孟曉鵬，陳星，楊挺，王瑞輝

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）發(fā)病迅速，傳染性強(qiáng)，主要臨床癥狀是發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸不暢和肺炎影像學(xué)特征，發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少［1］。病毒基因序列比對(duì)顯示，該病毒與2003年SARS冠狀病毒同源性極其相似，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布將該病毒所致疾病稱(chēng)為COVID-19（Coronavirus Disease 2019），國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將該病毒所致肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（英文名統(tǒng)一為COVID-19），簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎［2］。

三因制宜思想是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要治療原則，它強(qiáng)調(diào)的“因人、因時(shí)、因地制宜”認(rèn)為人體可以因體質(zhì)、時(shí)令、地域的變化和不同會(huì)產(chǎn)生不同的生理病理變化，這也正是中醫(yī)個(gè)體化治療方案的精髓。它以“天人合一”思想為基礎(chǔ)，認(rèn)為人是自然界的產(chǎn)物之一，闡述人隨自然的同步變化。而新冠肺炎自發(fā)生以來(lái)，雖說(shuō)其主要臨床癥狀相似，但因人們體質(zhì)、發(fā)病時(shí)間以及地域的不同，發(fā)病機(jī)制各有不同。故筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，淺述三因制宜思想指導(dǎo)針?biāo)幗Y(jié)合治療新冠肺炎，為臨床治療新冠肺炎及后期防治工作提供精準(zhǔn)治療思路。

1 三因制宜思想的內(nèi)容

1.1 因人制宜“因人制宜”治療思想是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)學(xué)說(shuō)而形成的，是中醫(yī)辨證論治和整體觀念的核心［3-4］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為體質(zhì)是人體的一種生理、心理特性，其形成與臟腑、經(jīng)絡(luò)、精氣神的功能有關(guān)。由于年齡、性別、社會(huì)因素、精神狀態(tài)等的差異性，導(dǎo)致了個(gè)體體質(zhì)的不同［5］，如《素問(wèn)·示從容論篇》曰：“年長(zhǎng)則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年化則求之于臟”［6］?！端貑?wèn)·疏五過(guò)論篇》認(rèn)為經(jīng)歷過(guò)貧賤、苦樂(lè)等急劇變化者，“身體日減，氣虛無(wú)精”，“精氣竭絕，形體毀沮”，認(rèn)為體質(zhì)不同是“同時(shí)得病，其病各異”的根本原因，這些都是因人制宜在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的具體體現(xiàn)，由辨體質(zhì)引申出辨證的概念，從而形成了中醫(yī)學(xué)個(gè)體化的診療思路和方法。

1.2 因時(shí)制宜《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人生活在自然界之中，自然界陰陽(yáng)二氣的消長(zhǎng)也就決定了春、夏、秋、冬四時(shí)的變化，根據(jù)同氣相求的思想，不同季節(jié)的氣候變化往往會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的內(nèi)臟發(fā)病，脈象也就隨之而變化，如《素問(wèn)·脈要精微論篇》中表述“春日浮”“夏日在膚”“秋日下膚”“冬日在骨”，有助于診斷疾病與分析病機(jī)，進(jìn)而指導(dǎo)處方用藥［7］，并提出“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”之說(shuō)［8］，在這種四時(shí)陰陽(yáng)變化的指導(dǎo)下，疾病在春夏季節(jié)因陽(yáng)長(zhǎng)而易于熱化，于秋冬因陰長(zhǎng)而易于寒化。不僅如此，人體與晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化也有關(guān)，在《靈樞·順氣一日分四時(shí)》篇中提出“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的變化來(lái)表明人體隨一天時(shí)間變化而不同［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為四時(shí)的陰陽(yáng)變化也會(huì)不同程度影響人體生理功能的調(diào)節(jié)［10］。由于四時(shí)陰陽(yáng)變化是萬(wàn)物生長(zhǎng)收藏之本，人體生命活動(dòng)的時(shí)間節(jié)律必順應(yīng)自然界這個(gè)規(guī)律，因此人體臟腑經(jīng)脈、氣血盛衰、陰陽(yáng)消長(zhǎng)等亦有節(jié)律可循。

