邵葭琳，趙漢青,2

(1.河北大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)燕趙文化高等研究院，河北 保定，071000)

廣義上中醫(yī)郁證泛指一切受病邪干擾而出現(xiàn)氣機(jī)不暢、氣血不調(diào)的病理狀態(tài)，劉完素重視火熱致病說，以“怫熱郁結(jié)”為核心，結(jié)合亢害承制理論，論述火熱郁結(jié)導(dǎo)致的熱性病過程中，所出現(xiàn)的與熱病屬性相反的一系列癥狀有何臨床意義，并根據(jù)“火郁發(fā)之”這一治療大法對不同層次的郁證靈活用藥。本文旨在探析“亢害承制”學(xué)說與“火熱論”的內(nèi)在聯(lián)系對郁證的發(fā)生、發(fā)展與治療的指導(dǎo)意義。

1 劉完素論“亢害承制” 學(xué)說

《素問·六微旨大論》中最早出現(xiàn)“亢害承制”這一概念，經(jīng)曰：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病”[1]，對六氣之間生化制約關(guān)系進(jìn)行了精妙闡述，劉完素對這一思想進(jìn)行拓展。一方面認(rèn)為五運六氣的運行有賴于六氣之間的承制關(guān)系；另一方面認(rèn)為“木極似金,金極似火,火極似水,水極似土,土極似木”[2]，將亢害承制理論用以闡述疾病發(fā)生發(fā)展之機(jī)理。

“火極似水”是指熱病過極怫郁肌表，亦可見寒戰(zhàn)、戰(zhàn)栗，即“火極似水”是為熱邪過極反兼水化，其中熱邪是為病本，而寒戰(zhàn)是制則兼化的虛象，即河間認(rèn)為身熱惡寒均屬熱證，結(jié)合大量相關(guān)疾病反復(fù)論述“謂己亢過極，反似勝己之化也”以及“熱極似寒而非真寒，寒極似熱而非真熱”。

劉完素極為重視火熱為病，引入“亢害承制”學(xué)說對其進(jìn)行多番討論，分析熱病期間出現(xiàn)惡寒、戰(zhàn)栗的樞機(jī)是由于“陽熱怫郁”；而“怫郁”實為氣機(jī)不暢、氣血不調(diào)，就廣義上而言，一切氣機(jī)不暢、外邪阻滯、情緒抑郁所導(dǎo)致的疾病，都可以屬于中醫(yī)郁證的范疇中。

劉完素以“亢害承制”學(xué)說為內(nèi)核，緊抓陽熱怫郁實為氣機(jī)不通的機(jī)理，在中醫(yī)治療郁證的病機(jī)、發(fā)展、治療、誤治的轉(zhuǎn)歸等多個方面進(jìn)行了創(chuàng)造性的發(fā)揮，為后世醫(yī)家治療郁證提供靈感。

2 劉完素論“火熱論”學(xué)說

劉完素火熱論的構(gòu)建不僅基于傳統(tǒng)醫(yī)理，更具濃厚哲學(xué)色彩，其認(rèn)為“動”為火熱病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，動則生陽，火熱自生。他不僅將病機(jī)十九條中17種火熱病癥擴(kuò)充至35種，更是提出“六氣皆能化火”之論，如他認(rèn)為“火本不燔，遇風(fēng)冽乃焰”，這與前代醫(yī)家將中風(fēng)的發(fā)病重點歸結(jié)于風(fēng)邪入侵不同[3]。河間針對中風(fēng)起病暴急的特點，獨重火熱一說，不僅開內(nèi)傷中風(fēng)之先河，更進(jìn)一步提出中風(fēng)的根本病機(jī)在于火熱內(nèi)盛，即風(fēng)為標(biāo)而熱為本，風(fēng)火相煽而氣血菀于上[4]，同時后世大量流行病學(xué)及相關(guān)研究證明，火熱證在中風(fēng)急性期占有相當(dāng)?shù)谋壤齕5-6]。

