑》之木香導滯丸等。

筆者亦為枳術丸方開了渠道，以柴胡、白芍、枳實、白術、甘草組方柴芍枳術湯，組方源于：⑴以柴芍調“木”，枳術調“土”，以達土木兼調。⑵源于對枳術湯、丸的應用，枳術湯所治“心下堅，大如盤，邊如旋盤”不排除癥積，而枳實之功“故張仲景……皆取其疏通決泄，破堅實之義”(《本草衍義》)，《用藥心法》則云“枳實，潔古用去脾經積血”，《藥品化義》云“枳實專泄胃實，開導堅結，故主中脘以治血分，療臍腹間實滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結胸，通便閉，非此不能也?！瓰檠种兄畾馑?，惟此稱最?！辫讓嵉倪@種作用，正利于破堅積而消癓(腫瘤也是一種癓積)，若與健脾益氣之品相合則抑其破氣之弊。張路玉指出“枳術二味開其痰結，健其脾胃，而陽分之邪解之自易耳。人但知枳實太過而用白術和之，不知痰飲所積，皆由脾不健運之故，茍非白術之豁痰利水，則徒用枳實無益耳?！币澡仔g相伍據(jù)證調整二藥用量之比用于某些消化系(包括肝脾)腫瘤取得了較好療效。⑶源于對四逆散的應用，汪苓友曰：“此方雖云治少陰，實陽明少陽藥也?！标愋迗@曰：“少陽為陽樞，小柴胡湯為轉陽樞之專方。少陰為陰樞，此散為轉陰樞之專方?！庇纱丝梢娫摲娇捎糜谄⑽覆〖吧訇庁赎幉∽C[1]。⑷對枳實“胃家之宣品”“宣通胃絡”(張令韻)的運用體會，以四逆散化裁治療胃扭轉醫(yī)案取得較好療效，而四逆散加味方中腹痛加芍藥又為“附子配芍藥”開痹止痛開了新渠道[2]。⑸該組方含《金匱要略》枳實芍藥散，其治產后腹痛，煩滿不得臥。《金鑒》云：乃“氣結血凝而痛”，其并主痛膿。⑹源于對腸癌的中西醫(yī)結合治療體會：腸癌術后里急后重，便頻不爽，大便溏薄是常見的癥狀，按中醫(yī)理論，理氣則后重自除，對于腸癌術后的里急后重，如何理氣？筆者以為行氣導滯是理氣、益氣升提亦可認為是理氣，臨床可據(jù)證或以理氣行滯為主(常以四逆散加味)，或以益氣升提為主(常以補中益氣湯化裁)，或二者合用之，此又為常法中之變法[5]，而便溏自應健脾為先，正枳術丸中重用白術佐以枳實之意。醫(yī)案：以此化裁治直腸癌術后盆腔積液雙腎盂及輸尿管上段積液取得顯效。⑺柴芍枳術方中柴芍、枳術、枳芍、芍甘幾個藥對方中含方伸縮用之空間較大。

1.3 匯“溪”成“江”

枳術丸系列方的理論及臨床研究。

2 生脈散

2.1 源流

全國中醫(yī)學院教材《方劑學》言：該方出自東垣《內外傷辨惑論》，實則張元素《醫(yī)學啟源》即有此方，且遵孫思邈之說，如：“孫真人曰：五月常服五味子以補五臟之氣，元素云：生脈散治肺中伏火，肺氣欲絕，補肺中元氣不足。

2.2 開渠

東垣進一步指出該方補天真元氣。

在清暑益氣湯、參術調中湯、門冬清肺飲中均有生脈散，又為此方的應用開了新渠，后世醫(yī)家評此方“一補一清一斂，養(yǎng)氣之道備矣”，將補肺氣不足，進行了擴容，且被醫(yī)界(包括近世)所習用，不過如張景岳指出：“故俗醫(yī)之治脈脫者每多用此，是豈知脈脫由陽氣，豈麥冬五味之所宜乎？見亦淺矣”是有道理的。

