劉智霖，史利卿，馬建嶺，王麗云，李扭扭，董尚娟，季 坤，溫紹惠

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸熱病科，北京 100078）

自2019年12月以來，以湖北省武漢市為爆發(fā)中心點(diǎn)，中國陸續(xù)出現(xiàn)由2019新型冠狀病毒感染引起的肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静。?020年2月7日國家衛(wèi)生健康委暫命名為新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）[1]，2月 11日世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為COVID-19[2]。2019新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，與2003年爆發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、2015年的中東呼吸綜合征（MERS）相比在流行病學(xué)方面有明顯區(qū)別。2002年11月SARS首次在中國廣東省爆發(fā)，全球共有SARS患者8422例，死亡916例，病死率11%[3-4]。2012年MERS首次爆發(fā)于中東地區(qū)[5]，截至2015年8月17日，據(jù)WHO報道，全球范圍內(nèi)已有MERS冠狀病毒感染的確診病例1401例，其中死亡500例，病死率高達(dá)36%[6-7]。截至2020年2月16日24時，中國新冠肺炎累計確診70 548例，疑似病例7 264例，治愈10 844例，死亡1 770例，雖然病死率較MERS、SARS低，但傳染速度快，波及范圍廣，確診及疑似病例數(shù)量較大[8]。

新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫、接觸傳播，臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主，后期可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭。目前尚無針對新型冠狀病毒的特效藥物，多以對癥支持治療為主，多項臨床試驗表明中醫(yī)藥效果顯著[9]。國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》自第三版起加入了中醫(yī)內(nèi)容，并逐漸更新。結(jié)合發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀和地理因素等，認(rèn)為其屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”“濕疫”范疇，病位主要在肺脾，病因是感受疫戾濕毒，病機(jī)特點(diǎn)突出表現(xiàn)為肺脾相關(guān)，故在此基于肺脾相關(guān)病機(jī)理論對其進(jìn)行證治探討，希望為中醫(yī)藥治療該疾病提供思路，指導(dǎo)臨床辨治。

1 新冠肺炎病名探討——疫病與濕疫

新冠肺炎具有發(fā)病快、傳播快、傳染性強(qiáng)、主癥類似的特點(diǎn)，首先屬于中醫(yī)“疫病”范疇。疫，是指具有劇烈流行性、傳染性的一類疾病，多因時行癘氣從口鼻傳入所致[10]。中醫(yī)對于疫的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸暗墼唬河嗦勎逡咧粒韵嗳疽?，無問大小，病狀相似?！边@詳盡說明了疫病的易傳染性、傳染無差別性、癥狀相似性的特點(diǎn)?！秱摗酚小皶r行之氣”致病之說[11]。明清時期是疫病學(xué)形成發(fā)展的重要時期，第1部疫病學(xué)專著《溫疫論》標(biāo)志中醫(yī)疫病學(xué)理論體系的形成。《溫疫論·自敘》中提到：“夫溫疫之為病，非風(fēng)，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感，其傳有九，此治疫緊要關(guān)節(jié)?！盵12]指出病因是感受自然界的“戾氣”，邪氣致病具有強(qiáng)烈的傳染性，傳變形式多樣（其傳有九）?！稖匾哒摗冯m以“溫疫”兩字立題，但因古時“溫”與“瘟”往往混淆，直至清代雷豐《時病論》才明確指出“溫者，溫?zé)嵋玻晃琳?，瘟疫也；其音同而其病?shí)屬不同”“溫?zé)岜舅臅r之常氣，瘟疫乃天地之厲氣”[13]，故《溫疫論》一書仍以“疫病”為主。喻昌在《尚論篇·詳論瘟疫以破大惑》中對疫病亦有詳細(xì)的論述[14]，劉奎在《松峰說疫》中詳細(xì)論述了瘟疫、寒疫、雜疫三者的病因及臨床表現(xiàn)的不同[15]。治療方面，吳又可認(rèn)為發(fā)病初起應(yīng)以“疏利氣機(jī)之品”直達(dá)膜原，使邪氣潰散外達(dá)，自創(chuàng)達(dá)原飲一方，為后世治疫所常用。《張聿青醫(yī)案》提出：“然溫?zé)釢窈畾?，皆能為疫。吳又可溫疫論主達(dá)原飲，治濕疫也?！盵16]《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞芬灿邢嚓P(guān)描述：“溫疫白苔如積粉之濃，其穢濁重也，舌本紫絳，則邪熱為濁所閉，故當(dāng)急急透解。此五疫中之濕疫，又可主以達(dá)原飲，亦須隨證加減，不可執(zhí)也?！盵17]楊栗山提出“天地疵癘旱潦之雜氣，雜氣由口鼻入三焦，怫郁內(nèi)熾”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“若用辛溫解表是為抱薪投火，輕者必重，重者必死，惟用辛涼、苦寒，如升降、雙解之劑”，并自創(chuàng)升降散[18]。但疾病的發(fā)生發(fā)展因人、因地、因時制宜，新冠肺炎有其獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合武漢地域特點(diǎn)和病性來看，考慮歸為“疫病”之“濕疫”更為妥當(dāng)，也得到目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可，劉清泉團(tuán)隊[19]和苗青團(tuán)隊[13]都認(rèn)為新冠肺炎當(dāng)屬于“濕毒疫”范疇，認(rèn)為該病由“疫”邪引起，但以“濕”邪為重要特征，范伏元等[20]認(rèn)為該病屬于“濕毒夾燥”疫毒；竇曉鑫等[21]認(rèn)為濕邪是新冠肺炎的重要致病因素。