3 以“郁”為橋

3.1 郁的含義

“郁”本做“鬱”，其含義廣泛，其本身的多重含義也使得“郁證”的定義繁復(fù)。中醫(yī)古籍中關(guān)于“郁”的論述最早可溯源到《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”，后世醫(yī)家注解此處時大多從運氣學(xué)說中郁氣的角度出發(fā)；通過進(jìn)一步梳理古代文獻(xiàn)，我們不難發(fā)現(xiàn)與“郁”的描述相關(guān)的中醫(yī)病癥還有許多，如：臟躁、結(jié)氣病、六郁、五臟之郁等[7]，直至《景岳全書·郁證》一篇首次將“郁證”作為病名確立，而劉完素言“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢”，將所有因壅塞不同都稱作“郁”。

3.2 郁的成因

河間言“郁”是建立在其獨有的“玄府氣液”學(xué)說的基礎(chǔ)上，他認(rèn)為玄府無物不有，人身組織肌腠皆可稱為玄府，正如《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中所言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，能為用者，皆由升降出入之通利也；有所閉塞者，不能為用也”，故玄府通暢氣血流利則可營養(yǎng)周身，故人體康??；玄府作是氣機(jī)出入之門戶，而六氣與痰濕、瘀血等有形與無形之邪皆可阻遏氣機(jī)，作為單一致病因素或相兼致郁。

3.3 病機(jī)

以運氣學(xué)說的角度而言，自然界之郁氣的發(fā)生是“郁極乃發(fā)，待時而作”，而根據(jù)天人合一的理論思想，自然界運氣的變化勢必會對人體造成不同程度的影響，即郁氣的發(fā)作可能使人體在感受天地之氣的變化后出現(xiàn)各種病癥?！拔逵簟北灰暈橹嗅t(yī)郁證的發(fā)端[8]，劉完素結(jié)合亢害承制學(xué)說，就“火郁”闡明“怫熱郁結(jié)”之說。而火邪化生的根本原因在于“結(jié)滯壅塞，而氣不通暢”，疾病熱邪深重，但見腠理密閉，故而郁結(jié)在內(nèi)，而一般認(rèn)為寒水主閉藏，如今見熱閉，這正是火熱亢極反兼水化。

3.4 病位

3.4.1 郁而在表

就外感病而言，河間從“陽熱怫郁”角度出發(fā)，認(rèn)為傷寒而見身熱是由于郁熱深重而導(dǎo)致的假象，即寒邪性收引、主閉藏，侵襲人體使腠理閉密，而人身陽氣被郁不得達(dá)表，怫然內(nèi)作，郁而發(fā)熱，而至于惡寒，是因“亢則害，承乃制”，故病熱甚而病人反覺寒冷，此種情況下，雖病人自覺寒冷，但其本質(zhì)是熱邪致病，而非寒邪為病，劉完素論此假象有“火極似水”“陽極反似陰”之意，故言“熱極似寒而非真寒，寒極似熱而非真熱”，亦警示后人明辨寒熱。

3.4.2 郁而卒中

劉河間開論“內(nèi)風(fēng)”之先河，創(chuàng)火熱致中學(xué)說，推崇火熱內(nèi)盛為中風(fēng)病機(jī)。前代醫(yī)家多將中風(fēng)之“中”字解釋為感受，中風(fēng)則是感受外來風(fēng)邪而發(fā)病，而河間論“中”，更多將其釋為“阻滯”之意，他認(rèn)為此病是“以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)”，論“陽熱易為郁結(jié)，而熱甚則生風(fēng)也”，即火郁于體內(nèi)，病邪壅滯致使氣血不通，故筋脈失于濡養(yǎng)，就此可見偏癱、偏枯等癥狀，故劉完素論及卒中時言“人卒中則氣血不通，而偏枯也”；而病邪位有深淺，郁結(jié)分輕重，輕則氣血流通但筋脈拘攣，可見僵仆；重則氣血偏行，陽熱怫郁，郁極乃發(fā),見身體一側(cè)偏癱。亦有后世醫(yī)家以經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的角度對此進(jìn)行闡發(fā)，認(rèn)為因為卒中而導(dǎo)致的偏癱是由于腠理密閉而熱邪深重，導(dǎo)致心神與經(jīng)絡(luò)傳感通路不暢，最終導(dǎo)致氣血不運，半身不遂[9]。

