楊振弢，許峰巍，彭瑩瑩，卜志超，孟靜巖

（天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

濕邪是中醫(yī)學中重要的致病因素，人之臟腑、經絡、氣血、津液無不可為之所傷，故無論外感內傷均易誘發(fā)各類疾病的產生[1]。對此，中醫(yī)學的認識頗為豐富，其中就以由脾論治濕邪所致相關疾病尤為歷代醫(yī)家所重視，而作為金元四大家之一的劉完素頗有心得，但不同一般理論多以溫脾燥濕為主要方向，劉完素則是基于其火熱理論，強調濕邪與火的關系，并從本氣的角度認識濕于脾胃的作用，極大豐富了治濕理論。故本文試以劉完素脾胃觀為基礎，深入挖掘其治療濕邪的相關認識，以期為當今臨床提供廣闊思路。

1 濕病多關脾胃

1.1 濕為六氣 濕邪雖系中醫(yī)學重要的病因之一，但同時如《素問·經脈別論》所曰：“春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也?！睗褚蛑^方為邪氣，其本身首先屬于自然六氣之一。因此，在正常氣候變化的范疇內，如《素問·五常政大論》曰：“備化之紀……其令濕?！薄端貑枴の暹\行大論》又曰：“濕以潤之。”濕性具有濡潤滋養(yǎng)萬物之用，與脾胃所發(fā)揮的生理功能本身具有天然的聯(lián)系[2]。如脾胃又為太陰濕土，言脾胃具有營養(yǎng)化物、滋養(yǎng)臟腑等作用，這些均體現了土具濕性的特點。對此，劉完素的理解極為深刻，且在其火熱等理論認識的指導下，更加強調土中濕性于人體的意義，并提出了不同一般的治濕見解。

1.2 濕屬六邪 濕邪作為中醫(yī)六邪之一，系中醫(yī)學研究之重，其具有重濁、趨下、黏滯、病證廣泛、易兼他邪等特點，且病總以體內水液代謝異常為之根本，故無論內、外濕邪又均與脾胃存在著密切的聯(lián)系，如《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑽笧楹筇熘?，其運化功能的正常發(fā)揮，對于人體的水液代謝，具有十分重要的作用[3]。脾胃氣虛，則運化失常，體內水液無以輸轉，易留滯而導致濕邪相關之疾，即《諸病源候論·濕病諸候》所云：“濕病，由脾胃虛弱，為水濕所乘。”故此，濕邪為病，治療必然多著眼于脾胃，但由于自《素問·藏氣法時論》起，便明確指出：“脾惡濕，急食苦以燥之?！惫手两袢杖猿Ｒ詼仄⒃餄裰橹?，由此劉完素之觀更值得今人進一步研究。

2 濕于中土之義

2.1 脾胃之重 作為中醫(yī)藏象理論中的重要組成，劉完素對于脾胃理論極為關注，認為中土系人體一身之根本，如其在《素問玄機原病式·熱類》中，便提出了“土為萬物之母，故胃為一身之本”的重要認識。然此，劉完素之所以重土，強調人體的各類生命活動皆賴其功能的正常運行，則又源于脾胃能夠將飲食水谷轉化為精微物質，從而達到滋養(yǎng)臟腑、經絡、四肢、百骸的作用[4]，所以劉完素又云之：“動物神機為根在于中，故食入于胃，而脾為變磨，布化五味，以養(yǎng)五臟之氣，而養(yǎng)榮百骸，固其根本……故五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃。”

2.2 土須有濕 脾胃功能的重視，同時又基于劉完素土中濕性的理解，這對于太過強調“脾喜燥惡濕”的觀點，無疑有著深刻的警示作用。劉完素認為中土之德，尤需水濕之潤，若為干燥之土，則無法化生萬物，故《素問玄機原病式·火類》云：“土為萬物之母，水為萬物之元。故水土同在于下，而為萬物之根本也，地干而無水濕之性，則萬物根本不潤，而枝葉衰矣?！盵5]同樣，脾胃亦不可過燥，中土濕潤方能夠滋潤濡養(yǎng)臟腑百骸，故劉完素續(xù)云：“五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤而已?！贝藙⑼晁貪裢林^，亦源于《黃帝內經》，在《素問·陰陽應象大論》中，便指出中土“靜兼”，具有“德濡”“用化”之功，即脾有主濕之性，故王冰亦注：“濕氣內蘊，土體乃全，濕則土生，干為土死。”