2.3 匯“溪”成“江”

生脈散系列方的研用。

3 補中益氣湯

3.1 源流

該方可以說是東垣最具代表性的方劑，《內外傷辨惑論》《脾胃論》《醫(yī)學發(fā)明》均載有此方，關于該方補脾胃，升陽、瀉陰火及甘溫除熱等，醫(yī)界已多有論述。

3.2 開渠

首先補中益氣湯的加減用藥在東垣所創(chuàng)方中可以說是最多的，也可認為有些變通方(如調中益氣湯)，思考之，這些加減用藥及變通方都開了些新的渠道。另外，東垣之學及補中益氣湯對其后醫(yī)家有較多影響，其弟子王好古、羅天益承其學且某些方面開了學術渠道[6]，薛己學宗張元素,對李杲注重脾胃用藥多有體會，其醫(yī)案中運用補中益氣湯者頗多，且一些方面又開了新渠，值得系統(tǒng)研究。與東垣并為金元四大家之一的朱丹溪亦贊東垣之學，云“……明著性味，東垣之書也，詳于內傷醫(yī)之為書，至是始備；醫(yī)之為道，至是始明……”(《格致余論》序，其著作中亦多有引用東垣之論及處方者)，再如，李士材《里中醫(yī)案》有較多(160多醫(yī)案中有20余例是用補中益氣湯化裁者，)涉及淋漓大痛、腹痛有積、蒸熱干咳骨立、吐血腸風下血、發(fā)熱頭痛、中風、類中風、昏倦不食、兩足酸軟、腹痛白濁、滑精、汗出錯亂、吐痰泄瀉、妊娠泄瀉、肢體腫重、小便癃閉……等多種病證，可以說從治療上思考，會有許多新渠道，而有的病例，補中益氣湯合六味地黃、十全大補、八味丸并用，且有的病例用人參至三兩，亦有倍用升柴者，均有開渠之意義。

《里中醫(yī)案》序云：“用古方治今病，譬猶拆舊料改新房，不再經匠氏之手，其可用乎？”

《刪補頤生微論》言：“夫醫(yī)之難，非處常之難，處變之難也。毫厘疑似之間，判若千里之隔，茍無確然之見而拘于常，其不夭人之年者鮮矣”“匠心之手”“不拘于常”正是“開渠”之所需也。

歷代醫(yī)家多有擇東垣學說之善及運用補中益氣湯者，如對虛損癆瘵《慎柔五書》著有專論，其中亦多有東垣學說的影響：胡慎柔嘗謂“人之一身，生死系于脾胃”，其“凡治諸癥皆以保護脾胃為主，淵源本于東垣而化裁宗諸薛氏”(《慎柔五書》提要)書中多處引東垣之論，如：“淡滲瀉陽，陽虛則火起，此東垣云，持齋之人多胃虛”“東垣《脾胃論》盛衰用藥禁論豈可不熟讀乎？”“東垣云里虛則急”“發(fā)熱之癥肺熱者輕手乃得，微按全無”“東垣云……有所勞傷皆損其氣，氣衰則火旺，火旺則乘其脾土……”及用東垣清暑益氣之法治痿倦……等，但《慎柔五書》亦有開渠，如：在助陽上，云：內傷發(fā)熱不退莫如補中益氣加附子芪草倍之；陽氣虛黃芪性緩不能達表，附子引之，且運用補中益氣與六味地黃丸(陽虛陷入陰分之證)或八味丸合用，在脾胃氣機升降上更提到：“陽氣不能四達，肺脾之氣不能下輸……”，治“一人常夢遺……補中益氣加茯苓、半夏、石菖蒲亦一升一降之道也”特別創(chuàng)“養(yǎng)脾陰秘法”用四君加黃芪、山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥冬煎去頭煎不用，止服第二煎第三煎，云：“蓋煮去頭煎，則燥氣盡，遂成甘淡之味，淡養(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰”。對《慎柔五書》周學海雖云其“藥力太薄，法少變化”但仍不失為有己見之作，可資參考。

