鄧予新，孫鼎，顧軍花，陳湘君

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

干燥綜合征又名斯耶格倫綜合征，是一種由自身免疫介導(dǎo)的慢性炎性疾病，以淚腺及唾液腺淋巴細(xì)胞浸潤為特點，臨床表現(xiàn)多為口干、眼干、猖獗性齲齒、腮腺腫大、鼻腔干燥、皮膚干燥、陰道干澀、關(guān)節(jié)腫痛、大便秘結(jié)等。隨著病情發(fā)展可伴發(fā)其他臟器損害，如間質(zhì)性肺炎、腎小管酸中毒、萎縮性胃炎、免疫性肝炎等。當(dāng)其單獨存在時稱原發(fā)性干燥綜合征，與另一種彌散性結(jié)締組織病合并存在時稱為繼發(fā)性干燥綜合征。

干燥綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”“內(nèi)燥”“干燥病”“燥證”“消渴”“陰虛血虧”“虛勞”等病范疇，中醫(yī)辨證多屬陰虛內(nèi)燥，常以滋陰生津潤燥為治療原則。數(shù)字化舌象特征采集分析系統(tǒng)是近年來利用計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代手段，對中醫(yī)舌象數(shù)據(jù)進行客觀化、定量化分析的一種先進手段。應(yīng)用數(shù)字化舌象特征觀察比較治療前后的舌象變化對于臨床應(yīng)用價值較高，是臨床研究的新方向。本研究主要探討?zhàn)B陰清熱活血法治療陰虛內(nèi)熱血瘀型原發(fā)性干燥綜合征的臨床療效，以期從數(shù)字化舌象特征等方面客觀評價該療法的治療效果，為提高中醫(yī)藥治療干燥綜合征的臨床療效提供有效依據(jù)，并為中醫(yī)藥防治本病提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采用非盲法隨機對照研究，將2018年1月至2021年2月在龍華醫(yī)院風(fēng)濕科就診的91例原發(fā)性干燥綜合征陰虛血瘀內(nèi)熱證患者利用Excel隨機分組法［1-2］分為兩組。對照組45例，年齡20～75歲，平均（49.13±12.38）歲；病程3～48個月，平均（18.13±10.37）個月。觀察組46例，年齡18～74歲，平均（50.20±12.25）歲，病程3～46個月，平均（18.43±10.25）個月。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合原發(fā)性干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且屬陰虛血瘀內(nèi)熱證者；2）年齡18～75歲者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）妊娠或哺乳期婦女；2）過敏體質(zhì)及對本藥過敏者；3）合并心血管、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；4）精神病患者；5）晚期淋巴組織增生頜淋巴瘤患者；6）合并其他風(fēng)濕免疫性疾病者。

1.4 治療方法兩組患者入組后均給予健康宣教及一般治療方法，包括忌煙酒，停止使用其他治療手段，避免服用抗膽堿能藥物，勤漱口，保持口腔清潔，減少齲齒及口腔繼發(fā)感染的可能。若出現(xiàn)不良反應(yīng)需要治療時，予以對癥處理。觀察組同時服用養(yǎng)陰清熱活血法基本方，藥物組成：北沙參30 g，川石斛30 g，白芍15 g，烏梅6 g，雞血藤30 g，白花蛇舌草30 g，丹參30 g，生甘草9 g。加減：陰津虧甚者加麥冬15 g、生地黃15 g；內(nèi)熱甚者加蒲公英30 g、知母12 g；血瘀甚者加赤芍30 g。對照組口服硫酸羥氯喹片（上海中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990263，規(guī)格：0.1 g/片），每次0.1 g，每日2次，白芍總苷膠囊（寧波立華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20055058，規(guī)格：0.3 g/粒），每次0.6 g，每日2次。