2.3 濕為本氣 中土脾胃賴有濕之性，方可助于發(fā)揮其運化水谷，實現濡養(yǎng)周身的生理功能[6]。對此，劉完素據其“亢害承制”的理論思想，結合各臟五行屬性的基礎上，又提出了倡本氣之論，如《素問玄機原病式·火類》所云：“然臟腑經絡，不必本氣興衰，而能為其病，六氣互相干而病也?！眲⑼晁刂赋霰練庥谌酥K腑十分關鍵，是相關疾病產生的重要根源，所以加強或削弱之其本氣，便系作為治病的重要指導方向。故劉完素又言：“寒暑燥濕風火之六氣，應于十二經絡臟腑也，以其本化，則能補之，相反之者，則能泄之?！奔戳鶜鈱诟髋K腑之間，以之本氣為準，尤可施以補瀉之法，故土以濕為本，其氣旺可幫助脾胃生理功能的運行。

2.4 濕與脾陰 劉完素在闡釋中土本氣之濕的基礎上，進一步又探索了脾陰的認識，為此后脾陰學說的興起，開拓了發(fā)展的基礎。如《素問玄機原病式·火類》云：“今夫土本濕也，若陽實陰虛，風熱勝其水濕而成燥者，則為水濕衰也，可以退風散熱，養(yǎng)液潤燥，而救其已衰之陰濕，若反以溫補，欲令臟腑而無壅塞，不亦妄謬之甚耶?！眲⑼晁仉m未直云脾本氣之濕，便屬脾陰的范疇，但實質已將脾中“陰濕”合稱，說明了濕土成燥，就使之陰濕成衰，故需潤以救之，提示了濕性為脾陰的重要組成。然此中之理，如《黃帝內經》雖言“脾惡濕”，但亦蘊脾主濕之義，所以濕性之能，與脾臟自有陰陽的本然聯(lián)系，極大推動了脾陰理論的形成與發(fā)展。

3 濕傷脾胃在火

3.1 濕源火熱 劉完素對于人體為濕邪所傷之看法不同于一般認識，強調脾胃氣虛難制水濕之因，而系基于其火熱理論，提出了熱促濕生的觀點，即《黃帝素問宣明論方·水濕總論》所謂：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，故夏熱則萬物濕潤，秋涼則濕物燥干也。濕病本不自生，因于大熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自熱生。”劉完素認為之所以濕為火生，系根據五行相生之理，但其又借“大熱怫郁”的理論內涵[7]，進一步闡釋了水濕與火熱的關系。如《素問玄機原病式·熱類》云：“郁，怫郁也，結滯壅塞而氣不通暢。”即劉完素強調火熱為病，病機關鍵在于能夠阻礙氣機運行，同時氣之不暢，水濕則亦隨之停滯，故火熱阻于氣，水液便不得通，勢必形成水濕之盛。

3.2 火不生土 劉完素的理論著述，以之對于火熱的見地尤為突出，其中如“六氣皆從火化”“五志過極皆為熱病”等認識，皆系其理論之代表，而此中無疑又強調了無論外感內傷，人體之病皆易化生火熱。然火熱又生濕，而濕為脾之本氣，如此自然使中土本氣自甚，卻難以自制，所以火促濕生，必傷于脾胃，非火能生土之理，故對于溫補脾胃之法，劉完素多持勿宜妄用之說，如《三消論》言：“五臟六腑，四肢百骸，皆稟受于脾胃，行其津液，相與濡潤滋養(yǎng)矣。后之醫(yī)者，欲以燥熱之劑，以養(yǎng)脾胃，滋土之氣，不亦舛乎?！毕喾矗瑒⑼晁卣J為“水土合德”有之深意，其云“萬物根于地，是故水土濕寒”，故脾土本氣之濕，與腎水本氣之寒，相合系于人體，即寒濕之氣，并非一味為邪，此中亦有寒涼滋潤之用。