2 新冠肺炎發(fā)病特點(diǎn)分析

2.1 地理環(huán)境因素 從宿主和傳染源角度看，武漢疫情的最初爆發(fā)點(diǎn)在華南海鮮市場，感染人群多為市場店主及運(yùn)貨人員[22]，相關(guān)研究認(rèn)為2019新型冠狀病毒自然宿主為中華菊頭蝠，在華南海鮮市場出售的目前未知的某種或多種野生動物為中間宿主，由此傳播給了人類[23]。2019新型冠狀病毒屬于疫毒之邪，飲食不潔，邪從口鼻而入，侵犯半表半里之膜原，為此次發(fā)病的主要因素。

從地理位置和氣候角度分析，武漢地處江漢平原東部，長江及其最大支流漢水橫貫市境中央，水域面積廣闊，又屬于亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候，常年雨量充沛、日照充足，具有夏季酷熱、冬季寒冷的特點(diǎn)，一般年均氣溫15．8～17．5℃。武漢地處內(nèi)陸，地形如盆地，加上城市熱島效應(yīng)和伏旱時期的副熱帶高壓影響，因此集熱容易散熱難，由此形成武漢地區(qū)以濕為主的氣候，正所謂“南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也”。2019年武漢秋冬季節(jié)伏秋連旱，12月中旬開始，又陰雨綿綿，濕氣較重，“非其時而有其氣”，寒令當(dāng)至未至，應(yīng)寒而反暖，易產(chǎn)生疫病。再結(jié)合當(dāng)?shù)厝孙嬍沉?xí)慣，以黏膩之物或肉食為主，往往礙脾助濕，機(jī)體濕氣偏盛，因此，武漢的地理環(huán)境成為此次疫情發(fā)生的重要外部因素。

2.2 五運(yùn)六氣 歲運(yùn)太過之年，發(fā)病規(guī)律是本氣之臟偏勝而病，所勝之臟受損而病。2020年為庚子年，庚年化金運(yùn)，庚為陽干，歲運(yùn)太過，故2020年從應(yīng)是燥金偏亢，即《素問·氣交變大論》所言“歲金太過，燥氣流行”[24]。歲金太過，燥氣流行，金氣偏甚則喘咳逆氣、肩背疼痛、尻陰股膝髀腨足等處皆生病痛，金勝克木而肝木受邪，則病兩脅下及少腹、目赤疼痛、目眥瘡瘍、耳無所聞等[25]。正是因為金運(yùn)太過，所以出現(xiàn)肺系疾病，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》中的相關(guān)臨床表現(xiàn)也是以干咳為主，與運(yùn)氣理論基本吻合。有關(guān)“肝木受邪”及其他病狀雖未提及，但武漢大學(xué)人民醫(yī)院于2020年1月24日發(fā)布的《高度重視非呼吸系統(tǒng)的首發(fā)癥狀——新型冠狀病毒性肺炎（2019-nCOV）患者的識別與防護(hù)》[26]中提到多例以結(jié)膜炎、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛等為首發(fā)癥狀的“不典型”病例，與“肝木受邪”病癥不謀而合，也正體現(xiàn)出該病的運(yùn)氣相關(guān)性。