1.5 觀察指標(biāo)觀察治療前后（0、24周）舌色和苔色R（紅色）值、G（綠色）值、B（藍）值、H（色相）值、S（飽和度）值、V（明度）值的變化情況，以及治療0、12、24周時舌象胖瘦特征值、厚薄特征值及裂紋的變化情況。舌形（胖瘦）、苔質(zhì)（厚?。﹨?shù)范圍是0～5之間，數(shù)值越大表示該特征越明顯。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，兩組各時間點的比較使用t檢驗，各組不同時間點的比較使用ANOVA方法的LSD檢驗；計數(shù)資料使用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舌色、苔色特征治療前，兩組舌色及苔色的R、G、B、H、S、V值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組舌色R、V水平較對照組有明顯降低（P＜0.05），且觀察組舌色及苔色R、G、B、V特征值均較治療前有明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者舌色特征值、苔色特征值比較（±s）

表1 兩組患者舌色特征值、苔色特征值比較（±s）

注：a表示與對照組治療后比較，P＜0.05；b表示與同組治療前比較，P＜0.05

組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組例數(shù)45 46 45 46 45 46 45 46 45 46 45 46舌色/苔色值R G B H S V舌色特征值治療前157.717±8.484 155.127±6.899 108.923±10.042 105.955±9.156 97.506±8.944 96.876±8.235 9.868±3.307 9.887±4.061 0.395±0.041 0.379±0.038 157.717±8.484 155.127±6.899治療后153.667±9.450 149.845±8.073ab 102.656±11.234 100.274±7.549b 93.826±10.573 91.621±6.179b 8.854±2.906 8.882±2.901 0.390±0.052 0.388±0.031 153.667±9.450 149.845±8.073ab苔色特征值治療前141.935±16.437 139.612±11.803 111.546±14.214 106.195±10.171 94.873±13.463 91.237±10.477 18.952±5.061 17.733±4.904 0.361±0.052 0.366±0.062 141.935±16.437 139.612±11.803治療后139.627±13.927 129.862±17.353ab 102.503±13.008 97.185±14.487b 88.343±12.316 83.756±13.349b 16.804±4.406 17.734±5.215 0.367±0.063 0.356±0.050 139.627±13.927 129.862±17.353ab

2.2 舌形胖瘦特征治療前，兩組舌形胖瘦特征值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12、24周時，兩組舌體胖瘦特征值均較治療前有改善，其中觀察組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療24周時，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 舌苔厚薄特征治療前，兩組舌苔厚薄特征值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療24周時舌苔厚薄特征值均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療24周時較治療12周有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組舌形胖瘦特征值、苔形薄厚特征值的比較（±s）

表2 兩組舌形胖瘦特征值、苔形薄厚特征值的比較（±s）

注：a表示與對照組同期比較，P＜0.05；b表示與同組治療前比較，P＜0.05；c表示與同組治療12周時比較

組別觀察組對照組例數(shù)46 45舌形胖瘦特征值治療前0.873±0.111 0.886±0.119治療12周0.914±0.112b 0.884±0.134治療24周1.002±0.136ab 0.925±0.122苔形薄厚特征值治療0周0.180±0.058 0.175±0.081治療12周0.212±0.060b 0.190±0.072治療24周0.258±0.070bc 0.248±0.081b

2.4 舌裂紋的變化觀察組治療前、治療12周時、治療24周時有裂紋舌23例、29例、15例。觀察組治療前、治療12周時、治療24周時分別有裂紋舌28例、22例、19例。治療前，兩組裂紋舌的發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周時，觀察組裂紋舌發(fā)生例數(shù)較治療前無明顯減少（P＞0.05）；治療24周時，觀察組裂紋舌發(fā)生例數(shù)較治療前明顯減少（P＜0.05）；治療12、24周時，對照組裂紋舌發(fā)生例數(shù)有所減少，但與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12、24周時，兩組比較，裂紋舌發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