3.3 溫難制濕 劉完素基于火熱生濕的認識，指出溫難補土的觀點，故由此更云溫難制濕，認為溫法更適于補肝木，于中土僅為暫時一用，且總屬“治未病”之類。如《素問玄機原病式·火類》云：“當以溫脾補胃，令其土實，肝木不能克，乃治未病之法也。所謂似是而非者也?；蛟破橹兄荻敎卣?，亦誤也?！眲⑼晁卣J為溫補更宜用于脾胃病初未化熱時，以溫熱之勢，以促郁結得散，當為權宜之法，但久病化熱，則不宜用溫，又因“大熱怫郁”，反促濕生之速。在此基礎上，劉完素便明確指出：“積濕成熱，豈可以溫藥補于濕土也？溫屬春木，正以勝其濕土耳?！奔礈睾嫌诖耗局裕苎a肝之本氣，而五行克于脾胃，故溫熱之氣，能促肝木愈旺，而致侮土愈甚，乃使脾濕之勢更難治之。

3.4 合阻玄府 劉完素于濕病多強調火熱的聯(lián)系，同樣指出濕邪常伴火熱，兩者合邪又會造成玄府郁閉，從而導致諸類疾病[8]。對于玄府的認識，劉完素有深刻的見解，認為其遍于人體各部，為氣、血、津、榮、衛(wèi)升降出入的通道，所以玄府同樣存于脾胃。然火熱濕阻，皆易郁于脾胃，而礙之玄府不通，且又由于中土之位，愈加使各項生理功能的運行為病所迫。如痢疾一病，劉完素認為多與濕密切相關，只為白痢有所不同，如之又云：“濕熱甚于腸胃之內，而腸胃怫熱郁結，而又濕主乎痞，以致氣液不得宣通，因而成腸胃之燥?！奔唇忉屩园l(fā)病，系由于濕熱閉阻于腸胃之玄府，使之難以正常宣通，所行氣液不能布達宣行，乃致中土濕熱郁阻，而腸道燥結之證。

3.5 濕與寒熱 劉完素對于濕與火熱的關系，具有較為深刻的認識。然濕具有易兼他邪之性，并非只有火熱，寒濕合邪于臨床亦頗常見，且濕性黏滯，更不僅為濕熱、寒濕兩面，亦屬多見之癥。對此，劉完素的論述，則略顯不足，尚不論濕熱、寒濕錯雜，只論寒濕于《素問玄機原病式》一書中僅有4處。然劉完素之語雖少，但論其中之義亦有所示，如此四處便有兩處在云“寒濕性同”，又述“多兼化也”，即濕若無熱及不明顯，便易與寒相合。寒濕與濕熱，可雜否？劉完素于論瀉痢中，則持反對之見，如《素問玄機原病式·熱類》云：“俗言寒熱相兼，其說猶誤。豈知水火陰陽寒熱者，猶權衡也，一高則必一下，一盛則必一衰?！奔礊a痢多為濕病，但合于寒熱者，則常非此即彼。劉完素此論雖否認寒濕與濕熱可以相雜，然之僅是言寒熱聚于同一病位，若不同病位分見于寒濕、濕熱，其又未有闡釋。另則，劉完素又指出寒熱皆能阻于中土玄府，使陽氣怫郁化火，故可見寒濕于其所重之理，亦常易化為濕熱。再者，劉完素又論辛開苦降之法，亦針對于寒熱錯雜之證，旨在于復中焦升降，使氣機不滯，此雖非寒熱與濕錯雜合邪，但亦無疑具有深刻啟示。

4 治法與方藥啟示

4.1 濕潤而已 對于中土濕病的治療[9]，劉完素以守脾胃本氣為本，然此雖強調了土應濕潤，但其所論亦非一味滋潤，如之《素問玄機原病式·五運主病》篇首便述“諸濕腫滿”之理，言土中濕氣太過，則多會積蓄不散，繼而導致傳化失常，造成痞隔、中滿、積飲、霍亂等病。因此，劉完素主張以寒涼滋潤之法，保中土本氣，在一定程度上，更在于警醒當世醫(yī)者，勿要妄用溫熱，誤傷脾胃之濕性，從而有礙于脾胃功能的正常運行。然脾胃中所蘊之濕性，以何為之適度，劉完素便用自然之景為喻，言“水濕過與不及，猶地之旱澇也”之理，即旨在于“土濕潤而已”，同時亦由此說明濕于脾胃總在太過與不及之間為病。