1.3 因地制宜中醫(yī)學(xué)很早就已認(rèn)識(shí)到地理環(huán)境可以影響人體，古人認(rèn)為地理不同，發(fā)病病邪特性有別，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“東方生風(fēng)”“南方生熱”“西方生燥”“北方生寒”“中央生濕”等［9］，這表明不同的地域，地勢(shì)有高下，氣候有寒熱濕燥，水土性質(zhì)各異，人們的生理活動(dòng)和病變特點(diǎn)也不盡相同。不僅如此，古人進(jìn)一步提出了地理不同，居民體質(zhì)特點(diǎn)有異，會(huì)直接影響人的壽命，正如《素問(wèn)·五常政大論篇》所說(shuō)：“陰精所奉其人壽，陽(yáng)精所降其人夭”，“高者其氣壽，下者其氣夭”［9］，因而，在不同地域生活的人就具有不同的體質(zhì)差異。一些地方病如大骨節(jié)病、地方性甲狀腺炎的報(bào)道也證實(shí)了地域?qū)θ梭w生理病理的影響［11-12］。

2 針?biāo)幗Y(jié)合在新冠肺炎中的應(yīng)用

2.1 因人制宜與新冠肺炎體質(zhì)是人體在人群生理共性基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出的特殊性，這種特殊性影響著個(gè)體對(duì)藥物以及針刺的耐受性［13］，因此必須根據(jù)人體體質(zhì)的不同在臨床上辨證用藥?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》認(rèn)為：“邪之所湊，其氣必虛”，表明正氣在疾病變化過(guò)程中的重要性，體質(zhì)虛弱、正氣不足是內(nèi)在因素，是發(fā)病的根本；而邪氣入侵是外部因素，是發(fā)病的條件［14］。此次新冠肺炎以年老體弱、正氣虛弱的人發(fā)病率較高［15］，因此需增加人體正氣，提高免疫機(jī)能來(lái)抵御病邪。

在治療時(shí)應(yīng)依據(jù)患者的體質(zhì)特點(diǎn)辨證用藥，辨證針灸，如在臨床中發(fā)現(xiàn)新冠肺炎兒童雖與成人有相似之處，但也表現(xiàn)出一定的差異性［16］，《靈樞·逆順?lè)适荨菲小皨雰赫?，其肉脆、血少、氣弱”之說(shuō)［9］，嬰兒時(shí)期，臟腑嬌嫩，形氣未充，故容易發(fā)病。小兒體屬純陽(yáng)，感邪后易從熱化，所以臨床熱證多，寒證少；但由于小兒“稚陰未長(zhǎng)，稚陽(yáng)未充”故熱證又易寒化，表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜［17］。在全國(guó)治療方案中只有北京和四川制定了兒童治療方案［18-19］。對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，其生活方式多種多樣，受環(huán)境影響居多，故臨床根據(jù)已發(fā)布的新冠肺炎治療方案中對(duì)成人最多［20］?！鹅`樞·逆順?lè)适荨菲?］談到，對(duì)于各種體質(zhì)的人用不同的針灸治療方法，如老年人因其氣血不足，體質(zhì)虛弱，在治療時(shí)當(dāng)慎用瀉法，避免攻邪而傷正；嬰兒形質(zhì)脆弱，“血少氣弱”，應(yīng)“淺刺而疾發(fā)針”；壯年氣血滯澀的，要“深而留之，多益其數(shù)”，氣血滑利的則要“淺而疾之”；瘦人易脫氣損血，則當(dāng)“淺而疾之”，肥人氣血充盛，要“深而留之”。對(duì)此，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)制定了關(guān)于新冠肺炎的針灸指導(dǎo)意見(jiàn)，以提高機(jī)體免疫從而達(dá)到抗御病邪的目的［21］。

2.2 因時(shí)制宜與新冠肺炎人與自然息息相關(guān)，自然界四時(shí)寒暑變遷，人體五臟陰陽(yáng)也必然會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化［22］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》［9］根據(jù)五行學(xué)說(shuō)推導(dǎo)出“心病死于冬”“脾病死于春”“肝病死于秋”“肺病死于夏”“腎病死于季夏”說(shuō)明病情變化或死亡與自然季節(jié)氣候變化密切相關(guān)；根據(jù)四時(shí)五臟陰陽(yáng)的變化，分析谷食精氣的生成輸布和津液的代謝，提出“臟氣法時(shí)”的觀點(diǎn)，將疾病治療與時(shí)間密切聯(lián)系為一體。

此次新冠肺炎主要臨床表現(xiàn)之一是咳嗽。通常情況下咳嗽是邪襲肺臟所致，而《素問(wèn)·咳論篇》中曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，并從人與天地相參的觀點(diǎn)出發(fā)提出五臟在其相應(yīng)的季節(jié)感邪發(fā)病從而出現(xiàn)“五臟咳”的發(fā)病觀。這也說(shuō)明了雖然外邪襲肺致咳具有普遍性，但咳嗽與季節(jié)變化關(guān)系密切?！端貑?wèn)·寶命全形論篇》載：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！薄鹅`樞·終始》篇載：“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨。刺此病者，各以其時(shí)為齊。故刺肥人者，以秋冬之齊；刺瘦人者，以春夏之齊”，表明針刺也應(yīng)順應(yīng)四時(shí)變化進(jìn)行治療［23］。全國(guó)各地治療方案大多根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，進(jìn)行分期治療，這也正是因時(shí)制宜在治療疾病中的具體體現(xiàn)，如河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、寧夏、陜西、甘肅、江西、云南、廣西、海南分為醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期；上海、四川、黑龍江、江蘇分為醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期、恢復(fù)期；安徽分為感染期、恢復(fù)期；北京、貴州、海南、湖南分為普通型、重型、危重型、恢復(fù)期［20］。