近代張錫純創(chuàng)大氣下陷論，擬名方升陷湯。張氏是讀東垣書的，曾云：“愚少時觀東垣書，至此心嘗疑之……而究嫌其立言欠妥”，但思考之雖開了新渠，與東垣學說亦不無瓜葛。首先氣陷證乃東垣學說的重要內容，《里中醫(yī)案》中用補中益氣湯即明確云“中氣下陷”，張錫純的氣陷重在大氣(即宗氣)，落在心肺上，東垣的氣陷落在中氣脾胃上，而氣陷則一、再者，張錫純之升陷湯用生黃芪、升麻、柴胡亦與東垣選藥雷同。

張氏云：“夫中氣誠有下陷之時，然不若大氣下陷之尤屬危險也。間有因中氣下陷，泄瀉日久，或轉致大氣下陷者可仿補中益氣湯之意，于拙擬升陷湯中，去知母加白術數(shù)錢。若但大氣下陷，而中氣不下陷者，白術亦可不用……”

從臨床上看，氣陷證亦有大氣下陷中氣下陷同居者(側重點有時不同)，如一些肺癌晚期患者有些出現(xiàn)大氣下陷證，但同時又有脾胃之氣下陷，一些晚期消化系惡性腫瘤，有時現(xiàn)中氣下陷證，但同時又具大氣下陷證候，二者應有統(tǒng)而論之之點，有開渠匯流之處。

關于補中益氣湯之甘溫何以去熱，升麻柴胡之功用，補中益氣之氣為何氣，補中益氣湯可以有多個方劑的化裁而發(fā)揮多向調節(jié)作用及據(jù)證用于腫瘤熱，經治晚期高齡胃癌患者，獲得顯效的病例[3-4]及張錫純大氣理論對某些心臟疾患治療的指導[2]，筆者已有論及。

當然，如何“開渠”“匯流”尚需深入研究。

著書立說難于十全，東垣著述亦如此。

這是因為“從古立言，止就一端而論”(《醫(yī)通》)“一端”之外，議其不全予以補充，亦有開“渠”意義。

對補中益氣湯，一些醫(yī)家也多有議其不全的，有云：東垣專事升陽，洄溪章杏云皆非之?！毒霸廊珪吩蒲a中益氣“實有不散而散之意……若全無表邪寒熱，而但有中氣虧甚者，則升柴之類，大非所宜。”“即曰此湯以補劑為主，而惟藉升柴以引達清氣，不知微虛者猶可出入，大虛者必難假借?！庇衷啤敖袢艘詣诰雮幎懿≌邽橛榷?，芪術亦有不相宜者”，故制理陰煎，以熟地、當歸、炙甘草、干姜或加肉桂并附加減法，以治脾腎中虛，真陰虛弱宜溫潤者用之，景岳之論可以說為補中益氣湯之外的又一途，亦可說又開一渠。再者，如東垣清暑益氣湯，實參潔古“肺主氣，夏熱火盛灼金則肺多傷而氣虛”之論而設，徐靈胎則批其“雜出不論，古人制方之義至此而盡，醫(yī)道之一厄也”，王孟英則云“有清暑之名，無清暑之實”，乃氣虛濕盛兼吸微者可用，體實脈盛而雖虛不甚及津涸煩渴多火者不可用。又云：傷暑倦怠投參、麥、五味立效，然必審其無外感也，若有暑邪，一投立危，并另擬一清暑益氣湯，思之，靈胎之語實有所偏激而王孟英之清暑益氣湯確較優(yōu)，但其暑當清，氣當益則源于東垣之論，況方名亦同，再者東垣之半夏白術天麻湯治痰厥頭痛，實參潔古天麻半夏湯之意而擬，言痰厥頭痛非半夏不能療，風虛內作非天麻不能除，實亦遵潔古之論，而《醫(yī)學心悟》之半夏白術天麻湯則較東垣方為簡，但半夏天麻之用則同于東垣之論，且方名亦與之同，此亦可謂“開渠”補全之舉。