4.2 燥瀉潤補 基于本氣的理解，劉完素調理脾胃，常以涼潤為主，如《三消論》云：“脾本濕，虛則燥?！奔粗型烈詽駳鉃楸?，故一般言脾喜燥之論，為劉完素謂之為虛，且強調不可妄用溫燥之法，以傷脾胃之本氣。然燥雖可使脾本氣虛，但亦為治療脾胃之法，故劉完素由之提出了不同的補瀉認識，即《素問玄機原病式·火類》云：“夫補瀉脾胃之本者，燥其濕則為瀉，潤其燥則為補?！笨梢?，劉完素關于脾胃與濕的關系，強調要保持潤燥相宜，中土有濕之潤，不可過偏或不及，務要以平為期，故《素問玄機原病式·火類》云：“以藥燥去其濕，是謂瀉其脾胃土之本也；或病燥熱太甚，而脾胃干涸成消渴者，土濕之氣衰也，宜以寒潤之藥，補陰泄陽，除濕潤燥，而土氣得其平，是謂補其脾土之本也?！?/p>

4.3 方藥應用 在臨床應用上，劉完素依法立之方藥，常多以寒涼滋潤為方向，如黃芩、麥門冬、知母等品，多用于調脾胃之本氣。如治療中消病[10]，劉完素認為該病總以燥熱為主，故宜瀉之心火實熱，再補腎水虛寒，兼導腸胃結熱，滋潤于中土濕性，方宜豬肚丸，以豬肚、黃連、瓜蔞、麥門冬、知母為組，瀉火養(yǎng)陰，清熱生津。又如膈消證，劉完素便創(chuàng)麥門冬飲子為用，方以麥門冬滋陰為君，輔以瓜蔞、知母、炙甘草、生地、人參、葛根益氣生津，清熱除煩，均體現了寒涼潤補以培土本氣的組方思路。另則，如劉完素所創(chuàng)名方六一散，治療夏季暑濕，便以健脾除濕為要，但方中所用滑石祛暑更能清熱，又說明了瀉土本氣亦可以寒涼的用藥特點。

然劉完素亦非無用溫燥，對于涼潤與溫燥的矛盾，其始終是以“土氣得其平”為根本，故其對之又常以相兼為法巧妙化用，即大量使用寒涼藥物的同時，亦常配伍一些如肉桂、生姜、人參、甘草等甘溫辛燥之品，以制寒涼之性過于偏頗，如此不損傷人體之陽，又不至于傷脾胃本氣之濕，可謂寒、溫、潤、燥合用之典范。如《黃帝素問宣明論方·胃疸證》所載加減茯苓湯，治療“胃疸積熱，食已輒饑，面黃瘦，胸滿脅脹，小便秘赤”，該病為“濕熱為邪，胃氣蒸沖得之”，故劉完素以人參、白術、肉桂、半夏、陳皮等溫補燥濕，又兼辛苦寒的石膏、桑白皮、澤瀉、赤芍等藥清瀉胃中積熱，進而保中土補瀉相宜[11]。

綜上所述，劉完素對于脾胃的認識頗具深意，其重中土濕潤之性，倡本氣并以之為度，即于脾胃而言，燥其濕為瀉，而潤其燥為補，注重脾胃的燥濕平衡。這些均對于從脾胃認識、治療濕邪的相關疾病具有十分重要的啟示，特別是當下許多過分強調溫脾燥濕的觀點，尤為有著警示的作用，脾胃不健雖易化濕生痰，但中土亦賴濕性，方能夠滋養(yǎng)周身，發(fā)揮后天之本的作用。因此，從脾論治濕邪，勿要操之過急矯枉過正，恐傷脾胃濕性，故劉完素雖遠為金代名醫(yī)，其深刻的理論認識，尤為今人所推崇，所指之理對于濕病治療相關理論的不斷發(fā)展，無疑具有著極為重要的指導意義。