2.3 因地制宜與新冠肺炎《素問(wèn)·異法方宜論篇》［9］中較為系統(tǒng)的闡述了東、西、南、北、中五個(gè)方位因地理氣候等自然條件的不同而采用不同的治療方法，以期達(dá)到良好的療效，強(qiáng)調(diào)了自然地理環(huán)境與疾病診治的關(guān)系，突出中醫(yī)學(xué)因地制宜的治療思想。

武漢地區(qū)屬于濕熱地帶，加之冬季應(yīng)寒反暖，氣候反常，所以多認(rèn)為此傳染病往往是濕熱或者寒濕夾雜濁毒或穢氣所致［21-25］。在國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布關(guān)于新冠肺炎試行第六版的診療方案中，以濕熱疫毒和寒濕疫毒為主要病因，臨床治療期根據(jù)臨床癥狀、病因病機(jī)的不同推薦辨證用藥，如在輕型寒濕郁肺證中推薦處方：生麻黃6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶藶子15 g，貫眾9 g，地龍15 g，徐長(zhǎng)卿15 g，藿香15 g，佩蘭9 g，蒼術(shù)15 g，云苓45 g，生白術(shù)30 g，焦三仙各9 g，厚樸15 g，焦檳榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g；在濕熱蘊(yùn)肺證中推薦處方檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，知母10 g，黃苓10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，連翹15 g，青蒿10 g（后下），蒼術(shù)10 g，大青葉10 g，生甘草5 g。但我國(guó)疆域遼闊，地形復(fù)雜，地勢(shì)高低懸殊，因此氣候復(fù)雜多樣。東南地區(qū)氣候炎熱，靠近海域，故病邪一般以“濕邪”居多；西北地區(qū)氣候寒冷，遠(yuǎn)離海域，病邪一般以“寒邪”居多，正如《素問(wèn)·五常政大論》［9］中指出“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之。”因此在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)各地的不同氣候辨證施治。

3 三因制宜在新冠肺炎防治中的應(yīng)用

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想，并且指出人們應(yīng)該順應(yīng)四時(shí)變化而起居有常，即“春三月，夜臥早起”，“夏三月，夜臥早起”，“秋三月，早臥早起”，“冬三月，早臥晚起”，若違背四時(shí)養(yǎng)生就會(huì)傷害相應(yīng)之臟而發(fā)生病變。對(duì)待新冠肺炎，我們不僅要治療現(xiàn)有確診的患者，對(duì)預(yù)后患者及未病之人也要進(jìn)行預(yù)防，以防疾病再次出現(xiàn)反彈。

4 小結(jié)

綜上所述，三因制宜治療思想就是在采取治療措施的時(shí)候，考慮人體、時(shí)間、地域的差異。即使是相同的疾病，不同的人、不同的時(shí)間、不同的地域，治療時(shí)仍會(huì)有差異?？偠灾嗅t(yī)的診療原則不是一成不變的，而是隨著時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象的改變而做出相應(yīng)的變化。張仲景在《傷寒論》中提出的“六經(jīng)辨證”，正是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》這種變動(dòng)不息的觀點(diǎn)來(lái)研究疾病的。三因制宜思想正是告訴我們?cè)谥委熂膊r(shí)一定要善于辨證，這樣才能取得較好的治療效果。但需要說(shuō)明的是因時(shí)、因地、因人三者相互關(guān)聯(lián)、密不可分，不同地理環(huán)境、氣候?qū)θ说捏w質(zhì)、生活習(xí)慣、抗病能力造成潛移默化的影響，這也是中醫(yī)“天人相應(yīng)”整體觀念的內(nèi)容。

目前，我國(guó)新冠肺炎因傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的介入和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，不僅挽救患者生命，降低了病死率，而且在預(yù)后康復(fù)工作中也發(fā)揮了不可磨滅的作用。我們應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，靈活運(yùn)用三因制宜原則，不斷完善新冠肺炎診療方案，為保衛(wèi)人民衛(wèi)生健康作出貢獻(xiàn)。