2.3 口鼻為傳入途徑 新冠肺炎傳播途徑以經(jīng)呼吸道飛沫傳播、接觸傳播為主，考慮口鼻為主要傳入途徑。疫毒之氣從口鼻而入，正所謂“口鼻之氣，通乎天氣”，經(jīng)過呼吸而侵入機(jī)體，郁閉上焦，氣機(jī)壅塞，肺為華蓋，開竅于鼻，與自然界相通，肺葉嬌嫩，不耐寒熱，邪氣易侵襲，疫毒之氣入里，羈留肺系，外不得疏，內(nèi)不得泄，閉阻肺竅，故出現(xiàn)干咳，嚴(yán)重者則出現(xiàn)呼吸困難，甚則喘促、張口抬肩，根據(jù)五行相生理論，子盜母氣，疾病就更易從肺臟傳變及脾臟。

3 新冠肺炎肺脾相關(guān)病機(jī)特點(diǎn)分析

3.1 病位在肺脾兩臟 新冠肺炎病位主要在肺脾兩臟，這一點(diǎn)從疾病的傳播途徑和臨床表現(xiàn)都有體現(xiàn)?！稖匾哒摗酚性疲骸按藲庵畞頍o論，老少強(qiáng)弱，觸之者即病，邪自口鼻而入?！盵12]戾氣從口鼻而入，鼻為肺之竅，口為脾之竅，故病位多以上焦肺及中焦脾胃為主，疫戾濕毒從口鼻而入，經(jīng)過呼吸而侵入機(jī)體，郁閉上焦，氣機(jī)壅塞，子病及母，波及脾胃，也證實(shí)了這一點(diǎn)。從臨床癥狀上來看，武漢金銀潭醫(yī)院于2020年1月29日在Lancet發(fā)表的《對99例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料和流行病學(xué)史的分析報告》中顯示患者臨床表現(xiàn)為咳嗽者占82%，氣促者占31%[27]。劉清泉團(tuán)隊經(jīng)過臨床觀察也發(fā)現(xiàn)2019新型冠狀病毒感染患者初起多伴有納差、惡心、大便溏等消化道癥狀[19]，由此可知，新冠肺炎病位在肺脾。

3.2 病性以濕為主，寒熱錯雜，虛實(shí)夾雜 發(fā)熱但熱勢不高是此次新冠肺炎主要臨床表現(xiàn)，但在多例病例中，患者以非呼吸系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)，如消化系統(tǒng)癥狀：輕度納差、乏力、精神差、惡心嘔吐、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛；或者僅有輕度四肢或腰背部肌肉酸痛[26]。從患者這些臨床癥狀分析，考慮其病性“以濕為主，寒熱錯雜，虛實(shí)夾雜”。濕性重濁，《素問·生氣通天論》也說“因于濕，首如裹”，濕邪侵襲則清陽不升，營衛(wèi)不和，出現(xiàn)頭昏頭重；濕性黏滯，故癥狀多黏滯不爽，出現(xiàn)便溏，苔膩等，且病程較長纏綿難愈；濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，損傷陽氣，后期則見肺脾兩虛。濕毒致病，又常與其他邪氣合而為病，或從熱化或從寒化，常常夾寒夾熱，加之人體體質(zhì)各不相同，故往往形成寒熱錯雜，虛實(shí)夾雜之證。

3.3“肺脾相關(guān)”病機(jī)分析

3.3.1 肺脾密切相關(guān) 肺與脾兩者相互影響，生理狀態(tài)下，氣機(jī)的生成主要依賴于肺的呼吸功能和脾的運(yùn)化功能；肺宣發(fā)肅降和通調(diào)水道，有助于脾運(yùn)化水液，防止內(nèi)濕產(chǎn)生，脾的轉(zhuǎn)輸津液又是通調(diào)水道的前提。