干燥綜合征是一種由自身免疫介導(dǎo)的全身性慢性疾病，以唾液腺及淚腺淋巴細(xì)胞浸潤為特點。原發(fā)性干燥綜合征發(fā)病機制復(fù)雜，在我國發(fā)病率約為0.77%，女性居多［5］。目前尚無根治方法，西醫(yī)往往采用對癥治療，對病情嚴(yán)重者使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，停藥后易復(fù)發(fā)，且長期服藥副作用明顯［6］。臨床研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征患者的舌象表現(xiàn)具有更大的特殊性，大部分患者舌質(zhì)絳紅、干枯，少津或無津，舌苔花剝或無苔等［7-9］。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為干燥綜合征以“陰虛燥熱”為主要病機［10-15］，雖有醫(yī)家重視氣虛，采用益氣生津法治療氣陰兩虛證干燥綜合征［16］，也有學(xué)者在治療干燥綜合征高熱、關(guān)節(jié)腫痛者時，運用涼血解毒之品［17］，但詳細(xì)論述血瘀并將其定為治療方法者甚少［18］。干燥綜合征疾病初期，陰虛津虧輕微，病在中上焦，多見肺胃陰虛之候。若燥毒不解、陰津未充，則傷及肝腎，肝陰虧虛可見雙目澀痛加重；腎陰虛衰可見咽燥腰酸乏力迭現(xiàn)。燥熱熾盛，傷津耗液，脈道中津液不足，血行澀滯，“血猶舟也，津液者水也”，津液充沛、脈道通利則血行通暢，津液虧虛則血行不暢而成瘀。燥熱熾盛，熬煎血液，“血受燒煉，其血必凝”，血瘀自成。燥熱傷陰，脈絡(luò)失養(yǎng)，久之受損，血溢于外，離經(jīng)之血為瘀血，瘀血不去新血不生，瘀血內(nèi)阻加重脈道不暢，血行不循常道，故瘀血之癥愈重。燥熱傷陰，五臟六腑陰液更加虧損，臟腑功能失調(diào)，終成熱瘀之證候。津血同源，燥必入血，津液不足，不榮則痛，瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故見關(guān)節(jié)疼痛甚則腫脹。患者肺衛(wèi)不固故外邪易侵，脾胃氣虛，脾失健運，痰濕內(nèi)生，外濕困脾，陰虛內(nèi)燥而化熱稱毒，燥熱瘀血痰濕交雜，可見耳前頜下腫脹、咽喉腫痛，只是瘀血常見，而痰濕不常見也。故陰虛為本，燥熱為標(biāo)，瘀血為其病理產(chǎn)物，不可忽視。病在中下焦，以肝腎陰枯為主。治療時少佐活血化瘀之品，可使陰液充足，經(jīng)脈暢通，氣血津液流暢而易化燥毒。近些年，有學(xué)者認(rèn)為，瘀血所致之“微型癥瘕”作為一種重要的致病因素和病理產(chǎn)物，貫穿干燥綜合征發(fā)病始終［19］。

舌作為人體的一個肌性器官，表面覆蓋著黏膜，是整個人體的縮影，貯存反饋著整個機體的全息信息［20-21］。當(dāng)大量的炎性細(xì)胞浸潤，涎腺的腺體結(jié)構(gòu)遭到破壞的時候，唾液的分泌量大大減少，口腔（舌體、牙齒）失去唾液的濡潤，舌乳頭漸漸萎縮至光滑一片，平如鏡面，光紅無津；又舌面的黏膜萎縮，舌乳頭間產(chǎn)生裂紋而形成裂紋舌。舌診是中醫(yī)四診的重要內(nèi)容。中醫(yī)理論認(rèn)為：“有諸內(nèi)必形諸外，舌為脾胃之外候，苔乃胃氣之所蒸熏”，具有很高的臨床價值［8］?；诖耍嘣\的精準(zhǔn)性至關(guān)重要。但是由于受主客觀諸多因素的影響，很難做到準(zhǔn)確的量化描述，極大地影響了舌診的繼承和發(fā)揚［9］。傳統(tǒng)中醫(yī)舌診是通過醫(yī)生觀察獲取舌象信息，更多通過主觀經(jīng)驗判斷信息結(jié)果，缺乏精準(zhǔn)客觀的診斷量值。不同的光照環(huán)境、不同的觀察角度、不同經(jīng)驗的醫(yī)生，都可能導(dǎo)致診斷結(jié)果的差異［10-12］。故應(yīng)建立具有中醫(yī)特色的智能化診斷決策支持系統(tǒng)，為疾病的診斷、治療和預(yù)后提供有力的客觀依據(jù)［12-14］。應(yīng)用數(shù)字化舌象特征觀察比較治療前后的舌象變化對于臨床應(yīng)用更有價值，是臨床研究的新方向［15-19］。