3.4.3 郁結(jié)腸胃

胃腸屬六腑，宜通不宜滿，若熱甚郁結(jié)，腑氣閉塞，玄府不通，氣液不得宣通，故可見陰津虧耗大便難解，即“所謂結(jié)者，怫郁而氣液不能宣通也，非謂大便之結(jié)硬耳”，此處“結(jié)”之一字意在點明此病的病機(jī)為腑氣閉塞，氣液不通，而非機(jī)械論大便結(jié)硬難解；同時，由于腑氣不通，濁氣上犯，可并見嘔逆、頭暈頭痛、心煩不解、甚則神昏、譫語狂亂、不得眠等癥。

3.5 治法

《內(nèi)經(jīng)》五運六氣理論認(rèn)為運氣正常情況下“氣交之分，人氣從之，萬物由之”[10],而運氣異常則由于亢害承制故見“五郁”，而對郁證的治療則是通過“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之,然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”等一系列大法以調(diào)氣，劉完素便是從“火郁發(fā)之”入手，在理論與臨床實踐中創(chuàng)新。

劉完素論治“郁”是言及廣泛意義上的“郁證”，即一切氣機(jī)不通所致疾??；劉完素以“火熱”立論探討疾病的發(fā)生發(fā)展，而“怫熱郁結(jié)”則是劉完素認(rèn)識郁證的出發(fā)點，即劉完素論治郁證與火熱病治療大法之“火郁發(fā)之”有重要內(nèi)在聯(lián)系，如“所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”，即玄府不通而陽熱怫郁化生火熱，即火熱與郁熱的區(qū)別在于氣機(jī)是否被遏[11]，所以劉完素處尤為重視開發(fā)郁結(jié)，以保證氣血通暢，即對于所郁在表、在里或表里同病而言，劉完素處方各異，但終不離木達(dá)火發(fā)之意。

他以《內(nèi)經(jīng)》中“火郁發(fā)之”思想為指導(dǎo)，創(chuàng)制了一系列方藥，經(jīng)歸納總結(jié)可發(fā)現(xiàn)，他主要采用發(fā)散、清解與通泄等方法來調(diào)暢氣機(jī)，以此治療郁證，因劉完素獨到的學(xué)術(shù)眼光，他尤其重視火郁致病，故通過仔細(xì)研究，必能對陽熱之郁的治療提供豐富經(jīng)驗[12]。而另一方面，劉完素主張在辨別寒熱基礎(chǔ)上，對熱病決斷使用辛涼大法，以消滅致熱源。

3.5.1 發(fā)汗解表，宣發(fā)郁熱

劉完素以辛涼解表法治表熱郁結(jié)。他認(rèn)為怫熱郁表之戰(zhàn)栗、惡寒、無汗而喜暖等癥狀并非寒邪致病，而是陽熱郁極產(chǎn)生的假象，故需以寒涼藥物解熱以發(fā)郁結(jié)；若妄投辛溫之品，也僅是借其發(fā)散之力使被遏的氣血暫通，若氣得和順，則體內(nèi)氣液宣通，流濕潤燥，病情得解，故“怫熱稍散而少愈”，但對熱病投辛溫之劑本是錯審寒熱，因此藥力盡時熱病可能更甚。對怫熱郁表、熱郁半表半里，熱極深重者，法當(dāng)“隨其深淺，察其微甚。適其所宜而治之”，如表熱服石膏知母類寒藥，熱在半表半里服小柴胡類寒藥，熱甚服大柴胡類等。