病理狀態(tài)下，疫戾濕毒從口鼻而入，郁閉上焦，壅塞肺胸，導(dǎo)致肺失宣降，氣機(jī)痹阻，升降出入失常，子病犯母則脾氣壅實(shí)。脾為太陰濕土，性喜燥惡濕，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失司，易生濕邪。濕邪困脾，脾清陽不升，土不生金，母病及子又導(dǎo)致肺失宣降，最終肺脾同病。后期肺脾氣虛，衛(wèi)氣化源不足，而致腠理開合失司，衛(wèi)外不固，外邪更易乘虛而入；或者氣機(jī)升降失常，津液代謝失調(diào)，痰熱濕瘀等病理產(chǎn)物由此滋生，更耗傷正氣，形成虛實(shí)夾雜，導(dǎo)致病程遷延，預(yù)后不佳，正是因為如此，新冠肺炎后期往往出現(xiàn)氣短、倦怠乏力等癥狀。

3.3.2“肺脾相關(guān)”病機(jī)特點(diǎn) 新冠肺炎病機(jī)特點(diǎn)突出表現(xiàn)為肺脾相關(guān)，疫戾濕毒從口鼻而入，鼻為肺之竅，口為脾之竅，病位也以肺脾兩臟為主，由此便決定了該病的“肺脾相關(guān)”基礎(chǔ)，從臨床表現(xiàn)以肺脾兩系癥狀以及病邪口鼻而入的方面來看更是如此。

新冠肺炎病性為濕，濕性黏滯重濁，病勢纏綿難愈，濕熱之邪又上擾于肺，郁久而化熱，導(dǎo)致濕熱郁肺、肺氣郁閉；濕為陰邪，與寒相遇，更易阻遏氣機(jī)、損傷陽氣，濕日久成痰，痰濕之邪又可上貯于肺，導(dǎo)致痰濕阻肺、肺氣壅閉，故臨床上可見發(fā)熱、咳嗽、胸悶等肺系癥狀，部分患者伴有腹瀉、大便不爽、胸悶、頭暈等癥狀，舌苔也多偏于膩苔，符合中醫(yī)“濕性黏膩、重濁”的特點(diǎn)。

再有疫戾濕毒可夾寒夾熱，容易形成寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜的狀態(tài)。疫戾濕毒夾熱，則耗氣傷津，發(fā)展成肺陰虧虛，陰虛火旺之證，若熱邪煎灼津液，胃陰不足，不能上承濡潤肺臟，肺失濡潤，肺氣上逆則作咳，咳嗽遷延不愈，久病則耗氣，從而肺氣虧虛；疫戾濕毒夾寒，久則損傷陽氣，致肺陽虧虛，子盜母氣又可致脾陽虧虛、后天失養(yǎng)，水谷精微不得運(yùn)化上輸，肺失所養(yǎng)。最終導(dǎo)致肺脾虧虛，氣不化津，痰濁濕邪更易滋生，形成惡性循環(huán)。

綜上所述，新冠肺炎具有肺脾相關(guān)突出表現(xiàn)的病機(jī)特點(diǎn)，與肺脾生理上相互作用、病理上相互影響密切相關(guān)，主要病機(jī)為疫戾濕毒伏肺，氣機(jī)痹阻，肺脾氣虛，病機(jī)特點(diǎn)為肺脾相關(guān)，故在治療方面也應(yīng)注重扶正驅(qū)邪，肺脾同治。

4 新冠肺炎的臨床證治

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）》的中醫(yī)治療部分將該疾病分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期，其中臨床治療期又分為初期、中期、重癥期及恢復(fù)期[28]。此次疫情中，疫戾濕毒是主要原因，辟穢祛邪解毒也當(dāng)為第一要義，邪毒核心為“濕”，濕邪與肺脾兩臟關(guān)系最為密切，因此解毒宣肺健脾化濕當(dāng)貫穿始終，同時各個時期的治療有不同側(cè)重，初期以宣肺止咳、芳香化濕為主，中期側(cè)重宣肺平喘、通腑解毒，重癥期溫陽開閉固脫，恢復(fù)期補(bǔ)肺健脾化濕。

4.1 初期——宣肺止咳、芳香化濕為主疾病初期，多以惡寒發(fā)熱或無熱、干咳、咽干、倦怠乏力、胸悶、脘痞或嘔惡、便溏為主癥，與中醫(yī)“濕”邪致病的特點(diǎn)相吻合。此時疫戾濕毒尚以上焦肺為主，或波及中焦，故以宣肺止咳、芳香化濕為主，兼顧肺脾兩臟，方藥以達(dá)原飲加麻黃、蒼術(shù)加減。在臨床應(yīng)用中，還應(yīng)結(jié)合舌苔脈象，有的放矢側(cè)重于清熱或除濕。若患者伴有口黏、口干、口苦等口味異常，不欲飲水或頻飲不解渴、大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等癥狀[29]，當(dāng)側(cè)重清熱，方藥可選用三拗湯合三仁湯加減；若患者以惡心嘔吐、大便溏，舌苔白膩為主，則是濕邪偏重，應(yīng)該側(cè)重化濕和胃，可選藿香正氣散加減。