3.3 匯“溪”成“江”

中氣下陷與大氣下陷之離合；益氣與助陽；氣之升與降的統(tǒng)一思考；益脾胃之氣與養(yǎng)脾胃之陰；補中益氣湯之醫(yī)案思考。

4 東垣臨床運用《內經》理論，也有“開渠”

4.1 源流

如《內經》九竅不利腸胃之所生也。

4.2 開渠

《脾胃論》有“脾胃虛則九竅不通論”，臨床治療二便異常特別是運用風類藥上(《醫(yī)學啟源》藥類法象，將荊芥、防風、羌活、獨活、柴胡……等列于“風升生”中，嚴格講這些藥功用上不單是“風類”，為簡便姑且如此稱之)有突出認識。以小便言之，通氣防風湯下：《肺經》云“小便數(shù)而欠者，風熱乘其肺，當瀉風熱，以通氣防風湯主之”，“如小便遺失者，肺氣虛也……以黃芪人參類補之”。羌活勝濕湯下云：小便淋溲，邪在少陽厥陰，亦用太陽經藥，更加柴胡半錢，并云：腎肝之病，同一治，為俱在下焦，非風藥行經不可，腎之脾胃虛治驗：“體重，肢體疼痛，大便泄并下者三，而小便閉塞”，此大便泄而小便閉塞，治以升陽之藥，羌活獨活升麻各一錢，防風炙甘草各半錢服之一服乃愈，言：大法“寒濕之勝助風以平之”，“下者舉之。此得陽氣升騰故愈，是因曲而為之直也”。此小便“遺失”、“淋溲”、“數(shù)而欠”“小便閉塞”均用風類藥，還有一途，《蘭室秘藏》“小便淋閉論”言“易上老云，寒在胸中，遏絕不入，熱在下焦，填塞不便，須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞”而擬通關丸，一名滋腎丸，黃柏知母肉桂組方治熱在下焦之小便閉，又對熱在上焦小便閉澀不利用清肺飲子，血澀氣不通，小便閉塞用導氣除濕湯，二途可以說為小便異常之治開了兩大渠道。

以大便異常言之

黃芪人參湯下言：大便“如不利者，非血結，血秘而不通也……只常服黃芪人參湯，藥只用羌活防風各五錢二味咀以水四盞煎至一盞，去渣，空心服之，其大便必大走也，一服便止”，用風類藥量之大在東垣方中是少見的而其效甚捷，值得研究。

“腸風下血論”升陽除濕防風湯下“如大便閉塞，或里急后重數(shù)至圊而不能便或少有白膿或少有血，慎勿利之……以升陽除濕防風湯，舉其陽則陰氣自降矣”，同時指出“如此證飧泄不禁，以此藥導其濕，如飧泄及泄不止，以風藥升陽”又顯示了用風類藥的雙向調節(jié)作用。