本研究采用舌象采集系統(tǒng)采集患者舌的圖像信息，運用國際照明委員會制定的色差公式、支持向量機及動態(tài)形狀模型等多項先進技術(shù)，對舌體圖像的輪廓、紋理、顏色進行特征提取，將這些特征值與特征數(shù)據(jù)庫里的閾值進行比對，給出舌象的分析結(jié)果。利用新型計算機技術(shù)、衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對中醫(yī)舌象數(shù)據(jù)進行記錄、保存、查閱、對比、導(dǎo)出及備份，生成客觀化、定量化信息。數(shù)字化舌象特征是一種客觀準(zhǔn)確的數(shù)字表達，非捆綁式的定義說明，其特征值的改善情況可以從宏觀的統(tǒng)計學(xué)角度表現(xiàn)出舌象的細(xì)微變化是否具有臨床意義［22-23］。

養(yǎng)陰清熱活血法中，重用生白芍藥養(yǎng)陰柔肝，滋潤肝脾，為君藥。臣以生地黃、麥冬，增液行舟，養(yǎng)陰生津，而無滋膩之虞；北沙參、川石斛清熱養(yǎng)陰、益氣生津，共制陽光而無礙膩留濕之虞；丹參、雞血藤養(yǎng)血活血，使陰血得滋，暢行全身；白花蛇舌草清熱解毒之力峻，并能活血消癰，為清熱之要藥；烏梅生津止渴，加強君藥養(yǎng)陰生津之效。佐以蒲公英清熱解毒，加強清熱之功效；知母清熱瀉火、滋陰潤燥，既能清心肝之火，又能養(yǎng)陰生津潤燥，赤芍清熱涼血消瘀，既能清肝瀉火，又能活血化瘀止痛，皆是一藥兩用，恰合本病。使以生甘草，既可調(diào)和諸藥，又可清熱解毒，并與生白芍藥配伍，有芍藥甘草湯酸甘化陰之意。諸藥共奏養(yǎng)陰生津、清熱活血之功效，扶正不留邪，祛邪不傷正，酸甘生津，相得益彰。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組舌色和苔色的R、V特征值水平均較對照組有顯著改善，且舌色和苔色的R、G、B、V特征值均較治療前有顯著改善，而對照組較治療前的改善程度有限。說明觀察組能有效降低原發(fā)性干燥綜合征患者舌色和苔色中的紅色特征值、明度特征值，且療效優(yōu)于對照組。同時，觀察組還能有效降低原發(fā)性干燥綜合征患者舌色和苔色中的藍色特征值、綠色特征值，若延長治療時間，該改善可能與對照組形成顯著性差異。治療12、24周時，兩組比較，舌苔的厚薄特征值和裂紋變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但觀察組治療后的改善程度均優(yōu)于治療前。說明觀察組能有效改善舌苔的厚薄與裂紋特征值，若延長治療時間，該改善可能與對照組形成顯著性差異。治療12周時，兩組比較，舌體胖瘦特征值變化無明顯改善；治療24周時，觀察組舌體胖瘦特征值的改善顯著優(yōu)于對照組，且與治療前比較差異明顯。

從我們的臨床觀察中可以看出，養(yǎng)陰清熱活血法能有效改善SS患者的舌色和苔色，降低它們的紅色特征值和明度特征值，并能增加舌苔的厚度、舌體的胖度以及減少裂紋，這些都提示養(yǎng)陰清熱活血法能促進SS患者自身免疫功能的改善和腺體功能的恢復(fù)。陰虛火旺，灼傷津液而化燥；燥盛不已，煎灼津液更傷陰。陰津虧虛和燥毒亢盛互為因果，相互為患。故養(yǎng)陰生津、清熱解毒是治療干燥綜合征的基本治則。干燥綜合征采用養(yǎng)陰清熱活血療法，切合病機，于臨床中取得良好療效。