3.5.2 祛風(fēng)滌熱，行氣活血，開通郁結(jié)

劉河間提出“中腑者,宜汗之，中臟者，宜下之，此雖合汗下，亦不可過也”，他雖言應(yīng)“汗之”、“下之”，但以微利為宜，故不離“通”字立法本意。他認(rèn)為當(dāng)外來風(fēng)邪與內(nèi)熱相合，邪氣束表阻絡(luò)，內(nèi)熱郁結(jié)不得發(fā)越，故氣血不得宣通而見中風(fēng)者，當(dāng)用加減續(xù)命湯。

而中風(fēng)若為熱盛于里，使用烏頭、附子類大辛大熱之品，是以“欲令藥氣開通經(jīng)絡(luò)，使氣血宣行，故無壅滯”，故組方選用辛熱治風(fēng)之品，開沖結(jié)滯，宣通氣血，疾病可愈。故中風(fēng)在于氣血不通，治療時應(yīng)宣通氣血，代表方如三化湯，湯中大黃、枳實、厚樸、羌活等量，看似取承氣類方之意，實則重在調(diào)理氣機(jī)[13]，故言“以微利為度”，取大黃沉降之性而非攻下之意，取羌活辛溫雄烈之性以升清，故以三化湯降濁氣，升清氣，通腑氣，恢復(fù)氣機(jī)升降的正常功能，以使氣血流通[14]。

至于中風(fēng)閉證之熱閉，河間選用至寶丹、靈寶丹，方中雖見大段辛熱藥，卻是取其藥氣以開通經(jīng)絡(luò)，使氣血宣行，又以寒藥佐之制約熱性，而如果強(qiáng)用峻熱之品開沖，若不得開，則熱者更熱，甚則“陰氣暴絕而死矣”。

3.5.3 宣通氣液，攻下火結(jié)

六腑以通為補(bǔ)，在里實熱證的治療上，劉完素認(rèn)為“凡證脈實而不浮，不惡寒及惡風(fēng)，身不疼，自汗譫語，不大便，或咽干腹?jié)M者”，此等病情可下但不可汗；即里熱深重，熱郁于里而非在表，故雖發(fā)汗熱不能退，一如陽明腑實證見汗大出與身大熱并見，“是以亢則害承乃制，而今火熱極甚，筋勁急而口噤爾，風(fēng)熱加之，故驚而搐也，風(fēng)，熱燥并郁甚于里，故煩滿而或結(jié)也”，故劉完素為應(yīng)對氣液不通，郁結(jié)腸胃之陽明腑實證創(chuàng)三一承氣湯等，治以瀉下通腑，開通郁結(jié)，是以“法宜除風(fēng)散結(jié)，寒藥下之”，使得郁滯得以流通，熱退結(jié)散。

4 小結(jié)

從以上諸家論郁證的學(xué)術(shù)主張來看，劉完素以玄府氣液學(xué)說立論，以亢害承制思想為本，發(fā)揮火熱致病學(xué)說，創(chuàng)制了一套主要從郁熱入手的治療思路，治療郁證與熱證時應(yīng)注意兼顧；“郁”的病證由《內(nèi)經(jīng)》中運氣不和之郁，到劉完素首論陽氣怫郁，后世醫(yī)家多受此啟迪，李東垣以脾胃為重，用風(fēng)藥發(fā)郁，以木郁土壅為疾病治療的關(guān)鍵所在，故臨床多用風(fēng)藥；朱丹溪論氣血痰濕食熱六郁等。綜上所述，郁證核心重在使用不同治法使氣機(jī)通暢，以去其郁。而亢害承制理論作為中醫(yī)理論的精華，仍需我們進(jìn)行進(jìn)一步探究，以期更好指導(dǎo)郁證的理論研究與臨床治療。