東垣用藥可以說啟后人之思，如：《里中醫(yī)案》治小便癃澀案，痰火喘嗽小便癃閉，脈右寸獨大，辨為金燥不能生水而以生脈散加紫苑一劑而溲如泉涌。

需要思考的是，醫(yī)者擬定之方劑，有的自己并無方解，他人做方解雖有一定意義，但不一定只“一途”而解。如景岳引劉草窗痛瀉要方治痛瀉，劉草窗并無方解，一般依吳鶴皋之解為“脾虛肝實”(全國中醫(yī)學院教材《方劑學》)，所謂肝強脾弱，以白芍瀉肝木，防風散肝，不無道理，但尚可考慮另一解：立在“痛”上，痛則緩之(以現(xiàn)今言可謂“解痙”)，此白芍之功。補中益氣湯加味即有腹痛加芍藥，脾胃勝衰論也有“中焦用白芍則脾中升陽，肝膽之邪不敢犯也”，防風為風類藥，風類藥在二便異常中之應用已如上述，故白芍不單為瀉肝木，防風亦不單為散肝，再者，東垣的橘皮枳術丸用橘皮，對此，其言“此藥久久益胃氣，令不復致傷也”，此亦顯橘皮益胃氣之用，至于白術健脾已成公論，按此痛瀉要方之四藥，其方解重點應落在脾胃上，理解點不同就會有不同的擴展、開渠。再分析上文升陽除濕防風湯，該方由蒼術、防風、白術、白茯苓、白芍藥組成，去蒼術、茯苓加陳皮即是痛瀉要方，難說劉草窗之痛瀉要方沒有易水學說的痕跡。

再接上文東垣應用風類藥言之，筆者臨床所驗，有的風類藥組成的小方療效確切，靈活運用會引發(fā)“開渠”，例如選奇湯，《蘭室秘藏》《東垣試效方》均有記載(二書所載服用量及服法稍有差別，前者每服五錢，食后服，后者云每服三錢，時時服。此點引一小議：前人有些論述有時不統(tǒng)一，提示學習者不要拘于一個“框子”，此方服法亦然，食后服乃風藥上行之考慮，時時服可理解為常服，亦可理解為病發(fā)時服，思之還是病發(fā)服為宜)，以之治眉骨痛，其效可靠，思之有“鎮(zhèn)痛”之功，再思之風性善動，“動乃風癥”以此方加秦艽川芎治療瞼痙攣，療效頗佳，并又化裁治愈“頻頻點頭”患者，又思其有“緩急”之功，以之合牽正散治口眼喎斜(喎斜者，面一側為“緩”，另側則為“拘急”也)療效甚于單用牽正散，原覺口眼喎斜以早用該方為佳，近日(2022年7月22日)治一腎病綜合征患者(河南人)面癱4年，多法(包括針灸、外用藥)治之無效，以該法治之，三周竟幾愈。又聯(lián)想“巔頂之上惟風藥可及”治一因工傷頭皮大部撕脫后劇烈頭痛案，先以養(yǎng)血活血治療，效欠佳而原方加羌活、防風、藁本后獲顯效，不但痛止(后隨訪2年痛未再發(fā))且頭發(fā)長出幾如常人，諸治驗可以說由一治眉骨痛引申開了幾個應用“渠道”。

4.3 匯“溪”成“江”

潔古“風升生”的臨床研究。

5 抓“點”謀“開渠”

5.1 源流

東垣對一些藥物的應用也值得思考引申。

如生甘草、炙甘草并用，生地、熟地并用等，均值得擴容探之，對一些藥物還應注意抓“點”，在其運用之外求應用。

5.2 開渠

如《脾胃論》載方神保丸，由木香、胡椒各二錢五分，巴豆十枚，干蝎七枚組方，筆者注意到：一為治“痛”甚廣，所論涉及心膈痛、腹痛、血痛、腎氣痛、脅下痛；二為重用干蝎。

《脾胃論》用藥“宜禁論”談到：又如脈弦而服平胃散，脈緩而服黃芪建中湯，乃“實實虛虛，皆所當禁也”，提示胃虛者黃芪建中湯之用法?？紤]上述幾點，筆者臨床對臍腹痛，適于小建中湯證者以小建中湯加全蝎屢多獲效，并對一胃癌患者腹部淋巴結腫大疑癌轉移而腹痛者以小建中湯加全蝎化裁治之，近年余每方均用全蝎，癥狀及淋巴結腫大消失，隨訪多年，情況良好。

筆者嘗言研究醫(yī)家學術，讀其著述需思考：(1)是什么？(學術內容)(2)為什么？(所言之論)(3)怎么樣？(結合臨床識其價值)(4)怎么辦？(應該干什么)。怎么辦，貴在開渠道注水，匯溪而成流，不做學術的“復印機”，爭做如悟空之金箍棒，可謂易水學派學術研究之一法也。