4.2 中期——側(cè)重宣肺平喘、通腑解毒疾病中期，以身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)為主癥。疫戾濕毒內(nèi)陷化熱，肺壅腑實(shí)，濕毒犯脾，治療應(yīng)側(cè)重宣肺平喘、通腑解毒，以麻杏石甘湯為主，加入草果、檳榔、蒼術(shù)。其中檳榔辛散濕邪、化痰破結(jié)，草果辛香化濁、辟穢止嘔，蒼術(shù)健脾燥濕，結(jié)合該病肺脾相關(guān)病機(jī)特點(diǎn)，可適當(dāng)佐以厚樸、黃芩、梔子等物，厚樸理氣祛濕，黃芩、梔子兼清肺熱，以增強(qiáng)燥濕清肺之功。又因為“肺與大腸相表里”，故應(yīng)注重“通腑下法”的運(yùn)用，結(jié)合辨證論治予以宣白承氣湯或升降散加減，正所謂“但得客氣一除，本氣自然升降”[12]，升降散之意則在于“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。

4.3 重癥期——溫陽開閉固脫重癥期往往出現(xiàn)呼吸困難、動輒氣喘，伴神昏、煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根的癥狀。此時疫戾濕毒內(nèi)陷心包化熱，內(nèi)閉外脫，熱毒或閉阻氣機(jī)、神竅，或邪勝正衰，傷及胸中陽氣，“濕勝則陽微”，治療當(dāng)以溫陽開閉固脫為主，方藥以人參、附子、山茱萸共煎并送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。其中人參歸肺脾兩經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺；附子歸脾腎兩經(jīng)，乃“回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥”；山茱萸溫補(bǔ)收斂，狀元?dú)?，補(bǔ)命門之火，三藥共用，以溫肺陽脾陽，回陽救逆。同時還應(yīng)注意邪傷肺絡(luò)、毒瘀絡(luò)損之弊，適當(dāng)佐以活血化瘀之品，如赤芍、丹參、川芎、桃仁等。

4.4 恢復(fù)期——補(bǔ)肺健脾化濕疾病進(jìn)入恢復(fù)期后，臨床表現(xiàn)氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩為主。疫戾濕毒未盡，肺脾正氣未復(fù)，治療以補(bǔ)肺健脾化濕為主，方藥可選用六君子湯合沙參麥冬湯加減?！叭酥簧恚詺庋?。氣非血不和，血非氣不運(yùn)”，故肺氣得復(fù)，氣機(jī)宣發(fā)肅降正常，氣血相和。脾復(fù)運(yùn)化，后天之本得固，氣血化生有源。這也正是肺脾相關(guān)在治則方面的體現(xiàn)。與此同時，還可加一些宣肺輕清之品，如炙款冬花、炙紫菀、連翹、淡豆豉等物，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意。

5 小結(jié)

新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”“濕疫”范疇，疫情的產(chǎn)生具有“天—地—人”多方面的影響因素，以濕為主的地理環(huán)境，“非時而至”的氣候，由此產(chǎn)生疫戾濕毒。其病位主要在肺脾，病性以濕為主，寒熱錯雜，虛實(shí)夾雜，疫戾濕毒伏肺，氣機(jī)痹阻，肺脾氣虛為主要病機(jī)，病機(jī)特點(diǎn)突出表現(xiàn)為肺脾相關(guān)。治療方面以解毒宣肺健脾化濕貫穿始終，初期以宣肺止咳、芳香化濕為主，中期側(cè)重宣肺平喘、通腑解毒，重癥期溫陽開閉固脫，恢復(fù)期補(bǔ)肺健脾化濕。筆者基于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論，結(jié)合國家最新指南，以肺脾相關(guān)角度對新冠肺炎的發(fā)病特點(diǎn)、病因、病性、病機(jī)及辨證論治進(jìn)行探討分析，以期更好地進(jìn)行臨床辨治。